月经病病案讨论

1、月经病病案讨论月经病病案讨论 基本资料基本资料 门诊日期：2009年09月17日8:05 姓名：张 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:45岁 职业：中学教师 婚姻：已婚 主诉：主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕 现病史现病史 患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等， 经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约 为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量 逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次 月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血 始终未尽。近2天出血量多如注，患者出现头晕、心慌、腹 痛。经色鲜红，质

2、稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰 腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促， 无小便清长，大便质可，无大便秘结。 病案病案1 1 既往史既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、 糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输 血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。 过敏史过敏史 否认药物或食物过敏史 月经史月经史 初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状： 月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄，质稠。 婚育史婚育史 1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A1（96年人流）， 人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。 个人

3、史个人史 职业: 中学英语教师，班主任，较多加班，经常熬夜备课。 生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品 個性： 较敏感 居住条件: 家庭环境一般 家族史家族史 母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健 大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术 v体格检查： T36.8 P90次/分 R18次/分BP120/70mmHg 神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹 部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双 肾区无叩击痛。 舌红少苔，脉细数。 v消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附 件未及异常。 本病特点本病特点 1. 阴道出血淋漓不净3

4、+周，量多2天伴头晕。 2. 近两年来月经紊乱。 3. 现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠， 夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软， 手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气 促，大便质可。舌红少苔，脉细数。 4. 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双 附件未及异常。 初步的诊治初步的诊治 v中医诊断：崩漏 v证型：肾阴虚证 v方剂：左归丸加减 宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：6110022 2009年9月17日9:00就诊。 现病史现病史 v患者12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7 天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛

5、经， 时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服 止痛片止痛。上次月经8月16日-21日，量色质如 常。前两天外出刚好下大雨衣服全湿透。昨晚同 房，今早发现阴道流血，量不多，如月经第一天 量，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续 不解，全下腹均痛，伴头晕，汗出，呕吐2次，为 胃内容物，大便已2次，质烂，外阴坠痛。 主诉主诉 你们认为主诉是什么？ 下腹剧痛下腹剧痛3 3小时。小时。 v入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒 肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指 关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按， 阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样 组织物排出，腰酸，大便溏，小便清

6、长。 v既往史：发现左附件肿物2年，定期妇科B超检查 提示该肿物缓慢增大，23/8单位体检时妇科B超示： 子宫未见明显异常。左卵巢稠液性包块，考虑左 卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*6.0*5.3cm）。否 认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿 病等内科病史，否认外伤、输血史。 v过敏史：否认药物或食物过敏史。 v经带胎产史： 12岁月经初潮，月经周期28-30天， 经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。有痛经，时 轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止 痛片止痛。LMP16-21/8，量色质如常。平时白带 不多，色白，量中等，无异味。结婚1年， G1P0A1(2009年1月)，平时避

7、孕套避孕。丈夫体健 同居。暂无生育要求。 v个人史：无吸烟、喝酒等不良嗜好，工作劳累， 喜沐足。 v家族及遗传病史：父亲有高血压病史，母亲曾因 子宫腺肌症而行全子宫切除术。 可能的诊断是？可能的诊断是？ 1. 痛经？ 2. 左卵巢囊肿蒂扭转？ 3. 左卵巢囊肿（或卵巢黄体）破裂？ 4. 异位妊娠？ 5. 急性盆腔炎？ 6. 急性阑尾炎？ 7. 急性胃肠炎？ v体格检查： T36.8 P90次/分 R20次/分 BP80/50mmHg 神清，痛苦面容，皮肤湿冷，心肺听诊正常，全腹 平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性 浊音阴性。双肾区无叩击痛。 舌紫暗，苔白，脉紧涩。 v消毒下妇检：外阴

8、正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫 体前位，大小正常，活动度一般，压痛+-，左附件 可扪及一囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可， 压痛-，右附件未及异常。 进一步检查进一步检查 检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围 ABO血型O型 白细胞计数（WBC）4.23109/L4-10 中性粒细胞%（NEUT）67.8%50-70 红细胞计数（RBC）3.501012/L3.5-5 血红蛋白（HGB）110g/L110-150 红细胞压积（HCT）36%35-45 血小板计数213109/L100-300 血细胞分析血细胞分析 尿妊娠酶试验：阴性尿妊娠酶试验：阴性 检验项目检验项目结果

9、结果单位单位参考值范围参考值范围 血沉16mm/h0-20 C反应蛋白5.070-6 CA12590U/ml0-35 妇科妇科B B超示：子宫未见明显异常声像。左卵巢稠液性超示：子宫未见明显异常声像。左卵巢稠液性 包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大 （5.05.0* *5.85.8* *6.3cm6.3cm）。）。 本病例特点本病例特点 1.主诉：下腹剧痛2小时。 2.症状：恶寒，无发热，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道 流血量少，色暗黑，有小血块，小膜样组织物排出。 3.体检：全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊 移动性浊音阴性。 4.妇检：宫体前位，大小正

10、常，压痛+-，左附件可扪及一 囊性包块约5*6*5cm，边界清，活动可，压痛-。 5.妇科B超示：左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊 肿可能性大（5.0*5.8*6.3cm）。 6.尿妊娠酶阴性 7.血细胞分析、血沉、C反应蛋白正常 根据根据1 1，应考虑相关的痛证疾病，如痛经、急性盆腔炎、急性阑，应考虑相关的痛证疾病，如痛经、急性盆腔炎、急性阑 尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。 根据根据2,2,初步考虑痛经或异位妊娠，可初步排除阑尾炎、盆腔炎初步考虑痛经或异位妊娠，可初步排除阑尾炎、盆腔炎 根据根据3 3，排除异位妊娠、阑尾炎

