围手术期液体治疗

1、围手术期容量治疗围手术期容量治疗 概述概述 液体治疗是麻醉手术期液体治疗是麻醉手术期 间维持手术患者生命体间维持手术患者生命体 征稳定的重要措施。手征稳定的重要措施。手 术中患者需要补充正常术中患者需要补充正常 的生理需要量以及麻醉的生理需要量以及麻醉 和手术所导致的循环血和手术所导致的循环血 容量改变和液体缺失，容量改变和液体缺失， 维持良好的组织灌注和维持良好的组织灌注和 内环境稳定，避免细胞内环境稳定，避免细胞 代谢紊乱和器官功能损代谢紊乱和器官功能损 伤。伤。 体液的功能体液的功能 1）细胞内液为细胞器提供生存环境）细胞内液为细胞器提供生存环境 2）细胞外液在体内不断地流动：组织液通）

2、细胞外液在体内不断地流动：组织液通 过毛细血管壁，以扩散的方式与血浆进行过毛细血管壁，以扩散的方式与血浆进行 物质交换；血浆与血细胞一起构成血液，物质交换；血浆与血细胞一起构成血液， 在心血管内较快地循环在心血管内较快地循环 3）细胞外液的各项理化因素保持相对稳定，）细胞外液的各项理化因素保持相对稳定， 是细胞、器官维持正常生存和活动的必要是细胞、器官维持正常生存和活动的必要 条件；反之，各种细胞器官的活动又能维条件；反之，各种细胞器官的活动又能维 持内环境的稳态。持内环境的稳态。 体内电解质功能体内电解质功能 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 维持胞内容量、离子、肾透压及酸碱平衡维持胞内容量

3、、离子、肾透压及酸碱平衡 维持神经细胞膜的应激性维持神经细胞膜的应激性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能 钠钠 维持细胞内外渗透压起重要作用维持细胞内外渗透压起重要作用 钾钾 维持细胞膜电位维持细胞膜电位 钙钙 是调节肌肉收缩、外分泌、内分泌、神经分泌、是调节肌肉收缩、外分泌、内分泌、神经分泌、 细胞生长、体液和电解质转运及代谢的关键成分细胞生长、体液和电解质转运及代谢的关键成分 镁镁 细胞内发挥作用的必须调节剂，使许多生化反细胞内发挥作用的必须调节剂，使许多生化反 应必需的应必需的 容量治疗容量治疗 在补充有效循环血容量的治疗同时，兼顾在补充有效循环血容量的治疗同时，兼顾 维持充分氧运输

4、，正常电解质、血糖浓度、维持充分氧运输，正常电解质、血糖浓度、 渗透浓度等渗透浓度等 容量治疗目的容量治疗目的 维持正常的生理状态维持正常的生理状态 维持有效循环容量维持有效循环容量 改善器官灌注改善器官灌注 保证组织氧供保证组织氧供 维持正常凝血状态维持正常凝血状态 内环境稳定内环境稳定 围术期容量不足常见原因围术期容量不足常见原因 1、失液、失液 水、电解质水、电解质 术前禁饮、禁食术前禁饮、禁食 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 胸水、腹水胸水、腹水 液体再分布液体再分布 失液往往伴随电解质的丢失失液往往伴随电解质的丢失 2、失血、失血 3、外周血管扩张、外周血管扩张 交感神经阻滞交感神经阻滞 麻药

5、抑制心肌、降低静脉血回流麻药抑制心肌、降低静脉血回流 麻药阻断机体对低血容量正常生理反应和压力反麻药阻断机体对低血容量正常生理反应和压力反 射射 围术期机体液体的需要量包括围术期机体液体的需要量包括 每日正常基础生理需要量；每日正常基础生理需要量； 术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量； 麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉手术期间体液在体内再分布； 麻醉处理导致的血管扩张（麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；）； 围术期丢失的血液量围术期丢失的血液量。 围术期机体，液体需要量的计算方围术期机体，液体需要量的计算方 法法 （1）每日生理需要量：）每日生理需要量： 人体

6、每日正常基础生理需要量为：人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg 以后每个以后每个10kg 每小时补充速度：每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）10 kg +2 ml/（kg.h）10 kg +1 ml/（kg.h）以后每个以后每个10kg （2）累计缺失量：）累计缺失量： 可以根据术前禁食的时间来估算。可以根据术前禁食的时间来估算。 围术期生理需要量和累计缺失量可以相对围术期生理需要量和累计缺失量可以相对 准确补充，采用晶体溶液准确补充，采用晶体溶液 （3）第三间隙转移量）第三间隙转移量 围术期第三间隙液体转移量约为围术期第三间隙

