医学交流课件：肺肿瘤热消融并发症的预防和处理

1、肺肿瘤热消融并发症的预防和处理 肿瘤的主要治疗方式 l外科手术 l化疗 l放疗 l介入治疗 l经动脉灌注化疗 l经动脉化疗栓塞 l局部消融治疗 l生物免疫治疗、分子靶向治疗 肿瘤消融Tumor ablation l热消融（Thermal ablation） l射频消融（RFA） l微波消融（MWA） l激光消融 l冷冻消融-氩氦刀 l超声消融-HIFU-“海扶” l非热消融-IRE-纳米刀 l化学消融 l无水酒精、50%乙酸、碘油-化疗药物乳剂 胸部肿瘤热消融概况 l原发性肺癌NSCLC l肺转移癌 l纵隔肿瘤 l胸膜间皮瘤、转移癌 l胸壁骨转移癌 l乳腺癌 l2000年Dupuy首先报道RF

2、A治疗肺癌 治疗目的、引导手段 l局部微创治疗 l治愈性-curative l姑息性-palliative：减瘤、止痛 l影像引导 l超声 lCT l磁共振 肺癌RFA 术后即刻复查 热消融并发症及副作用 l从发生原因上可大致分为两类： 一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近 器官结构的损伤等 一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合 征、发热、疼痛、感染、肿瘤针道种植、 皮肤损伤等 按照严重程度分类 l副反应：疼痛、发热、迷走反射 l并发症 l轻：一般不需要处理，不遗留永久损害 l重：需要处理，增加住院时间，遗留永久损 害或导致患者死亡 并发症 并发症 l2007-2011美国National (

3、Nationwide) Inpatient Sample (NIS)数据库中经皮影像引导下肺消融患者 l 3344例，平均年龄68.3岁，原发肺癌2072例，肺转移 癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169 例、吸烟308例 l统计并发症、住院期间病死率以及并发症、合并症与死 亡率之间的相关性 l不足：回顾性研究，病灶大小、数目、病理类型、消融 方法都不知 A National Analysis of the Complications, Cost, and Mortality of Percutaneous Lung Ablation 来自Mayo clinic的研究

4、 J Vasc Interv Radiol 2015;26:787791 l合并症与死亡率 lCOPDCAD不增加死 亡率 l并发症与死亡率 l气胸和胸腔引流管不 增加死亡率 l呼衰、胸腔积液、肺 炎、脓胸与较高的死 亡率相关 l我的解读 l大多数都有合并症 l常见并发症不可怕 l需要关注少见并发症 l184名患者，204次MWA，253个肺肿瘤 l主要并发症：42例次（20.6%），包括32例（15.7%） 需要置管引流的气胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔积 液、6例肺炎、1例（0.5%）肺脓肿、1例死亡（术后呼 衰-室颤）。其中2例气胸合并严重皮下气肿，1例由支 气管胸膜瘘导致。 l危险

5、因素：气胸-肺气肿；胸腔积液-肿瘤距胸膜1cm ；肺炎-肿瘤大、多点穿、时间长、肺气肿、放疗史 Ann Thorac Surg 2014;98:2438 并发症及处理 l气胸（4.5%61.1%），观察、引流 l肺内出血及咯血（5.9%23%），止血 l消融后综合征：发热、疼痛等，对症 l胸膜炎，对症、引流 l肿瘤坏死、继发感染，抗生素、引流 l脑梗塞（空气栓塞）：高压氧 l皮肤灼伤：尽量避免 气胸 l肺RFA最常见的并发症 l术中/术后均可发生 l严重程度分级 l轻：肺胸膜回缩2cm l中：肺胸膜回缩2-4cm l重：肺胸膜回缩4cm 气胸相关危险因素 l年龄：60岁； l肺气肿； l病灶大

6、小：1.5cm； l病灶部位：中叶和下叶； l病灶深度：距胸膜2.6cm； l穿刺道经过叶间裂 l多个病灶同次消融/多次穿刺 AJR 2009;193:W43W48 肺气肿 下叶病灶 气胸处理 J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1279 1286 消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理 气胸处理 l心电、血氧监护 l吸氧 l穿刺侧在下卧床休息 l细针抽吸 l带侧孔导管引流 l开胸闭式引流 经皮穿刺引流 J Vasc Interv Radiol 2011;22:12791286 皮下气肿 l常伴随气胸发生 l大多数无需特殊处理 l少数迟发严重皮下气肿