11、、卵巢囊肿破裂或蒂扭转，排除异位妊娠、阑尾炎、卵巢囊肿破裂或蒂扭转 根据根据4 4，考虑痛经，证实卵巢囊肿存在，但可排除卵巢囊肿破裂、，考虑痛经，证实卵巢囊肿存在，但可排除卵巢囊肿破裂、 蒂扭转，排除急性盆腔炎蒂扭转，排除急性盆腔炎 根据根据5 5，证实卵巢囊肿存在，排除异位妊娠，证实卵巢囊肿存在，排除异位妊娠 根据根据6 6，排除异位妊娠，排除异位妊娠 根据根据7 7，排除急性盆腔炎、阑尾炎，排除卵巢破裂、异位，排除急性盆腔炎、阑尾炎，排除卵巢破裂、异位 妊娠破裂腹腔内出血妊娠破裂腹腔内出血 中医诊断中医诊断 v中医诊断：1.痛经 2.症瘕 西医诊断：1.痛经 2.左卵巢巧克力样囊肿 病因病

12、机病因病机 v你认为病因是什么？ 病因：工作劳累，素体阳虚，近日感寒 复习： 痛经常见证型：气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、 湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损 辨证分析辨证分析 v入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒 肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指 关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按， 阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样 组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。舌紫暗， 苔白，脉紧涩。 辨证分析辨证分析 v 面色青白，恶寒肢冷 v 作闷欲吐，口淡，大便溏 v 下腹冷坠痛，喜温喜按 v 腰酸，小便清长 v 阴道流血量少，色暗黑，有小血 块，见有小膜样组织物排出 v 爪甲淡

13、暗，指关节肤色暗 v 舌紫暗，苔白，脉紧涩 寒凝寒凝 脾阳虚脾阳虚 寒凝血瘀寒凝血瘀 肾阳虚肾阳虚 血瘀血瘀 血瘀血瘀 血瘀血瘀 到底属阳虚内寒，还是寒凝血瘀？ 辨证论治辨证论治 v阳虚内寒证常见舌脉：舌淡胖，苔白润，脉沉 v本病患舌脉：舌紫暗，苔白，脉紧涩 故可认为：属本虚标实，脾肾阳虚为本，寒凝 血瘀为标，目前瘀重于寒 中医证型：寒凝血瘀 治法：温经散寒，化瘀止痛 方剂：少腹逐瘀汤 小茴香15 蒲黄10 吴茱萸3 五灵脂10 干姜30 台乌15 肉桂3（焗服） 辨证论治辨证论治 v观察疗效： 腹痛解除 恶寒、肢冷消失 爪甲、指关节肤色由暗转为红色 脉象由紧涩转为缓和 v下一步治疗：补肾健脾

14、固本 姓名：叶玟 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年龄:31岁 职业：外企销售 婚姻：已婚 身高：160cm 体重：72 kg 门诊日期：2009年 9月17日 9:10 病案病案3 3 主诉：主诉：月经量少2年，停经7月。 现病史现病史 患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐渐 出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半年来 月经停闭，体重上升，下腹胀满，白带量时多时少 但均如白粥状。末次月经2009年2月5日。 现症见：现症见：胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、 口干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。 既往史既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、

15、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否 认有手术史及外伤史。预防接种按时完成。 过敏史：过敏史：否认药物或食物过敏。 个人史个人史 职业: 婚前在国企工作，2007年婚后转入外企销售工作经常 熬夜加班。 生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好， 但喜饮咖啡。运动较少 個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁 居住条件: 家庭环境良好 月经史月经史 初潮：16岁 周期：3060天 经期：24天 经量及伴随症状：月经量少，无痛经 2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周 期治疗和中药治疗后月经正常。 婚育史婚育史 2007年结婚，2008年起未避孕至今但亦未怀孕。否认人

16、流 名。 四诊四诊-望诊、闻诊、切诊望诊、闻诊、切诊 望诊：精神尚可，体型肥胖面色白皙，唇色淡紅 面部 见较多痘痕，毛发较油腻。 舌诊- 舌体胖大，微有齿痕，舌中后苔黃白腻 闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味 切诊：脉沉滑 体格检查体格检查 神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼 部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、 腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体 检无异常。 v 妇科检查 外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 宫颈：光滑 子宫：前位，大小正常，活动可，压痛 双侧附件区：未触及明显包块，卵巢稍大质地中等，无压 痛。 实验室检查：实验室检查： 2009年9月5日B超提示： 子宫大小504340mm3 双侧卵巢： 403030mm3（左） 423829mm3（右） 卵巢表面见12个液性小暗区1012mm3。 诊断思路： v目前资料来看可能的诊断有那些？ v你作出这些诊断的推理过程是怎样的，所支持 的各种诊断依据分别为何？ v对于所做的诊断有那些情况需要进一步鉴别诊 断？为什么？ v还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？ v中医诊断以及辨证论治为何？ v请提出你的理、法、方、药 v尿HCG（-） v就诊前2