颈动脉狭窄诊治指南(最终版)

1、心血管内科心血管内科 陈翔陈翔 缺血性卒中流行病学 卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血性 卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。 我国每年新发卒中病人约200万。 颈动脉狭窄是卒中的重要危险因素和病因。 心脏栓子以及小血管或穿通动脉疾病也是重 要原因。 颈动脉狭窄程度与卒中的关系颈动脉狭窄程度与卒中的关系 在在18个月的内科药物治疗个月的内科药物治疗期间：期间： 狭窄狭窄程度为程度为70-79的患者卒中风险为的患者卒中风险为19， 狭窄狭窄程度为程度为80-89的患者卒中风险为的患者卒中风险为33， 狭窄狭窄程度为程度为90-99的患者卒中风险为的患者卒中风险为33。 对于全对于全闭

2、塞的患者风险下降。闭塞的患者风险下降。 20-30%的缺血的缺血性卒中源于颈动脉狭窄性卒中源于颈动脉狭窄 70%的缺血性的缺血性卒中伴有颈动脉卒中伴有颈动脉狭窄狭窄 狭窄病变是栓塞源 狭窄病变引起低血流性缺血 事件 常规药物手段可能效果不佳 甚至无效 5 供应 脑的 动脉 分为两个 系统 颈内动 脉系统 椎-基底 动脉系统 6 颈 动 脉 体 7 主 动 脉 弓 及 其 分 支 示 意 图 8 颈 动 脉 与 椎 动 脉 解 剖 9 颈 动 脉 与 椎 动 脉 解 剖 10 颈动脉狭窄的临床表现 部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。 对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为 “症状性颈动脉狭窄

3、”。 颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、 记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧 面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言 语不利、不能听懂别人说的话等。 颈动脉狭窄的临床表现 一、TIA发作（症状持续不超过24小时） 同侧单眼盲（一过性黑朦） 对侧无力、笨拙或瘫痪 对侧麻木、感觉障碍 言语障碍、构音障碍 对侧同向偏盲 二、缺血性卒中（脑梗死） 临床表现 1、体检发现颈部有杂音：约50%患者可听到杂音， 若出现杂音，狭窄程度至少达25%。 2、有TIA或卒中史。 卒中卒中危险性取决于危险性取决于狭窄程度狭窄程度 小于75%且无症状时，年发生率约1%； 大于75%者，年发生率达10%;

4、 有过TIA或非致残性卒中病史的患者更容易发 生同侧卒中。 怀疑怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或 半球定位症状的患者及无症状筛査患者半球定位症状的患者及无症状筛査患者，首选，首选颈部颈部 超声检超声检査査。 难以确诊的可以难以确诊的可以应用磁共振血管成像（应用磁共振血管成像（MRA）或）或C T血管成像（血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄）来评估颈动脉狭窄。 经经导管导管血管造影术血管造影术对一些病例的确诊是必要的，对一些病例的确诊是必要的， 尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。 诊断 颈动脉狭窄 颈动脉

5、狭窄 预防性治疗 核心是二级预防，而不是急性期治疗。 一、控制危险因素： 1、高血压：与颈动脉狭窄有显著相关性，建议将收 缩压控制在140/90mmHg以下。 2、糖尿病：将血糖控制正常范围。 3、酗酒：是缺血性卒中的危险因素之一。 4、吸烟：吸烟者的卒中危险性为不吸烟者的1.5倍。 5、高胆固醇血症：动脉粥样硬化的形成或进展原因。 6、同型半胱氨酸：是动脉粥样硬化和内膜功能障碍 的一个较强的危险因素。 预防性治疗 二、抗血小板聚集治疗 1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌 梗死及由血管病所致死亡的危险性减少25%。 2、氯吡格雷：胃肠道出血风险低于接受阿司匹林 治疗的患者，推荐剂量为

6、75mg/日。 3、其它药物：双嘧达莫、华法林、血小板糖蛋白 受体抑制剂等也在研究之中。 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 首先首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定 合并症，以决定是否为合并症，以决定是否为CAS治疗适应证治疗适应证， 第二第二阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、 手术过程和支持治疗手术过程和支持治疗； 第三第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测， 需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经需要控制血压、预防出

7、血和穿刺点的并发症，并进行神经 功能的再评估功能的再评估； 第四是第四是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和 对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。 19 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 1.1 症状性患者，曾在症状性患者，曾在6个月内有个月内有过过TIA的、颈内动脉的、颈内动脉直径直径 狭窄超过狭窄超过50。 1.2 无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈 内动脉直径狭窄超过内动脉直径狭窄超过70。 1.3 对于颈部解剖不利于对于颈部解剖不利于CEA外科手术

8、的患者应选择外科手术的患者应选择CAS， 而不使用而不使用CEA。 1.4 对于对于TIA或轻微卒中患者或轻微卒中患者，可以，可以在事件出现在事件出现2周内进行干周内进行干 预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞应在梗塞 至少至少2周后再进行周后再进行CAS治疗治疗。 CAS适应证 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 1.5 CEA术后再狭窄，狭窄大于术后再狭窄，狭窄大于70。 1.6 CEA髙危患者：髙危患者：80岁，岁，EF30，心功能不全；，心功能不全； 近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧；对侧

9、 颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉 瘤等。瘤等。 1.7 急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层， 外伤性颈动脉出血。外伤性颈动脉出血。 1.8 颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾 的脑梗死患者中。的脑梗死患者中。 CAS适应证 21 随着器械材料和技术的进步随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证 已经变为相对禁忌证。已经变为相对禁忌证。 2.1 绝对禁忌证绝对禁忌证 无症状颈动脉慢性完全性闭塞。无

