新一轮等级医院评审实施细则政策解读

1、卫卫 生生 部部 三级综合医院评审标准及实施细则三级综合医院评审标准及实施细则 解解 读读 2012.2.10 主要内容主要内容 我国医院评审的历史及发展我国医院评审的历史及发展 标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明 从某医院评审过程看我们存在的不从某医院评审过程看我们存在的不 足足 我国医院评审的历史及发展我国医院评审的历史及发展 （1 1）19891989年年1111月卫生部发布月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动我国医院分级管理与评审工作正式启动 u根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即根据任务和功能的不同，把

2、医院分为三级，即一级医院一级医院、二二 级医院级医院和和三级医院三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平。还根据各级医院的技术水平、质量水平 和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲甲 、乙、丙、乙、丙等，三级医院增设等，三级医院增设特等特等。 u特等医院由卫生部评审，其他级别由特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门省级卫生行政部门评审评审 （2 2）19941994年年2 2月国务院发布月国务院发布医疗机构管理条医疗机构管理条 例例第第4141条明确规定条明确规定“国家实行医疗机构评国家实行医疗机构评 审制度审制度”

3、 从此评审制度纳入了法制轨道从此评审制度纳入了法制轨道 （3 3）19941994年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细 则则 规定规定各级医疗机构评审委员会各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审负责医疗机构评审 的具体实施的具体实施 （4 4）19941994年年9 9月卫生部发布月卫生部发布医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程 规范评审工作规范评审工作 （5 5）19961996年年1111月卫生部又发出月卫生部又发出关于进一步搞好医院分关于进一步搞好医院分 级管理和医院评审工作的通知级管理和医院评审工作的通知 提出要对医院评审工作进行全

4、面总结、纠正存在的问题提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题 （6 6）19981998年年8 8月卫生部发出月卫生部发出关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知 要求实事求是地认真总结经验要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作医院评审工作暂停暂停 （7 7）对第一轮评审工作的评价）对第一轮评审工作的评价 第一轮评审：第一轮评审：1770817708所所 其中：三级其中：三级31003100所所 二级二级558558所所 一级一级1405014050所所 占占9898年医院总数年医院总数24.4%24.4% 国际名列第一国际名列第一 成绩：成绩： 历时十年促进了医院建设历时十年

5、促进了医院建设 提高了科学管理水平提高了科学管理水平 促进了医疗质量提高促进了医疗质量提高 增强了医院的凝聚力增强了医院的凝聚力 培训了一批医疗管理人才培训了一批医疗管理人才 存在的问题：存在的问题： 盲目加强基础设施建设盲目加强基础设施建设 浮夸浮夸 弄虚作假弄虚作假 形式主义等形式主义等 20052005年起卫生部相继发布年起卫生部相继发布2005200520092009年医院管理年活年医院管理年活 动方案动方案、医院管理评价指南（医院管理评价指南（20052005与与20082008版）版）， 全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医

6、院 巡查等活动。巡查等活动。 20092009年卫生部成立年卫生部成立“医疗服务监管司医疗服务监管司”、专门设置了评、专门设置了评 价处主管医院评价活动。价处主管医院评价活动。 制定了制定了三级综合医院评价标准三级综合医院评价标准( (征求意见稿征求意见稿) )及及三三 级综合医院评价标准实施细则级综合医院评价标准实施细则( (征求意见稿）。征求意见稿）。 2011.4.182011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部正式下发工作经验的基础上，卫生部正式下发三级综合医院评审标三级综合医院评审标 准（准（2011

7、2011年版）年版） 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 2011.9.212011.9.21，卫生部下发，卫生部下发医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医院评审坚持医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的的 原则和原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，的方针， 围绕围绕质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效，体现，体现以病人为中心以病人为中心。 组织机构组织机构 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院卫生部和卫生部医院评审委

8、员会负责全国医院 评审的领导、组织及监督管理。评审的领导、组织及监督管理。 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组， 负责本辖区的医院评审工作。负责本辖区的医院评审工作。 医院在提交评审申请材料前，应当开展医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于不少于6 6 个月个月的自评工作。的自评工作。 评审结论评审结论 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等 级证书及标识。级证书及标识。 标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明 指导