7、需要处理 支气管皮肤瘘（BCF） l迟发的严重皮下气肿或纵隔气肿 l不一定伴有气胸 l高危因素：放疗史、手术史、针道过度消融 16G非水冷微波天线 MWA术后1天 Semin Intervent Radiol 2011;28:152155 支气管胸膜瘘（BPF） l罕见，1% l较长时间的气胸或液气胸 l大多数保守治疗可以恢复 l少数表现为顽固性气胸，处理困难 l胸膜硬化术 l支气管内栓塞术 l外科手术 BPF的可能高危因素 l病灶邻近胸膜 l多爪伸展型电极 l过度消融 l鳞癌 l慢阻肺 出血 l164例患者，248例次肺癌RFA l肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为 17.7%、4%和1

8、6.1%、大出血死亡1例 l相关危险因素： l病灶直径2.5cm； l穿刺路径上有肺血管； l使用多爪伸展型电极针 Eur Radiol(2011)21:197204 出血预防和处理 l术前完善血常规和凝血功能检查 l血小板应5万，INR应1.5 l术前停用抗血小板/抗凝药物 l术中可常规使用止血药物 l肋骨上缘进针、穿刺路径尽量平行肺血管 l对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪 伸展电极，并应逐步进针 结肠 癌肺 转移 ，靠 近心 脏、 肺血 管 大血管周围病灶 RFA 右侧病灶 RFA左侧病灶 肋间动脉 损伤，栓 塞后止血 Semin Intervent Radiol 2013;30:16

9、9175 肺动脉假性动脉瘤 A、结肠癌肺转移 B、cool-tip RFA C、消融后即刻 D、消融后20hr E、消融后36hr F、消融后37hr Jpn J Clin Oncol 2012;42(7) 一旦确诊，尽快经动脉栓塞治疗一旦确诊，尽快经动脉栓塞治疗 肺动脉假性动脉瘤消融后迟发大咯血者需 警惕，CTPA证实，动脉栓塞治疗 Semin Intervent Radiol 2013;30:169175 感染 l表现 l肺炎 l空洞基础上继发肺脓肿、真菌球 l治疗：抗生素 l高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩 l存在活动性感染时不能做 l术前术后预防性静脉应用3天抗生素 l发生感染后，

10、足量/足程使用敏感抗生素 RFA后空洞继发感染 RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘 感染性椎体椎间盘炎 F/68, COPD,右上 肺鳞癌手术、放疗 后10年，右下肺新 发结节，活检鳞癌 LeVeen 3cm伞针， 两点RFA， 69Watt/1636 90Watt/636 1个月后，肺 炎，胸腔积液 三个月后，胸 椎压缩，椎体 异常信号，硬 膜外脓肿 Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, 511513 疼痛 l危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈 l术中 l处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸 技术 l术后 l口服NSAID 人工气胸技

11、术 l子针张开后向内 推 l20G针穿刺注入 100-500ml CO2 l减轻疼痛 l减少胸腔积液和 肋间神经损伤 J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506 咳嗽 l术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气 管内膜或胸膜 l术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加 强镇静镇痛 l术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损 伤引起的炎症反应 l镇咳化痰药物 胸腔积液 l反应性胸腔积液 l多为自限性，无需处理 l影响呼吸则穿刺引流 l胸腔积血 l密切观察 l生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流 l生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造 影栓塞或开胸手术止血 皮肤灼伤或冻伤 l完

12、全应该避免 l原因：RFA回路电极与皮肤接触不良，或 通电时间过长；MWA或氩氦刀时未注意 l预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌 肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先 备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触， 不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰 袋降温，氩氦刀时温盐水保护 神经损伤 l臂丛神经（星状神经节）损伤：肺尖部肿瘤（ 15%）、被动体位 l喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤-声音嘶哑 l膈神经损伤：肺底肿瘤 Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:16021613 空气栓塞 l微栓塞非常常见（颈动脉超声18-100%） l但出现神经症状者非常罕见 l全麻

13、-正压通气是一危险因素 降主动脉内气体 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP） l罕见，临床表现不特异：发热、咳嗽、咯 痰、呼吸困难 l影像表现 l多发性双肺斑片状浸润影; l双侧弥漫性不对称浸润阴影; l孤立的局灶性肺炎； l高分辨CT则显示斑片状肺实质阴影、毛玻璃样 浸润以及小结节状阴影及支气管壁管增厚或扩 张； l病变主要分布于肺底部或周边胸膜下区 l抗生素治疗无效，激素治疗 J Vasc Interv Radiol 2012;23:126130 另一例 ARDS 直肠癌肺转移，4cm RFA后两天 l危险因素：感染、出血、误吸、肺毒性药物、细胞因子 风暴- l治疗：机械通气、最佳支持治疗找哥儿们吧！ Semin Intervent Radiol 2011;28:16