7、液体转移量约为10mL/ （kgh） （4）麻醉导致血管扩张补充量）麻醉导致血管扩张补充量 不同不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液： 小手术小手术0-2ml/kg; 中手术创伤中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤大手术创伤4-8ml/kg （5）围术期失血量）围术期失血量 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血 浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性 对症处理：红细胞丢失及处理；凝血对症处理：红细胞丢失及处理；凝血 因子丢失以及对症处理；血容量减少以因子丢失以及对症处理；血容量减少以

8、及对症处理。失血量的精确评估应采用称及对症处理。失血量的精确评估应采用称 重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引 量之和，但切除的器官和组织也会影响估量之和，但切除的器官和组织也会影响估 计失血量的实际量。计失血量的实际量。 术中容量评估的途径术中容量评估的途径 一、无创循环监测指标： （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） （3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽 和温度 （4）脉搏血氧饱和度（SpO2） （5）超声心动图 超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成 为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充 盈的程度。 二、有创血流动力学监测指标： （1）

9、中心静脉压（CVP） CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内 容量的常用监测常用监测指标，重症患者和复杂手术 中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力 传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平， 侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘 水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通 气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时 可进行液体负荷试验； 正常值6-12cm 水柱。 （2）有创动脉血压（）有创动脉血压（IABP） 有创动脉血压是有创动脉血压是可靠的循环监测指标可靠的循环监测指标。连。连 续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可 有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相有

10、效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相 关的压力变化关的压力变化13%，或收缩压下降，或收缩压下降5 mmHg，则高度提示血容量不足；，则高度提示血容量不足； （3）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWP） PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效是反映左心功能和左心容量的有效 指标，指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表升高是左心室功能失调的表 现之一；现之一； （4）心室舒张末期容量）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床是目前临床 判断心脏容量的有效指标，判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量每搏量 (SV)/射血分数射血分数(EF)，左心，左心EDV 测定采用超测定采用超 声心动图，右心声心

11、动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（出量（CO）；）； （5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系是一个持续监测心输出量的系 统统 FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。指标。 FloTrac持续监测心输出量的系统持续监测心输出量的系统 三、相关实验室检测指标三、相关实验室检测指标 （1）动脉血气

12、、电解质、血糖、胃粘膜）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi） 及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时 进行进行动脉血气监测动脉血气监测。 pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义， 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的）是反映呼吸性酸碱平衡的 重要指标，标准碳酸氢盐（重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐）和实际碳酸氢盐 （AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差 值可反映呼吸对值可反映呼吸对HCO3-的影响程度。的影响程度。

13、 电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（Bun）、）、 肌酐（肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳）等的变化也需进行及时的监测。血乳 酸和胃黏膜酸和胃黏膜CO2（pHi 与与PgCO2）监测是评估全）监测是评估全 身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患 者的液体治疗具有重要的指导作用。者的液体治疗具有重要的指导作用。 （2）血红蛋白（）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（）和红细胞压积（Hct） 贫血状态下机体的代偿机制包括心输出贫血状态下机体的代偿机制包括心输出 量增加。全身器官的血流再分布。增量增加。全身器官的血

14、流再分布。增 加某些组织血管床的摄氧率。调节加某些组织血管床的摄氧率。调节Hb与与 氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液 体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。 （3）凝血功能）凝血功能 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应 及时监测及时监测凝血功能凝血功能。凝血功能监测，包括。凝血功能监测，包括 血小板计数、凝血酶原时间（血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化）、活化 部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化）、国际标准化 比值（比值（INR）、血栓弹性描记图（）、血栓

15、弹性描记图（TEG）和）和 Sonoclot凝血和血小板功能分析。凝血和血小板功能分析。 围手术期容量治疗的常见液体种类围手术期容量治疗的常见液体种类 液体治疗所用的溶液有晶体溶液和胶体溶液体治疗所用的溶液有晶体溶液和胶体溶 液。晶体溶液是含有小分子量离子（盐），液。晶体溶液是含有小分子量离子（盐）， 可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。胶体则是可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。胶体则是 含有大分子量物质，如白蛋白，羟乙基淀含有大分子量物质，如白蛋白，羟乙基淀 等。等。胶体溶液可以有效地维持血浆胶体渗胶体溶液可以有效地维持血浆胶体渗 透压，并且保留在血管内。透压，并且保留在血管内。 晶体液主要用于补充丢失水

