治疗心力衰竭的药物课件

1、治疗心力衰竭的药物1 第二十六章第二十六章 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 Drugs Used for Heart Failure 治疗心力衰竭的药物2 内容提要 心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭 药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 利尿药 受体阻断药 强心苷类 扩血管药 非苷类正性肌力药 治疗心力衰竭的药物3 教学基本要求 掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿 药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应 用。 熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作 用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应 扩血管药治疗CHF的机制。 了解非苷类正性肌力药的作用及应用。

2、 治疗心力衰竭的药物4 第一节 概述 一、 CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍 (收缩功能，舒张功能) 输出量 神经激素 (RAA，CA) 钠水贮留 血容量 静脉淤血 血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 血管肥厚、重构 心肌1受体 心收缩力 顺应性 心肌肥大、重构 回心血量 前负荷 图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；正性肌力药；减后负荷药；减 前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻 断药；改善舒张功能的药物 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 治疗心力衰竭的药物5 二、CHF时神经内分泌

3、变化 1交感神经系统激活 2肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3精氨酸加压素（AVP）增多 4血液及心肌组织中内皮素（endothelin， ET）增多 5其他 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 治疗心力衰竭的药物6 三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化 11受体下调 21受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减 3G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 治疗心力衰竭的药物7 四、治疗心力衰竭药物的分类 1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。

4、 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4强心苷类药： 地高辛等。 5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 治疗心力衰竭的药物8 一、血管紧张素转化酶抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏 前负荷。 3抑制心肌及血管重构。 4对血流动力学的影响。 5降低交感神经活性。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 治疗心力衰竭的药物9 ACE抑制药对各阶段

5、心力衰竭者均有有 益作用，故现已与利尿药一起作为治疗 心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特 别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于 传统药物地高辛。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 【临床应用】 治疗心力衰竭的药物10 二、血管紧张素受体拮抗药 本类药物可直接阻断Ang与其受体的结合，发 挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的Ang及对 非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的 Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作 用，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良 反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代 品。 第二节 肾素-血管紧张素-醛

6、固酮系统抑制药 治疗心力衰竭的药物11 三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺 内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率， 防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动 力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较 弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低 Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病 死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果 更佳。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 治疗心力衰竭的药物12 利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用， 目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰 竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄， 减少血容量，降低心脏前负荷，改

7、善心功 能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及 其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴 有水肿或有明显淤血者尤为适用。 第三节 利尿药 治疗心力衰竭的药物13 轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药 合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿 者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合 用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强 利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。 第三节 利尿药 治疗心力衰竭的药物14 心衰时应用受体阻断药虽有抑制心

8、肌收 缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛 （carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美 托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期 应用可以改善CHF的症状，提高射血分数， 改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已 被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。 第四节 受体阻断药 治疗心力衰竭的药物15 【治疗CHF的作用机制】 1拮抗交感活性 2抗心律失常与抗心肌缺血作用 【临床应用】 受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张 型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症 状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发 生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量 开始，并与强

9、心苷合并应用，以消除其负性肌力 作用。 第四节 受体阻断药 治疗心力衰竭的药物16 第五节 强心苷类 O O H H H H OH CH3 H CH3 O OH 1 3 6 12 14 17 内酯环 甾核 苷元 图26-2 强心苷的化学结构 O CH3 O H OH 3 治疗心力衰竭的药物17 【体内过程】 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1正性肌力作用（positive inotropic action） 作用特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩 敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；加强衰 竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌 耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。 第五节 强

10、心苷类 治疗心力衰竭的药物18 c b a 缩短速度 图26-3 离体心肌负荷与缩短速率的关系 a.足量哇巴因 b.半足量哇巴因 c.对照 负荷 第五节 强心苷类 治疗心力衰竭的药物19 强心苷正性肌力作用的机制 AP NKA K+i NCE Ca2+i Na+i NKA=Na+- K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换 图26-4强心苷作用机制示意图 (一) 强心苷 3Na+2K+ 第五节 强心苷类 治疗心力衰竭的药物20 2减慢心率作用 3对传导组织和心肌电生理特性的影响 表26-1 强心苷对心肌电生理特性的影响 电生理特 性 窦房结心房房室结 浦肯野纤 维 自律性 传导性

11、有效不应 期 第五节 强心苷类 治疗心力衰竭的药物21 （二）对神经和内分泌系统的作用 （三）利尿作用 主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过 功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K + -ATP酶， 减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿 作用。 （四）对血管的作用 第五节 强心苷类 治疗心力衰竭的药物22 【临床应用】 1治疗心力衰竭 2治疗某些心律失常 （1）心房纤颤 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速 第五节 强心苷类 治疗心力衰竭的药物23 【不良反应及防治】 1心脏反应 （1）快速型心律失常 （2）房室传导阻滞 （3）窦性心动过缓 2胃肠道反应

12、3中枢神经系统反应 第五节 强心苷类 治疗心力衰竭的药物24 一、扩血管药治疗CHF的机制 扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前 负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压 （LVEDP）等，缓解肺部淤血症状； 1.扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷， 增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症 状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的 血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。 第六节 扩血管药 治疗心力衰竭的药物25 二、常用于治疗CHF的扩血管药 硝酸酯类： 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 肼屈嗪（hydralazi

13、ne） 硝普钠（nitroprusside sodium） 哌唑嗪（prazosin） 第六节 扩血管药 治疗心力衰竭的药物26 三、用于治疗CHF的扩血管新药 ： 奈西立肽 奈西立肽(nesiritide)是用基因重组技术制得 的内源性脑利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）的人工合成品，该制剂有利尿作 用和增加血管平滑肌细胞内cGMP含量，降低动、 静脉张力的作用。t1/2短(18 min),临床上先静脉 注射,然后静脉点滴维持疗效。 第六节 扩血管药 治疗心力衰竭的药物27 波生坦 波生坦（bosentan) 是竞争性的内皮素受 体阻断药，口服有效，临床现用于肺动脉高压 的治疗。波生坦对动物心力衰竭模型有改善作 用，对临床病例的研究尚未得出最后结论。 第六节 扩血管药 治疗心力衰竭的药物28 非苷类正性肌力药包括受体激动药 及磷酸二酯酶抑制药等。由