9、原则指导原则 特点特点 评审方式的转变评审方式的转变 主要内容主要内容 评审获得通过的要求评审获得通过的要求 原则原则 “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 ” 方针方针 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 ” 主题主题 “质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效” 指导原则指导原则 特特 点点 通过评审工作促进医院实现通过评审工作促进医院实现“三个转变三个转变” 发展方式上发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向

10、精细的：从粗放的行政化管理转向精细的 信息化管理。信息化管理。 投资方向上投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设：医院支出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务人员收入水平。转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 特特 点点 在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高” 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医 务人员积极性。务人

11、员积极性。 评审方式的转变评审方式的转变 1.1.单一单一的专家组团现场评审，转变为的专家组团现场评审，转变为多途径多途径评价、评价、 院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合 评价；评价； 2.2.原来按原来按分科室、分专业分科室、分专业的评审方式，转变为从医的评审方式，转变为从医 院院整体系统整体系统进行评审，以进行评审，以病例追踪病例追踪方法，通过一方法，通过一 个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室 贯穿在一起进行贯穿在一起进行整体整体评价；评价； 评审方法评审方法-“追踪检查法追踪检查法” 现场

12、评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全 过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。 用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价 医院服务整体的连贯性。医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的评价病人在接受诊疗的服

13、务过程品质、环境设施，注重病人的 安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。 评审方式的转变评审方式的转变 3.3.原来注重检查原来注重检查文字材料文字材料，注重管理制度文件、各种记录、，注重管理制度文件、各种记录、 仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行执行 力的评价力的评价，注重，注重医院管理内涵的评价

14、医院管理内涵的评价； 4.4.原来对结果采用的原来对结果采用的千分制千分制，转变为运用质量管理，转变为运用质量管理PDCAPDCA（P P 即即planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，为每条）的原理，为每条 标准执行力分为标准执行力分为“A A档、优秀档、优秀”、“B B档、良好档、良好”、“C C档档 、合格、合格”：“D D档、不合格档、不合格”四档，保持了标准条款之间四档，保持了标准条款之间 的公平性。的公平性。 主要内容主要内容 范围：适用于三级综合性公立医院。范围：适用于三级综合性公立医院。 共共7 7章章73

15、73节节381381条条 标准与监测指标标准与监测指标 第第1 1至第至第6 6章共章共6767节节344344条条 标准，用于实地评审标准，用于实地评审 第第7 7章共章共6 6节节3737条条 监测指标，用于对医院运行监测指标，用于对医院运行 、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 名称名称 章章 节节标准条款标准条款核心（重点）核心（重点） 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性16313 第二章第二章 医院服务医院服务 18333 第三章第三章 患者安全患者安全 110254 第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 1

16、2716511 第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量 持续改进持续改进 15202 第六章第六章 医院管理医院管理 111606 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 评审评审标准项目分类标准项目分类 基本标准基本标准项目：适用于所有三级综合医院项目：适用于所有三级综合医院 核心标准核心标准项目项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必 影响医疗安全与患者权益的标准，列为影响医

17、疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”，带，带 有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 可选标准可选标准项目项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是 由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。展的项目。 评审结果表达方式评审结果表达方式 评审结果采用评审结果采用“五档表达方式五档表达方式” D 不合格不合格 E 不适用不适用 B 良好良好 PDCA 循环循环 等

18、级评审遵循的原理等级评审遵循的原理 A 优秀优秀 C 合格合格 达标率90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率60% 一般水平以下,仅有制度 或规章或流程,未执行 仅P或全无 A 优秀优秀 B 良好良好 C 合格合格 D 不合格不合格 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 评审结果判定原则评审结果判定原则 判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必档者，必 须先符合须先符合“- -合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“ - -优秀优秀”，必须先符合

19、，必须先符合“- -良好良好”档的档的 要求。要求。 评审获得通过的要求 1. 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求 项目项目第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节其中其中2222条核心标准条核心标准 类别类别每条平均达到每条平均达到各条达到各条达到 C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级 或或5 5分分或或7 7分分或或1010分分或或5 5分分或或7 7分分或或1010分分 甲等甲等95%95%60%60%20%20%1O0%1O0%70%70%20%20% 乙等乙等80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0% 2

