新版腔静脉后输尿管

1、1 下腔静脉后输尿管 概述 n下腔静脉后输尿管是一种罕见的先天性疾病， 正常右侧输尿管位于下腔静脉之前下行；该病 患者输尿管从下腔静脉后绕到前面再回到正常 的位置，谓下腔静脉后输尿管，在1893年于尸 解中首次发现此疾病，仅发生于右侧输尿管， 发病率为1/1500，男与女之比为3-4:1。 2021年7月21日星期三 2 3 n其发病原因为下腔静脉在胚胎发育时期，有后主静脉、 下主静脉及上主静脉。三对静脉之间互相吻合形成静 脉环。后肾于胚胎第12周穿过此静脉环，上行到腰部， 该静脉环前面部分由后主静脉腰段及其分支组成，后 面部分由上主静脉，下主静脉及其分枝组成。正常情 况下首先发生后主静脉，当

2、上主静脉出现时，后主静 脉即退化萎缩，腔静脉由后面的静脉环形成。如果后 主静脉不萎缩而继续存在，结果代替了静脉环的后面 部分而形成腔静脉，输尿管位于其后，形成下腔静脉 后输尿管。 2021年7月21日星期三 4 临床分型 n本病分为低襻型（ I型）和高襻型（型） n低襻型（ I型）多位于输尿管上1/3部分，输尿 管在腰椎 3 4水平处穿入腔静脉后方，再由下 腔静脉和腹主动脉之间穿出，此型最为常见。 n此段下腔静脉与脊柱间间隙小，加之腰大肌的 压迫，易产生梗阻症状，故常伴有中重度肾积 水，多需要外科处理。 5 n高襻型（型）输尿管穿入腔静脉后位置和肾 盂几乎在同一水平，极为罕见。 n此段下腔静脉

3、与脊柱间有较粗的右肾动脉通过， 二者之间有一定间隙，且肾盂部分较宽 ，故常 无梗阻或梗阻很轻微，一般不需手术。 6 7 临床表现 n 本病的主要病理改变是梗阻所致，由于输 尿管受压梗阻造成尿液引流不畅，导致患者腰 部或腹部钝痛，甚至绞痛；血尿是常见症状之 一约有25%的病人出现，一部分患者伴有泌尿 系统结石，虽然下腔静脉后输尿管是先天性畸 形，但大多数患者都在成年后才出现症状。 临床 表现 输尿管 扩张积 水 继发结 石及感 染 腰部疼 痛 血尿 2021年7月21日星期三 8 9 【诊断】 nIVU和RU是目前诊断腔静脉后输尿管的主要方 法，也可以通过CT三维重建及MRU等无创性 检查确诊。

4、 n典型X线表现为： n I 型或 “低襻型”，其表现为右输尿管上段扩 张，右输尿管在 L 3 4 前呈鱼钩状或 S 状向 中线移位，输尿管扩张膨大处可超过下腔静脉 外缘 1 2 cm ，右输尿管绕经腔静脉后 、内 侧 ，从下腔静脉前方跨过 ，进入膀胱 ；远端 输尿管不扩张。此型多见 ，易产生梗阻症状 ， 多需临床处理 ； 10 n型或“高襻型”，右 肾盂和输尿管几乎呈水 平位，在 肾盂输尿管连接部水平或之上 ，于 L2 水平行至下腔静脉的后 方，呈镰刀状走 向 下腔静脉后 ，在影像学上可以表现出 肾盂输 尿管连接处狭窄 的伪象。 该型罕见 ，一般情 况下不易造成输尿管梗阻 ，常无需手术治疗

5、。 11 12 13 2021年7月21日星期三14 15 16 17 【鉴别诊断】 n 右肾及右侧腹膜后肿瘤，大的肿瘤将输尿管推移向 中线移位。特别是右侧肾肿瘤，应与下腔静脉后输尿 管相鉴别。 n 肾脏肿瘤多有肉眼血尿病史，当输尿管有推移征象 时，在腹部可以触到肿块。B型超声波检查能明确肿块 与肾脏的关系和大小，并能确定病变性质。 排泄性或 逆行性尿路造影，显示肾盂、肾盏受压变形或完全消 失。肾脏由于肿瘤严重破坏肾功能减退，排泄性尿路 造影时肾脏不显影。逆行性造影见肾盂输尿管交界处 梗阻，仅见被推移的输尿管。如果仍然不能确诊，在 逆行造影的同时，行下腔静脉插管，则可以明确诊断。 18 n髂动

