肝硬化营养支持病例

1、病案分析 郑州大学第二附属医院 张倩 病例 患者姜*，女，62岁，以“发现丙肝标记物阳性16年，间 断性便血2月余”为主诉入院。 现病史：16年前在北京302医院确诊为“慢性病毒性肝 炎”，住院治疗后好转出院，8年前在郑大一附院诊断为 “肝硬化脾功能亢进”，行脾脏切除术，术后对症治疗， 好转出院，后多次出现自发性腹膜炎，到多家医院就诊， 治疗好转后出院。2月前无明显诱因出现便血，到河南省 中医药研究院附属医院住院治疗后，仍间断出现便血。入 我院消化科继续治疗。 入院诊断：1.慢性丙肝肝硬化肝功能失代偿期并上消化道 出血；2.脾脏切除术后 病例 治疗经过： 入院后给予抑酸、保肝、退黄、降氨、抗感

2、染等 对症治疗。 目前诊断： 1.慢性丙肝肝硬化肝功能失代偿期并上消化道 出血肝性脑病 2.脾脏切除术后 营养科会诊情况营养科会诊情况： 患者精神差，面色晦暗，皮肤弹性、毛发正常，腹软，肠鸣音正常， 左下腹轻度压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。身高167cm，体重 50kg，2个月来体重下降约15kg。 BMI=17.9kg/,上臂围20cm,三头肌皮褶厚度6mm。 检验结果示：HGB 92g/L，NEU#1.14*109/L，AMON 116umol/L，AST 48U/L，ALP179U/L，ALB 33.2g/L，PA 45mg/L，BUN 2.88mmol/L， Cre 36umol/L

3、，T-BIL 32.6 umol/L，D-BIL 20.7umol/L， CHO3.02mmol/L，TG0.41mmol/L，LDL-C1.55mmol/L,大便隐血阴性。 饮食史：半流质饮食，总热量800kal。 指标 A级 B级 C级 1.近期（2周）体重改变 无/升高 减少5% 减少 5% 2.饮食改变 无 减少 不进食/低能量流质 3.胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心呕吐 严重恶心呕吐 (持续2周 ） 4.活动能力改变 无/减退 能下床活动 卧床 5.应激反应 无/低度 中度 高度 6.肌肉消耗 无 轻度 重度 7.三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少 8.踝部水肿 无 轻度

4、重度 上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别定为重度或中度营养不良 SGA的主要内容及评价标准 SGA 评分等级：中度营养不良 营养诊断 1、中度营养不良 2、贫血 3、低蛋白血症 会诊意见 1.给予肠内营养液口服作为补充，目标热量1750kcal 2.依病情调整热氮比 3.定期监测电解质，血糖，肝肾功能，血脂及临床症状体 征改变 营养支持方案 检验结果 肝硬化代谢特点 1、肝硬化患者通常处于高代谢状态，易出现体重下降， 摄入减少和能量消耗增加进而导致能量负平衡； 2、糖代谢：碳水化合物氧化降低，肝脏存储糖元能力 下降进而导致血糖升高； 3、脂代谢：脂肪氧化增加； 4、蛋白质代谢：由于肝功

5、能受损，白蛋白合成下降。 摄入减少和消耗增加进而导致能量负氮平衡。有实验 研究支链氨基酸有利于促进肝硬化患者蛋白合成。 肝硬化患者营养不良发生率 肝硬化是一类慢性、进展性疾病,肝脏是机体糖类、脂肪、 蛋白质三大能量物质代谢的中心器官，肝硬化患者几乎都 存在不同程度的营养和代谢障碍，而营养不良的严重程度 与肝病患者的预后关系密切。蛋白质-能量营养不良经常 伴有维生素、矿物质缺乏，是肝硬化病人常见的并发症。 蛋白质-能量营养不良与病死率增加有关系1,2,3。营养不 良的病人有更高的风险发生重症并发症如腹水、肝性脑病, 消化道出血,肝肾综合征；一些研究还发现营养不良增加 了手术风险(更多的术后并发症

6、、更长的住院时间,更高的 死亡率),尤其是在肝移植以后的患者4。但是在临床实践 中营养不良依然诊断不足、并且缺乏治疗。 目前有研究发现80的肝硬化病人普遍存在营养不良5， 但惊人的是，在一些临床试验中发现，即使Child-Pugh分 级为A级的患者，营养不良发病率高达256。 肝硬化患者营养不良的原因 1、营养摄入减少 2、营养物质吸收障碍 3、高代谢状态 4、宏观和微观营养元素合成或吸收不足 肝硬化营养治疗的意义 研究认为，相对于仅仅给予补液和电解质，给予内脏 手术后的肝硬化患者以肠外营养有助于减少并发症7-8。 肠内营养可以改善患者肝功能9,10、营养状况11和延长生 存时间9。营养不良必

7、然导致病人不良的预后效果，营养 治疗的好处从短期来看，它提高氮平衡，减少住院天数， 改善肝功能；从长远来看，腹水，胃肠道出血、肝性脑病、 感染等并发症的发生率明显下降，提高生命质量，延长生 存时间。 参考文献 1Caregaro L, Alberino F, Amodio P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosisJ. Am J Clin Nutr.1996;63:602-609. 2Alberino F, Gatta A, Amodio P, et al. Nutrition and survival in

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