中医医院院内感染控制方案.doc

1、中医医院院内感染控制方案一、压力蒸汽灭菌监控1、工艺监控（程序监控）2、化学指示剂监测使用卫生部许可的指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。二、一次性输液器、注射器的监测每批从库房领入的输液器注射器， 用于注入血管的器具， 每一个批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监测。三、无菌物品监控无菌物品一人一用一灭菌， 常用无菌敷料罐每天更换并灭菌； 提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。 每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。四、抽真空试验（ BD）每天用 BD试验包置于灭菌器下层

2、、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。五、紫外线灯的监控1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁， 每一周及作空气消毒前用 75乙醇棉球擦拭。 紫外线灯安装高度应距地面 1.5 2 米。 照射时累计照射时间不超过使用后记录照射时间及签全名，分钟，3060间1000 小时。2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于22。 ，新安装的紫外线灯照射强度不低于90uw/cm70uw/cm六、消毒灭菌效果监测1、生物监测：各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物； 各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、和灭菌物品每月监测。手术室每月对常规

3、器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。2、化学监测：每日用消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的手）监测手术室、各病区治疗室、注射室、处置室、口腔科、内镜室、供应室、血透室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。八、常用器械、物品消毒使用标准。1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性。45、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次

4、引流袋每周更换一二次） 。九、医院监控措施1、各科室自查。根据不同的重点科室每13 月对环境卫生学及消毒灭菌效果监测。2、每月院感控小组检查各科感控工作执行及完成情况，与每季度医疗质量交叉，检查分值挂勾。3、感控小组、护理部不定期抽查。4、疾病控制中心每年抽样监测2 次。十、医院感染资料监控按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准， 对10出院病人病历进行审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。感染控制科2011年1月1日中医医院医院消毒与感染控制监测工作方案医院消毒与感染控制监测是预防和控制医院感染，

5、 防止传染性疾病传播、维护医疗质量、保障患者及医护人员安全的重要手段之一。有计划、连续、系统地开展医院消毒与感染监测，是有效开展预防和控制医院感染和传染性疾病在医院内暴发流行的重要内容。 根据传染病防治法、医疗废物管理条例、消毒技术规范、全国医院消毒与感染控制监测方案等法律法规和有关文件，特制定本方案。一、监测目标（一）掌握我院消毒与感染控制能力及其变化情况。（二）评价我院消毒工作质量， 为改进我院消毒与感染控制措施提供依据，以降低医院感染发病率。（三）为制订我院消毒与感染控制新的政策法规、 标准规范提供依据。二、范围（一）监测医院及感染控制基本情况（二）去污染的程序医院对使用后手术器械进行清

6、洗、消毒、灭菌的程序，包括消毒清洗灭菌、清洗消毒灭菌、清洗消毒和清洗灭菌4 种程序，每种去污染程序所占的比例。每季度监测一次，并及时反馈监测 结果。( 三) 手术室空气检测每季度选择普通手术室一间， 洁净手术室一间。 监测普通手术室沉降菌和医院洁净手术室的空气沉降菌、浮游菌。(四) 一般物体表面检测每季度各检测医院妇科 2 个治疗室，两个治疗室， 现场监测消毒处理前后房间内物体表面细菌总数。（五）医护人员手的检测医院每季度选择 2 名手术室医护人员进行外科手消毒后监测， 2 名住院部医护人员进行卫生手消毒后监测，并及时反馈监测结果。（六）口腔科用水监测每季度选择口腔科水源水 1 份、储水箱水 1 份、手机喷水 1 份、冲洗 15 份，检测细菌菌落总数。 每季度监测一次， 并及时反馈监测结果。四、实施与管理（一）医院感染委员会对项目的开展情况进行定期监督检查，及时发现和研究解决项目执行中的困难和问题。（二）项目执行过程中所用的培养基等耗材必须符合有关标准（三）感染控制科负责项目培训、技术指导和咨询工作，对项目实施进行质量控制。五、项目执行时间日。31 月 12