10、症状颈动脉慢性完全性闭塞。 2.2 相对禁忌证相对禁忌证 2.2.1 3个月内颅内出血；个月内颅内出血； 2.2.2 2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死； 2.2.3 伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者； 2.2.4 胃肠道疾病伴有活动性出血者；胃肠道疾病伴有活动性出血者； 2.2.5 难以控制的髙血压；难以控制的髙血压； 2.2.6 对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者； 2.2.7 对造影剂过敏者；对造影剂过敏者； 2.2.8 重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。重

11、要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。 CAS禁忌证 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 3.1 术前药物的应用：术前药物的应用： 阿斯匹林阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（）加氯吡格雷（75mg/d）进行双）进行双 抗血小板聚集治疗，抗血小板聚集治疗，CAS术前至少术前至少3-5天天。 3.2 术前血压及心率的控制：术前血压及心率的控制： 在在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。 但对术前但对术前TIA反复发作，收缩压在反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术以内的患者，术 前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死

12、。术前心率前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率 低于低于50次次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临 时起搏器时起搏器。 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 CAS围手术期准备 23 4.1 肝素化和凝血功能监测：肝素化和凝血功能监测： 应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝 血功能状态。血功能状态。 4.2 心电图和血压监测：心电图和血压监测： CAS可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血 管迷走神经反射和血管降压反应。因此，持续的心管迷走神

13、经反射和血管降压反应。因此，持续的心 电图和血压监测是常规必备的。电图和血压监测是常规必备的。 CAS术中监测 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 24 4.3 神经功能状态监测：神经功能状态监测： 意识意识水平、语言和运动功能，应当在水平、语言和运动功能，应当在CAS全过程中由医生全过程中由医生 或巡回护士给予监测或巡回护士给予监测。 当当出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术 阶段选择处理方法阶段选择处理方法。 1. 如果如果神经功能事件发生在手术的早期神经功能事件发生在手术的早期，可以，可以小心地中小心地中 止这次操作，并为以后的干预

14、进行再评估止这次操作，并为以后的干预进行再评估； 2. 如果如果这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快 完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠 正原因正原因。 CAS术中监测 颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 25 6.1 术后即刻治疗术后即刻治疗 包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。 介入介入术后术后24小时内应当记录正式的神经功能评估结果小时内应当记录正式的神经功能评估结果。 建议建议除了阿司匹林（除了阿司匹林（100-300m

15、g/d）外，还应常规使用氯）外，还应常规使用氯 吡格雷（吡格雷（75mg/d）至少）至少4周周。 对于对于神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时 间留院间留院观察观察。 CAS术后治疗 26 6.2 术后长期治疗及随访术后长期治疗及随访 包括抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评包括抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评 估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。 一旦一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。 最最常用的连续随访评估方法

16、是多普勒超声成像，应当在常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在1 个月、个月、6个月和个月和12个月和每年进行监测以评估再狭窄个月和每年进行监测以评估再狭窄。 CAS后后CTA或或MRA成像也可能对于监测有所帮助，尤其是成像也可能对于监测有所帮助，尤其是 当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。 CAS术后治疗 27 CAS并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发 作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成； 围围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑

17、缺血发作和梗手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗 塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡； 以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。 根据根据严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小 的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和 手术相关事件）手术相关事件）。 CAS并发症 28 7.1 心血管并发症心血管并发症 颈动脉窦压力颈动脉窦压力反射反射。包括。包括心动过缓、低血压和血管迷心

18、动过缓、低血压和血管迷 走神经反应，走神经反应，般发生率为般发生率为5-10，大多数是一，大多数是一过过性。性。 支架术后低血压。支架术后低血压。并不少见，术前确保足够的水化，以并不少见，术前确保足够的水化，以 及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。及术前即刻对抗髙血压药物的细致调整很有必要。 收缩压持续保持在收缩压持续保持在180mmHg以下。以下。对颈动脉髙度狭窄对颈动脉髙度狭窄 病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压，病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压， 收缩压维持在基础血压的收缩压维持在基础血压的2/3，以降低颅内出血或高灌注综，以降低颅内出血或高灌注

19、综 合征发生的可能性。合征发生的可能性。 CAS并发症 29 7.2 神经系统并发症神经系统并发症 TIA发生率在诸多报道中介于发生率在诸多报道中介于1-2之间之间。致残。致残性卒性卒 中发生率为中发生率为0.9。 缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成 等引起，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以等引起，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以 通过通过MRI发现，据推测可能由微栓子所致。发现，据推测可能由微栓子所致。 CAS并发症 30 CAS术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征， 支架

20、植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血 压脑出血（主要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、压脑出血（主要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、 合并颅内出血性疾患等合并颅内出血性疾患等。 尽管尽管目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发 生率生率很低，据报道在很低，据报道在0.3-1.8。 CAS并发症 31 脑过度灌注综合征发生率报道从脑过度灌注综合征发生率报道从1.1到到5。临床表现有。临床表现有 单侧头痛，呕吐，面部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高，单侧头痛，呕吐，面部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高， 脑水肿或脑出血导致的局部症状等脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该。该并发症预后不并发症预后不， 可痊愈，也可导致死亡可痊愈，也可导致死亡。 发生发生的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环 较差等，这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自较差等，这些因素损害脑血