社保及其报销细则PPT学习教案

1、会计学1 社保及其报销细则社保及其报销细则 一、医疗保险的主要内容 （一）筹资机制 1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%8%，职工个人缴 费率为本人工资收入的2%2%。 2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.65.6% %。 3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上 的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性 基本医疗保险费。 4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体 劳动者不建立个人帐户） 第1页/共36页 社会保险费征缴暂行条例 1、在征缴管理方面：、在征缴管理方面：缴

2、费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费， 缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴，社会保险 费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限 期缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞 纳金。滞纳金并入社会保险基金。 2、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：缴费单位应当每年向本单位 职工公布单位全年社会保险费的缴纳情况，接受职工监督。劳动保障部门依法对单 位缴费情况进行检查，被检查单位应当提供有关的用人情况、工资表、财务报表等 资料，不得拒绝检查、不得谎报、

3、瞒报。 3、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，条例条例规定了罚则规定了罚则 ：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规 定申报应缴纳的社会保障费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重 的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚 款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以 上10000元以下的罚款。 第2页/共36页 （二）建立统筹基金和个人帐户： 1、个人帐户： （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 （2

4、）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入； B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入； C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 （3）个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。 2、统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分 3 、支付范围： 统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。 第3页/共36页 4、个人帐户计息办法： 国发199844号文件中是分以下二个层次规定的： 一是当年筹集

5、的部分，按活期存款利率计息； 二是上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息 第4页/共36页 （三）基本医疗保险待遇 1、门诊医疗待遇 2、住院医疗待遇（定点医疗机构）： （1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生 服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院， 起付标准降低50%。 （ 2 ）统筹基金最高支付限额：为6000060000元元。 （3 3）统筹基金支付比例）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人 员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别

6、 为97%、95%、93%。 （4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保 险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付 额为1818万元万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。 统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。 第5页/共36页 （四）门诊规定病种管理办法 1 1、为什么要制定 “门诊规定病种”管理办法 2 2、门诊规定病种范围及报销比例 （1）恶性肿瘤； （12）结核病； （2）慢性肾功能不全（失代偿期）； （13）精神分裂症； （3）异体器官移植； （14）再生障碍性贫血； （4）急性脑血管病后遗症； （15）系

7、统性红斑狼疮。 （5）伴严重并发症的糖尿病； （16）甲状腺功能亢进 （6）肝硬化（肝硬化失代偿期）； （17）强直性脊柱炎 （7）心肌梗塞型冠心病； （18）肺间质纤维化 （8）高血压病期； （19）帕金森氏病 （9）慢性支气管炎肺气肿； （20）慢性肺源性心脏病 （10）类风湿性关节炎； （21）血友病 （11）慢性心功能不全（心功能级）； （22）慢性丙性肝炎 第6页/共36页 门诊规定病种暂行定额标准门诊规定病种暂行定额标准 一、肿瘤一、肿瘤 1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。 统筹基金支付比例75%。 二、慢性肾功能不全（失代偿期）二、慢性肾功能不全（失代偿期

8、） 1、透析治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。 三、异体器官移植三、异体器官移植 1、抗排异治疗。 2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。 术后01年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。 术后13年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。 术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。 四、急性脑血管病后遗症四、急性脑血管病后遗症 1、对症治疗。 2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 五、伴严重并发症的糖尿病

9、五、伴严重并发症的糖尿病 1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元 第7页/共36页 六、肝硬化（肝硬化失代偿期）六、肝硬化（肝硬化失代偿期） 1 1、保肝降酶治疗。 2 2、降低门脉压力，预防消化道出血。 3 3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。 4 4、治疗并发症。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 七、心肌梗塞型冠心病七、心肌梗塞型冠心病 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。 八、高血压病八、高血压病期期 1 1、降压药物治疗。 2 2、并发症治疗

10、。 3 3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 九、慢性支气管炎肺气肿九、慢性支气管炎肺气肿 1 1、药物治疗。2、化验检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。 十、类风湿性关节炎十、类风湿性关节炎 1 1、药物治疗。2 2、必要的辅助治疗。 3 3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 第8页/共36页 十一、慢性心功能不全（心功能十一、慢性心功能不全（心功能级）级） 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元 。 十二、结核病十二、结核病 1、初治方案：

11、612个月。 2、复治方案：12个月。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元 。 十三、精神分裂症十三、精神分裂症 药物治疗和心理治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元 。 十四、再生障碍性贫血十四、再生障碍性贫血 药物治疗和必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元 。 十五、系统性红斑狼疮十五、系统性红斑狼疮 药物治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元 。 十六、甲状腺功能亢进十六、甲状腺功能亢进 1、药物治疗。 2、必要的检查。 3、治疗期最长三年。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额

12、100元 。 第9页/共36页 第10页/共36页 第11页/共36页 第12页/共36页 程序2005 年上半年下半年 申报元月1日-30日9月10日-30日 初审2月1日-28日10月1日-20日 体检3月1日-20日10月21日-11月10日 鉴定3月21日-4月10日11月11日-30日 办证4月11日-20日12月1日-10日 年度 复审 报 送 材 料 11月5日-20日（报送定点医疗机构） 复 审11月21-12月15日 第13页/共36页 符合门诊规定病种的外地就医人员，应当在本人选择的三家定点医疗机构中的一家进行门诊规定病种的诊治，门诊费用每年审核报销一次。 门诊规定病种中，