16、分和电解质，晶体液主要用于补充丢失水分和电解质， 以及作为某些麻醉性药品的载体等。以及作为某些麻醉性药品的载体等。 胶体液适应于：胶体液适应于：1，病人血容量严重不足，病人血容量严重不足 （失血性休克）的补充治疗。（失血性休克）的补充治疗。2，麻醉期间，麻醉期间 增加血容量液体治疗（血液稀释，麻醉扩增加血容量液体治疗（血液稀释，麻醉扩 容）。容）。3，严重低蛋白血症或大量蛋白丢失，严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 （如烧伤，大量腹水，大量胸水）补充治（如烧伤，大量腹水，大量胸水）补充治 疗。疗。 常见晶体液的渗透量常见晶体液的渗透量 5%葡萄糖葡萄糖 低渗（低渗（253）等渗（）等渗（355） 高

17、渗高渗 （432） 生理盐水生理盐水 等渗（等渗（309） 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 等渗（等渗（273） 5%葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液 高渗（高渗（525） 醋酸复方电解质溶液醋酸复方电解质溶液 等渗（等渗（294） 晶体液胶体液的优缺点晶体液胶体液的优缺点 晶体液晶体液优点优点：费有低，尿量增加，置换间质：费有低，尿量增加，置换间质 液。液。缺点缺点：仅能短暂的改善血流动力学，外：仅能短暂的改善血流动力学，外 周水肿，组织细胞水肿，组织细胞死亡，肺周水肿，组织细胞水肿，组织细胞死亡，肺 水肿。水肿。 胶体液胶体液优点优点：较少的输入量血浆容量维持时：较少的输入量血浆容量维持时

18、间较长，外周水肿和脑水肿较少。间较长，外周水肿和脑水肿较少。 缺点缺点：费用相对高，凝血病：费用相对高，凝血病(右旋糖酐大于右旋糖酐大于 羟乙基淀粉羟乙基淀粉)，肺水肿（毛细血管漏出），肺水肿（毛细血管漏出）， 降低肾小球滤过率，渗透性利尿（右旋糖酐）降低肾小球滤过率，渗透性利尿（右旋糖酐） 围手术期液体的基本原则围手术期液体的基本原则 输液顺序：输液顺序： 1，先盐后糖。，先盐后糖。 2，先晶后胶，先晶后胶 。 晶胶比晶胶比 晶体液胶体以怎样的晶体液胶体以怎样的 比例输注能更好的维比例输注能更好的维 持患者循环的稳定，持患者循环的稳定， 内环境的稳定，目前内环境的稳定，目前 没有一个明确的定

19、论。没有一个明确的定论。 基本共识基本共识 一切液体存在及流动都是为组织细胞的存一切液体存在及流动都是为组织细胞的存 活而服务的活而服务的 。维持血压的根本目的是维持。维持血压的根本目的是维持 良好的组织灌注。血管内缺水就要提高胶良好的组织灌注。血管内缺水就要提高胶 体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例，体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例， 围手术期除少部分患者外大部分患者是以围手术期除少部分患者外大部分患者是以 血管内血容量不足为主即血管内缺水，所血管内血容量不足为主即血管内缺水，所 以目前大部分专家提倡手术过程中适当提以目前大部分专家提倡手术过程中适当提 高胶体比例。高胶体比例。晶胶比由

20、晶胶比由4:1到到2:1甚至为甚至为1:1. 围手术期输血治疗围手术期输血治疗 输血治疗的原则：输血治疗的原则： 能不输坚决不输。能不输坚决不输。 能少输坚决不多输。能少输坚决不多输。 只有输血对患者的好处只有输血对患者的好处 大于风险时才输。大于风险时才输。 慎用全血，新鲜血。慎用全血，新鲜血。 什么情况下进行输血，输什么样的什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？血液制品？ 1、浓缩红细胞、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病低血容量已被纠正的病 （1）血红蛋白）血红蛋白100g/L 的患者围术期不需要输红

21、的患者围术期不需要输红 细胞。细胞。 （2）以下情况需要输红细胞：）以下情况需要输红细胞： 1 血红蛋白血红蛋白70g/L； 2 术前有症状的难治性贫血患者：心功能术前有症状的难治性贫血患者：心功能级，级， 心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁 剂、叶酸和维生素剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者；治疗无效者； 3 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者术前心肺功能不全和代谢率增高的患者 （应保持血红蛋白（应保持血红蛋白100g/L 以保证足够的以保证足够的 氧输送）；氧输送）； （3）血红蛋白在）血红蛋白在70100g/L 之间，根据患之间，根据患