20、. 第七章获得通过的要求 项目项目第七章第七章不良事件报告数不良事件报告数 类别类别第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节/ /每百床每百床/ /年年 甲等甲等 前六十前六十 百分位百分位 前六十前六十前六十前六十 前六十前六十 百分位百分位2020例例百分位百分位百分位百分位 乙等乙等 前八十前八十 百分位百分位 前八十前八十 百分位百分位 前八十前八十 百分位百分位 前八十前八十 百分位百分位1010例例 3.各项标准条款要素审核能滿足要求的时限 标准类别标准类别A A级级 评审的时段评审的时段B B级级 评审的时段评审的时段C C级级 评审的时段评审的时段 基本标准 对12个月

21、的各项标 准条款的评价要素 进行审核，能完全 符合要素的要求。 对12个月的各项标 准条款的评价要素 进行审核，能基本/ 部分符合要素的要 求。 对12个月的各项标 准条款的评价要素 进行审核，很少/未 执行要素的要求。 可选标准 对6个月的各项标准 条款的评价要素进 行审核，能完全符 合要素的要求 对6个月的各项标准 条款的评价要素进 行审核，能大部分 符合要素的要求； 对6个月的各项标准 条款的评价要素进 行审核，能基本符 合要素的要求； 激励标准 或仅有3个月完全符 合 或仅有2个月完全符 合 4. 信息提供时限信息提供时限 第四章第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团

22、 队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标 ，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按 照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全 ” 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年） 参加三级医院复审者，为评审前12个月 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。 从某医院评审过程看我们存在的不足从某医院评审过程看我们存在的不足 医院评审准备工作 （一）思想准备（一）思想准备 （二）文档材

23、料（二）文档材料 （三）掌握知晓内容（三）掌握知晓内容 （一）思想准备（一）思想准备 1. 1. 持续改进理念持续改进理念 2. 2. 建立长效机制建立长效机制 （二）文档材料（二）文档材料 1. 1. 相关制度、规范、流程相关制度、规范、流程 2. 2. 相关工作记录相关工作记录 （三）掌握知晓内容（三）掌握知晓内容 1. 1.法律法规法律法规 2. 2.制度（核心制度为重点）制度（核心制度为重点） 3. 3.岗位职责、规范、流程岗位职责、规范、流程 现场评审现场评审 （一）评审小组分组（一）评审小组分组 （二）评价形式：材料审阅、实地临床（二）评价形式：材料审阅、实地临床 追踪、访谈等。追

24、踪、访谈等。 （三）药事管理系统追踪检查（三）药事管理系统追踪检查 （一）评审小组分组：（一）评审小组分组： 综合管理组综合管理组 医疗组医疗组 护理组护理组 信息组信息组 追踪方法学组，共追踪方法学组，共2626名专家。名专家。 （二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。 至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上； 至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况； 至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、 诊疗质量等情况； 至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10

25、份、死亡 病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种 质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记 录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物 使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价； 至少抽取评审前12个月的200张处方，其中急诊处方至少50张以上，评价 处方质量、抗菌药物使用情况进行统计评价。 （三）药事管理系统追踪检查（三）药事管理系统追踪检查 1.1.追踪评价追踪评价目的目的 2.2.追踪评价追踪评价范围范围 3.3.追踪评价追踪评价方法方法 4.4.追踪评价追踪评价依据依据 5.5.追踪评价追踪评价标准标

26、准 6.6.追踪评价追踪评价内容内容 1. 追踪评价目的追踪评价目的 通过对医院药事管理工作系统追踪将探讨医院 药事管理状态和该系统中的潜在风险 2. 追踪评价范围追踪评价范围 调查人员追踪评价包括药品采购供应等药品物 流系统和临床药物治疗系统两部分 药事管理内容 3.3.追踪评价方法追踪评价方法 3.1 3.1 个案追踪个案追踪 3.2 3.2 系统追踪系统追踪 3.33.3 参与人员参与人员: 核心组成人员（评审组负责人及工作人员、主管医院药 学部门的院长（副院长）、医务部门和药学部门负责人+相关 当事人（包括患者）。 3.4 3.4 追踪内容：追踪内容： 3.4.1 所有医院药事管理法律