6、脉后输尿管 髂动脉后输尿管，梗阻部位 在第五腰椎外侧5厘米处。下腔静脉后输尿管 在第三腰椎水平。逆行输尿管插管，同时下腔 静脉插管摄平片，髂动脉后输尿管两管不重 叠输尿管扩张与正常部位交界处位置低。下 腔静脉后输尿管，则两管相重叠，输尿管扩张 与正常部位交界处位置高。 治疗方法： n分为手术和非手术治疗两种方法 n没有或仅有轻度肾积水而无明显临床症状和并 发症者，可保守治疗，但应随诊 n其余积水严重、有明显症状、合并感染、结石、 肾功能下降者均应手术治疗 19 20 n1.肾功能尚好，则行右侧输尿管复位术：如腔静脉后 段输尿管尚正常，标准修复术式为离断式肾盂-肾盂吻 合术，在肾盂与输尿管连接处

7、上方（腔静脉右侧）切 断肾盂，游离输尿管，并套过下腔静脉，使之复位后 再作肾盂-肾盂吻合，如该段输尿管不正常，则切除该 段输尿管后再重新吻合。输尿管下段切断和游离复位 后，作输尿管-输尿管端端吻合术者，易产生吻合口狭 窄或损伤供应血管，最后有可能导致第二次手术而将 肾切除。 2.如患肾已严重损害，则切除患肾。 21 术中注意 n(1)进入腹膜后腔间隙后先找到下腔静脉 ，并打开腔静 脉鞘，完整清晰地显露腔静脉可以便于以后的操作并 最大限度地避免误伤腔静脉的可能 ； n(2 ) 游离腔静脉后段输尿管时注意要严格地沿着两者 之间的界面准确地进入 ，既要保护腔静脉也要保护输 尿管外膜的血供。虽然有文献

8、提到有些腔静脉后段输 尿管会粘连严重而难以游离,最后选择将该残段留在原 位不再分离切除 ，但原位残留的输尿管残段存在炎症 、恶变等潜在风险 ，故应彻底切除病变的输尿管节段 避免残留； n n(3)在腰3-4水平的腔静脉后方会有右侧第二腰静脉,在 此术中游离时要仔细辨认注意保护 ,否则易引起出血影 响手术的顺利进行 ； n(4 )此处也要注意勿损伤乳糜池,否则可引起严重的淋 巴瘘 ； n(5) 虽然有一些文献报告可以酌情保留受腔静脉压迫的 输尿管狭窄段，但需要注意的是下腔静脉后受压的输 尿管段往往有发育缺陷，存在纤维化、狭窄、 蠕动慢 等病变，术后也可能因动力性原 因导致继发梗阻和吻 合 口狭窄

9、等并发症 ，建议切除狭窄段。 n(6 )充分游离输尿管两侧断端 ，使其能无张力吻合 ； 22 n(7 )如果上段输尿管扩张、扭曲非常严重，仍需适当裁 剪，保 吻合后输尿管无明显扭曲 ，如伴有结石等可同 时取 出； n(8 )两断端修剪成对应斜面，远端外侧无血管部位纵行 切开约1cm ，使吻合口扩大呈长椭圆形 ； n(9)4-0 可吸收线全层、间断缝合，两端黏膜对合严密 ，充分保证吻合 口的口径 ；缝合时先缝合后壁 ，然 后放置支架管 ，最后间断缝合输尿管前壁 ，避免术后 漏尿及吻合口狭窄 ； n(10 ) 吻合口周围放置多孔引流管 。 23 24 用药原则 n1.单纯肾积水，无感染和并发症，只需要口服 抗生素预防感染，一般用天； 2.如术前肾积水严重，并有感染