22、者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄 等因素决定是否输红细胞；等因素决定是否输红细胞； （4） 临床工作可按下述公式大约测算浓缩临床工作可按下述公式大约测算浓缩 红细胞补充量。浓缩红细胞补充量红细胞补充量。浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计预计55体重体重Hct 实际测定值实际测定值55体体 重）重）0.60。 2、浓缩血小板、浓缩血小板 用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患 者。者。 （1）血小板计数）血小板计数100109/L，不需要输血小板；，不需要输血小板； （2）术前血小板计数）术前血小板计数50

23、109/L，应考虑输注，应考虑输注 血小板（产妇血小板可能低于血小板（产妇血小板可能低于50109/L 而不一定而不一定 输注血小板）；输注血小板）； （3）血小板计数在（）血小板计数在（50100）109/L 之间，应之间，应 根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血 小板；小板； （4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确 定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的 限制。限制。 （5）血小板功能低下（如继发于术前阿斯）血小板功能低下（如继发于术前阿斯 匹林治疗匹

24、林治疗)对出血的影响比血小板计数更重对出血的影响比血小板计数更重 要。手术类型和范围、出血速率、控制出要。手术类型和范围、出血速率、控制出 血的能力、出血所致的后果以及影响血小血的能力、出血所致的后果以及影响血小 板功能的相关因素（如体温、体外循环、板功能的相关因素（如体温、体外循环、 肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血 小板的指征；小板的指征； （6）每单位浓缩血小板可使成人增加约）每单位浓缩血小板可使成人增加约 （7 10）109 血小板数量。血小板数量。 3、新鲜冰冻血浆（、新鲜冰冻血浆（FFP） 用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美用于围术期

25、凝血因子缺乏的患者。研究表明北美 洲、欧洲的白种人维持洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳凝血因子浓度或不稳 定凝血因子仅需维持定凝血因子仅需维持5%20%，就可以达到正常，就可以达到正常 凝血状况。凝血状况。 使用使用FFP 的指征：的指征： （1）PT 或或APTT正常正常1.5 倍或倍或INR2.0，创面，创面 弥漫性渗血；弥漫性渗血； （2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红 细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）； （3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血）病史或临床过程表现有先天

26、性或获得性凝血 功能障碍；功能障碍； （4）紧急对抗华法令的抗凝血作用）紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP： 58ml/kg)； （5）每单位）每单位FFP 可使成人增加约可使成人增加约2%3% 的凝血因子，或使用的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以达，可以达 到正常凝血状态，同时需要根据临床症状到正常凝血状态，同时需要根据临床症状 和监测结果及时调整剂量。和监测结果及时调整剂量。 不应该将不应该将 FFP 作为容量扩张剂作为容量扩张剂。 4、冷沉淀、冷沉淀 若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓 度再输注冷沉淀。度再输注冷沉淀。 （1）纤维

27、蛋白原浓度）纤维蛋白原浓度150mg/dl，一般不输注冷，一般不输注冷 沉淀；沉淀； （2）以下情况应考虑输冷沉淀：）以下情况应考虑输冷沉淀： 1 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80- 100mg/dl； 2 存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测 定纤维蛋白原浓度；定纤维蛋白原浓度； 3 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者；缺乏症患者； 严重甲型血友病需加用严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。因子浓缩剂。

28、 （3）纤维蛋白原浓度应维持在）纤维蛋白原浓度应维持在 100150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出之上，应根据伤口渗血及出 血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含 250mg 纤维蛋白原，使用纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可单位冷沉淀可 恢复到必要的纤维蛋白原浓度。恢复到必要的纤维蛋白原浓度。 5、全血、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血，休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的估计失血量超过自身血容量的30%。 输液速度和量输液速度和量 围术期

29、患者不良转归与输液不足或过度输液有关。围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关。 输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致 命器官（胃肠道、肾和皮肤、骨骼肌肉）向重要命器官（胃肠道、肾和皮肤、骨骼肌肉）向重要 器官（脑、心脏）转移，从而导致非致命器官灌器官（脑、心脏）转移，从而导致非致命器官灌 注不足；过度输液引起器官组织水肿，器官功能注不足；过度输液引起器官组织水肿，器官功能 障碍、心力衰竭、肺水肿。多项研究表明，在没障碍、心力衰竭、肺水肿。多项研究表明，在没 有显著脱水和失血情况下，输注有显著脱水和失血情况下，输注1618mL/ （kgh）的晶体液体，可以改善预后，减少术后）的晶体液体，可以改善预后，减少术后 恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。围术期恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。围术期 必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后， 没有必要给予过多的液体。没有必要给予过多的液体。 麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水麻醉手术期间