27、法规实施细则落实、监督 检查和持续改进等系统/组织方面的风险。 3.4.2有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程 ）的个案/系统追踪评价。 3.4.3 对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/ 新型服务的审查。 4. 追踪评价依据追踪评价依据 医疗机构药事管理规定 处方管理办法 麻醉药品管理规定 静脉用药集中调配质量管理规范 等 5. 5. 追踪评价标准追踪评价标准 评分标准：达标评分标准：达标2 2分，具备但不完善分，具备但不完善1 1分，不具分，不具 备备0 0分。分。 满分满分186186分。分。 对于制剂室和静脉药物配置中心设立加分项，对于制剂室和静脉药物配置中心设立加分项，

28、 未列入必须得分项。加分项共计未列入必须得分项。加分项共计3232分。分。 6.6.追踪评价内容追踪评价内容 追踪评审内容包含七部分：追踪评审内容包含七部分： 1.1.组织和管理（组织和管理（3030分）分） 2.2.药品品种选择与采购（药品品种选择与采购（2020分）分） 3.3.药品贮存与管理（药品贮存与管理（4242分）分） 4.4.医嘱与抄录（医嘱与抄录（2424分）分） 5.5.制剂准备和调剂处方或医嘱（制剂准备和调剂处方或医嘱（1212分）（分）（4444分）分） 6.6.执行处方或医嘱（执行处方或医嘱（3434分）分） 7.7.监测药物疗效（监测药物疗效（2020分）分） 1.组

29、织管理组织管理 30 分 DTCDTC查文件查文件+ +记录记录 / /现场考察现场考察 (18分分) 人员人员 (12分分) DTC全体会议不得少于两次，全体会议不得少于两次， 缺席委员不得超过缺席委员不得超过1/4，记录完整，记录完整（2分）分） 医院成立医院成立DTC委员会，委员会， （2分）分） 人员组成符合人员组成符合医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 医务人员可以随时获得最新版本医务人员可以随时获得最新版本 的药品处方集和药品供应目录的药品处方集和药品供应目录（2分）分） 血液制品、生物制剂、激素药品血液制品、生物制剂、激素药品（2分）分） 制订有符合规定的制订有符合规定的抗

30、菌药物药品抗菌药物药品管理管理 及使用方法，定期更新及使用方法，定期更新。（。（2分）分） 高危药物药品高危药物药品（2分）分） 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性麻醉药品、精神药品、医疗用毒性 药品放射性药品等特殊管理药品药品放射性药品等特殊管理药品（2分）分） DTC对各种药学相关检查结果对各种药学相关检查结果 及持续改进情况每年至少审核一次，及持续改进情况每年至少审核一次， 并有记录人员。并有记录人员。（2分）分） 超说明书用药有相应的管理规定，超说明书用药有相应的管理规定， 并有记录并有记录。（2分）分） 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 药学部门负责人符合药学部门负责人符合规定规

31、定要求要求（2分）分） 从事药学专业技术的工作人员从事药学专业技术的工作人员（2分）分） 药学专业技术人员数量符合规定，不得少药学专业技术人员数量符合规定，不得少 于本机构卫生技术人员的于本机构卫生技术人员的8%（2分）分） 临床药师人数符合临床药师人数符合规定规定（2分）分） 对药学技术人员进行专业岗位培训和继对药学技术人员进行专业岗位培训和继 续教育，并取得学分（续教育，并取得学分（25）（2分）分） 有纳入医院继续教育计划的全院医务人有纳入医院继续教育计划的全院医务人 员合理用药培训，有教育记录。员合理用药培训，有教育记录。（2分）分） 2. 2. 药品品种选择与采购药品品种选择与采购

32、20分 2 药品品种选择与采购药品品种选择与采购(查文件记录查文件记录+现场现场) 共共20分分 2-1医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有一年内的工作记录。2 2-2 按新药遴选制定和相应办法、程序调整“药品供应目录”中的药品，并有 采购记录。 2 2-3 征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录。 2 2-4 制定药品采购供应管理制度，有固定的供货渠道。 2 2-5 按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购。 2 2-6 制定必要地药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品。 2 2-7 针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，

