小儿斜视矫治手术麻醉

1、 小儿斜视手术简介 斜视手术是眼科一项常规手术，主要是对在眼球 表面的眼外肌施行手术，靠调整眼睛的肌肉来进 行矫正斜视，也就是说，斜视手术不进入眼睛内 部，不会动到眼睛，属于眼外手术。所以不必太 过担心安全性、眼睛并发症。 只要做好术前评估、检查，确定好手术方案，一 般第二天就可以安排手术，手术时间也非常短， 十几分钟到几十分钟。 现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好。 总的来说，儿童斜视中，超过90%的孩子都需要 通过手术矫正，少部分通过配镜和训练就可康复。 具体需不需要手术矫正，需要专家通过精准检测， 才能确定。 常规的术前检查，能够基本保障手术的安全性

2、， 但对于术后视觉效果，需要术前精细化评估，通 过临床经验丰富的专家，精细化的预测、推算， 基本可以保障术后的视觉质量。 眼部的解剖 斜视矫治术中手术常见并发症：眼心反射 眼心反射（眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）是在压迫、）是在压迫、 刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经 中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支 为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神 经心支和心内神经节。经心支和心内神经节。 临床表现：心动过缓、过早搏动临床表

3、现：心动过缓、过早搏动 、二联律、二联律 、交、交 界性心律界性心律 和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。 眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手 术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。 需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显 著，且刺激强度越大，越易发生。著，且刺激强度越大，越易发生。 全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。 浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷

4、走张力增加 时，眼心反射加重。时，眼心反射加重。 眼心反射预防及处理 预防预防: 术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程 度，但对年长者则不明显。度，但对年长者则不明显。轻柔轻柔地手术操作也可地手术操作也可 减轻眼心反射的程度。减轻眼心反射的程度。球后阻滞有预防作用，但球后阻滞有预防作用，但 其本身也可引发眼心反射。其本身也可引发眼心反射。 处理：处理： 当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深 麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收 缩药，可选麻黄碱静注。缩药，可选麻黄碱静注。 斜

5、视手术麻醉前用药 1 阿托品：不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还阿托品：不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还 可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前 阿托品的剂量要足，一般剂量为阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌注。肌注。 2 安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的 兴奋作用，如控制其用量在兴奋作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般以内，一般 不会使眼压升高。不会使眼压升高。 3 咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.07 0.1mg/kg，效果满意。，效果

6、满意。1岁以内婴儿可只用阿托品。岁以内婴儿可只用阿托品。 麻醉方法选择 一、局部麻醉：一、局部麻醉： 1. 表面麻醉表面麻醉 2. 上直肌鞘浸润麻醉上直肌鞘浸润麻醉 3. 球后阻滞麻醉球后阻滞麻醉 4. 球周麻醉球周麻醉 5. 面神经阻滞面神经阻滞 二、全身麻醉二、全身麻醉（包括静吸复合和全凭静脉）包括静吸复合和全凭静脉） 常用的麻醉诱导用药包括静脉麻醉药、强效止痛药常用的麻醉诱导用药包括静脉麻醉药、强效止痛药 和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛 药均可使眼内压下降药均可使眼内压下降10%15%。异丙酚降眼压效果。异丙酚降眼压效果 明显大于

7、硫喷妥钠。明显大于硫喷妥钠。 肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库 铵。铵。 吸入麻醉药异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。吸入麻醉药异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。 静静-吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅 速。气管插管和插入喉罩均可。速。气管插管和插入喉罩均可。 麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动。麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动。 麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管 内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术内插管病例应将气管内导管妥善

8、固定，防止手术 操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜 于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。 三、氯胺酮静脉麻醉三、氯胺酮静脉麻醉 氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保护性反射依氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保护性反射依 然存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间然存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间 较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病 例，所以较常用于眼科无须气管插管的儿童。例，所以较常用于眼科无须气管插管的儿童。 氯胺酮时首次剂量氯胺酮时首次剂量12mg/

9、kg，静注。，静注。 缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症 状以及分泌物增加，目前已较少单独应用。禁忌状以及分泌物增加，目前已较少单独应用。禁忌 单纯氯胺酮用于内眼手术。单纯氯胺酮用于内眼手术。 丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂 量，可以抑制眼压升高及致幻发生。量，可以抑制眼压升高及致幻发生。 斜视矫治手术麻醉的注意事项斜视矫治手术麻醉的注意事项 1 斜视患儿可合并其它先天性疾病；斜视患儿可合并其它先天性疾病； 2 斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌时易引起斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌

10、时易引起 眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监 测心电图，一旦发生严重的心动过缓或心律紊乱，应测心电图，一旦发生严重的心动过缓或心律紊乱，应 暂停手术并作相应处理；暂停手术并作相应处理； 3 施行眼肌手术的病人发生恶性高热的比例大。如术施行眼肌手术的病人发生恶性高热的比例大。如术 中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压异分压异 常增高，应测体温。对于体温上升迅速，于常增高，应测体温。对于体温上升迅速，于15min内内 增高增高0.5以上者，必须警惕恶性高热；以上者，必须警惕恶性高热； 4 斜视手

11、术的小儿术后恶心呕吐的发生率较其它斜视手术的小儿术后恶心呕吐的发生率较其它 手术为高，是由于眼胃反射所致，在个别因长时手术为高，是由于眼胃反射所致，在个别因长时 间呕吐不能离院的患儿，要制止这一并发症的发间呕吐不能离院的患儿，要制止这一并发症的发 生。生。 采取的措施有，避免麻醉性镇痛剂过量使用，麻采取的措施有，避免麻醉性镇痛剂过量使用，麻 醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效的抗呕吐药，醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效的抗呕吐药， 术前术前0.4mg/kg口服还可起到镇静的作用，也可给口服还可起到镇静的作用，也可给 予昂丹司琼或托烷司琼预防及治疗。予昂丹司琼或托烷司琼预防及治疗。 我们的体会 1 术前常规访视患儿，术前两周有感冒病史的患儿手 术延后。 2 术后患儿双眼覆盖纱布，看不见任何东