13、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期），门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗费用每半年审核报销一次。 参保人员报销时应当将门诊病历、处方、原始发票寄送所在单位，单位于7月5日前或1月5日前报送医疗保险经办机构； 没有单位的，可以直接报送医疗保险经办机构。 需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定时间拨付给外地就医人员所在单位， 由单位及时核发给本人；没有单位的，直接拨付给本人。 第14页/共36页 （五）两个定点管理 目前定点医疗机构194家，定点药店387家 1 1、定点医疗机构、定点医疗机构 * *定点医疗机构审查和确定的原则定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员

14、就医并便于管理；兼顾 专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫 生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本 和提高医疗服务质量。 * *哪些医疗机构可以申请定点资格？哪些医疗机构可以申请定点资格？ 经卫生行政部门批准，并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以 及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构。 2、定点零售药店、定点零售药店 *审查和确定的原则：审查和确定的原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。 * 目的：目的： 规范医疗服务行为 引入竞争机制：三个自主权

15、，三个竞争 第15页/共36页 （六）三个目录管理： 1、药品目录、药品目录 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法( (劳社部发劳社部发199919991515号号) ) （1）药品目录中的药品应具备的基本条件：临床必需、安全有效、价格合理、使 用方便、市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一： 中华人民共和国药典收载的药品； 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。 （2）药品目录的基本结构： 首先， 药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西 药和中成药部分采用“准入法”制定；中药饮

16、片部分采用“排除法”制定。 其次，西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。*甲类目录的药品是临床 治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。 *乙类目录的药品是可 供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。 第三，药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行分 类。 第16页/共36页 第17页/共36页 2、诊疗项目：、诊疗项目： （1）基本医疗保险诊疗项目应符合的条件：基本医疗保险诊疗项目应符合的条件： 临床治疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；临床治疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 由物价部门制定收费标准的诊疗项目：由物价部门制定

17、收费标准的诊疗项目： 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 （2） 分类：分类： 第一，第一， 基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目是指临床诊疗必需、效果确定、基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目是指临床诊疗必需、效果确定、 费用适宜的诊疗项目。费用适宜的诊疗项目。 第二，第二， 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效 果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。包括：果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。包括： A、诊疗设备及医用材料

18、类：如应用、诊疗设备及医用材料类：如应用X射线计算机体层摄影装置（射线计算机体层摄影装置（CT），立体），立体 定向放射装置（定向放射装置（-刀，刀，-刀）；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关刀）；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关 节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 B、治疗项目类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏、治疗项目类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏 激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。 第三，第三， 基本医疗保险不予

19、支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需 、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。包括：、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。包括： 第18页/共36页 第19页/共36页 第20页/共36页 3、医疗服务设施范围及支付标准：、医疗服务设施范围及支付标准： 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。 我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标准分别为25元。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付

20、；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。 国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 第21页/共36页 已知起付标准为600元，统筹基金最高支付限额为60000元，该参保人员个 人自费、自付医疗费用和统筹基金支付的医疗费用计算方法如下： （1）个人自费医疗费用：200元（药品目录以外药品费用） （2）个人按规定应先

21、自付乙类药品费用：400010%=400元（使用的乙类 药品不同，个人自付比例也不同，本例假定自付比例为10%） （3）个人负担的起付标准费用：600元 （4）本次住院应由统筹基金支付的医疗费用： （15825-200-400-600）95% =13893.75元（因该参保人员为退休人员， 且在二类定点医疗机构住院，所以统筹基金支付比例为95%） （5）个人负担的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用： （15825-200-400-600）5% = 731.25元 （6）本次住院个人负担的医疗费用总额： 200+400+600+731.25= 1931.3元（即以上第一、二、三、五之和）

22、第22页/共36页 （二）筹资标准和渠道 破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。 资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。 （三）享受待遇 *建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入 *在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。 （四）认定办法 市国资

23、委初审后，会同市人力资源和社会保障局、市财政局、市经委和企业主管部门共同审查认定。 第23页/共36页 （九）（九）外地就医、急诊、转诊 1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在职人员。上述人员于11月1日至12月10日将填写的选择的医疗机构登记表报医保中心。住院费用起付标准根据本人所住医院类别比照本市同类定点医疗机构的标准执行。乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。 在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78% 、80%

24、、82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。 第24页/共36页 第25页/共36页 第26页/共36页 （十一）、如何看病？如何报销？ （一）门诊 1、参保人员凭社会保障卡可在任一家定点医疗机构就诊； 可在药房取药，也可到定点零售药店购药。 2、费用结算 （二）定点医疗机构住院 1、凭社会保障卡可在任一家定点医疗机构直接住院，不用到医保中 心办理任何手续 2、费用结算 （三）非定点医疗机构住院 （四）门诊规定病种就医 （五）急诊 第27页/共36页 （十二）、如何少花钱看好病 （一）合理选择门诊和住院 （二）合理选择医院 （三）合理使用药品 （四）合理使用诊疗项目 （五）合理使用医疗服务设施 （六）合理选择医生 第28页/共36页 生 育 保 险 第29页/共36页 二、筹资原则及比例： （一）原则： 生育保险：以支定收，收支平衡。 （医疗保险：以收定支，收支平衡。） （养老保险：以支定收，略有节余