33、或告知替 代药品有记录。 2 2-8 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购， 符合相关法律法规规定，并有相应记录。 2 3.药品的贮存与管理 42分 药品贮存药品贮存 16分分 1 急救药品急救药品 8分分 2 特殊管理药品特殊管理药品 12分分 3 药品召回药品召回 6分分 4 3-1药品贮存药品贮存16分分 3-1-1 药品的贮存条件能保证药品的稳定性，有温度、湿度及安全监控药品的贮存条件能保证药品的稳定性，有温度、湿度及安全监控 系统。系统。 2 3-1-2 药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片、药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、

34、中药饮片、 特殊药品库。特殊药品库。 2 3-1-3 每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在正常范围。每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在正常范围。2 3-1-4 制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用2 3-1-5 堆垛药品与地面应间距不少于堆垛药品与地面应间距不少于10-15cm。2 3-1-6 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。2 3-1-7 药品名称、外观或外包装类似的药品应分开放置。并作明确标志。药品名称、外观或外包装类

35、似的药品应分开放置。并作明确标志。2 3-1-8 每个月盘存药品，账务相符率符合相关要求。盘盈亏率小于每个月盘存药品，账务相符率符合相关要求。盘盈亏率小于0.3%。2 药品贮存 急救药品 3-2急救药品急救药品8分分 3-2-1 存放于急诊科、病区及手术室的急救备用药品有管理存放于急诊科、病区及手术室的急救备用药品有管理 和使用制度。和使用制度。 2 3-2-2 有急救备用药品的目录及数量。有急救备用药品的目录及数量。2 3-2-3 在急诊室及抢救室必须有且随时可以获取急救备用的在急诊室及抢救室必须有且随时可以获取急救备用的 药品。药品。 2 3-2-4 药师或者护士至少每月检查一次药品车、急

36、救包中的药师或者护士至少每月检查一次药品车、急救包中的 药品，符合基数要求且在有效期内药品，符合基数要求且在有效期内。 2 特殊管理药品 3-3特殊管理药品特殊管理药品12 分分 3-3-1 医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。2 3-3-2 药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警 设施。设施。 2 3-3-3 追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患 者个人。者个人。 2 3-3-4 特殊管理药品实行双人管理，账务相符率特殊管理药品实行双人管理，账务相

37、符率100%。2 3-3-5 麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规规定，实麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规规定，实 行五专管理。行五专管理。 2 3-3-6 专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期 检查，有记录。检查，有记录。 2 3-4药品召回药品召回6分分 3-4-1 对过期，停用、假劣药品、召回和其他不对过期，停用、假劣药品、召回和其他不 可使用药物的制定相关制度和程序。可使用药物的制定相关制度和程序。 2 3-4-2 隔离存放不可使用的药物，有醒目标志。隔离存放不可使用的药物，有醒目标志。2 3-4-3召回或不可使用的药物有召回、退

38、货或销召回或不可使用的药物有召回、退货或销 毁记录。毁记录。 2 药品召回 4. 4. 医嘱与抄录医嘱与抄录24分分 3.医师开具 处方、医嘱时， 使用药品通用名 (2分) 医嘱与抄录医嘱与抄录 （1-4） 4.药师对门诊处方 进行适宜性审核 (2分) 1.处方、住院 医嘱清晰可辨 并留有记录。 (2分) 2.医师资质及 签名或签章式样。 (2分) 每月抽查100张门诊处方， 由药师点评使用合理性。（2分） 分析评价相关科室抗菌药物的 用药趋势以及存在问题。（2分） 针对存在的用药不合理， 向DTC提出改进建议。（2分） 7.处方点评 (6分) 医嘱与抄录 （5-8） 8.医嘱审核 (6分)

39、5.开具麻醉药品 医师应接受培训， 考核合格后具有 处方权 (2分) 6.医师按抗菌药 分级管理权限 开具抗菌药物处方。 (2分) 针对不合理用药进行干预， 并有相关记录。（2分） 药师对医嘱进行适宜性 审核（现场考核）。（2分） 分析评价相关科室抗菌药物的 用药趋势以及存在问题。（2分） 5. 制剂、静配和调剂处方或医嘱 3 调配调配 （16分）分） 2 1制剂：如果医院具备制剂室的才进行追踪制剂：如果医院具备制剂室的才进行追踪 (10分加分）分加分） 肠外营养液和危险药物等静脉药物集中调配。肠外营养液和危险药物等静脉药物集中调配。(18分加分）分加分） 3-1 有制度或程序保证处方或医嘱在

40、调配前由药师以上人员承担审核处方工作（现场核对有制度或程序保证处方或医嘱在调配前由药师以上人员承担审核处方工作（现场核对 要是签名）。要是签名）。 2 3-2 审核发现疑问，有相应的程序与开具该药的处方或医嘱的医师联系。审核发现疑问，有相应的程序与开具该药的处方或医嘱的医师联系。2 3-3 药品调配应先发近效期药品，查看货架上药品摆放是否近效期药在前，远效期在后。药品调配应先发近效期药品，查看货架上药品摆放是否近效期药在前，远效期在后。2 3-4 需冷藏的药品应放置与专用冰箱中，调配时从冰箱中临时按一次处方量取出。（现场需冷藏的药品应放置与专用冰箱中，调配时从冰箱中临时按一次处方量取出。（现场

41、 考察）考察） 2 3-5 冰箱中无食物或其他非药品置于冰箱中。冰箱中无食物或其他非药品置于冰箱中。2 3-6 调配现场不存在过期、召回、变质、破碎、污染、未贴标签或贴错标签的药品。调配现场不存在过期、召回、变质、破碎、污染、未贴标签或贴错标签的药品。2 3-7 医院有统一的药品调剂机构（包括调剂流程、药品管理）。医院有统一的药品调剂机构（包括调剂流程、药品管理）。2 3-8 审核医嘱或处方的人员定期培训，考核。（查看考核记录审核医嘱或处方的人员定期培训，考核。（查看考核记录2 3-9 填充自动化发药机中的药品有详细记录，包括名称、规格、批号、生产企业、数量、填充自动化发药机中的药品有详细记录

42、，包括名称、规格、批号、生产企业、数量、 有效期。有效期。 2 3-10 自动化发药机发出的药品有完整的包装和标签。自动化发药机发出的药品有完整的包装和标签。2 6. 执行处方或医嘱执行处方或医嘱 34分 分 1.给药时确认患者姓名、给药时确认患者姓名、 年龄至少两项识别标志。年龄至少两项识别标志。 2分分 2. 给药时核对药品与处给药时核对药品与处 方或医嘱是否相符。方或医嘱是否相符。 2分分 3.门诊发药门诊发药 6分分 4. 住院患者给药住院患者给药 8分分 5.临床药学监护临床药学监护 16分分 门诊发药门诊发药 6分分 3.专职药学人员专职药学人员 为患者提供用药为患者提供用药 咨询

43、，有咨询记录。咨询，有咨询记录。 2分分 2. 发药给门诊患者时发药给门诊患者时 对患者进行用药对患者进行用药 交代和用药指导。交代和用药指导。 2分分 1.发出的药品交代或发出的药品交代或 标有用法用量标有用法用量 和特殊注意事项。和特殊注意事项。 2分分 门诊发药门诊发药 住院患者给药住院患者给药 1 2 3 4 住院患者给药住院患者给药 时确认药物剂量、时确认药物剂量、 给药途径、给药途径、 给药时间给药时间 并确实留有记录。并确实留有记录。 2分分 护理人员对每次护理人员对每次 给药均应记录。给药均应记录。 2分分 给药后观察患者给药后观察患者 的反应并留有的反应并留有 记录。记录。 2分分 静脉用药调配静脉用药调配 遵从无菌操作遵从无菌操作 原则。原则。 2分分 临床药学监护 Concept Text Text Text 临床药学监护临床药学监护16分分 1 对临床药学工作记录和持续改进措施。对临床药学工作记录和持续改进措施。2 2 对住院患者了解所用的药物可能产生的不良反应或副作用。对住院患者了解所用的药物可能产生的不良反应或副作用。2 3 住院患者了解所用药物可能产生的不良反应或