新生儿呕吐的鉴别诊断

1、新生儿呕吐的鉴别诊断新生儿呕吐的鉴别诊断 一、疾病概述一、疾病概述 l呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆 行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障 碍的一种表现。 l新生儿的呕吐动作不典型。 l为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。 l呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。 l多于生后12天内，将吞入的羊水及产道内容物吐 尽后，呕吐即消失。 二、病因病理二、病因病理 l 引起新生儿呕吐的疾病很多，如喂养不当、 胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感 染性疾病、中枢神经系统和遗传代谢性疾病、 胃肠道发育畸形等。 l 有些疾病，如胃穿孔、迷走血管压迫食管、 环形胰腺

2、、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、 阑尾炎等，也可以引起呕吐 。 二、病因病理二、病因病理 l解剖生理原因； l胚胎时期各脏器分化和发育的异常，容易造成消化 道的畸形； l胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、 以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿 呕吐； l新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代 谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。 二、病因病理二、病因病理 l容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 l较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育 障碍。 l新生儿的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至 将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。 三、临床表现三、临床表现 l溢乳 不属

3、于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的 一系列兴奋反射过程。 溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有 12口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易 引起溢乳。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力 组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。 三、临床表现三、临床表现 l吞咽动作不协调 也不属于真正的呕吐。主要见于早产儿，或见于有 颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍， 吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留， 吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部 分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。 三、临床表现三、临床表现 l喂养不当 喂奶次数过频、喂奶量过多；乳头

4、孔过大或过小、乳头 下陷，致使吸入大量空气；奶头放入口腔过多，刺激了咽部； 牛奶太热或太凉；喂奶后剧烈哭闹，喂奶后过多过早地翻动 小儿等，都容易引起新生儿呕吐。 呕吐物为奶水或奶块，不含胆汁。 改进喂养方法则可防止呕吐。 三、临床表现三、临床表现 l咽下综合征 在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘 迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、 产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕 吐。呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重， 为非喷射性呕吐。 三、临床表现三、临床表现 l胃内出血 新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内 凝血等引起的胃肠道出血时，血液刺激胃粘膜可以引起 新生儿呕吐。

5、呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选 择适当的实验室检查，可以做出明确诊断。 三、临床表现三、临床表现 l药物作用 苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐， 如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、 二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引 起呕吐，一般停用后自然缓解。 三、临床表现三、临床表现 l感染 感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况，感染 可以来自胃肠道内或胃肠道外，以胃肠道内感染多见。 胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐 为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含 有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。经 治疗后呕吐多先消失。 三、临床表现三、临床表现

6、 l新生儿坏死性小肠结肠炎 目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。 多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、 呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重 者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。 三、临床表现三、临床表现 l胃食管返流 很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征 象的约占1/3001/1000，其原因可能与食管神 经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。 90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常 在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐 物内可混有血液。 三、临床表现三、临床表现 l贲门失弛缓 多发生在青春期和成人，4岁前儿童仅占5% 以下。表现为间歇性吞咽困难，喂奶后

7、可有乳汁 溢出，体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张， 贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见 液平，胃内少或无气体。 三、临床表现三、临床表现 l幽门痉挛 为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后 一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次喂 奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。 三、临床表现三、临床表现 l新生儿便秘 多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿 35天才排便一次，以牛奶喂养儿多见。便秘时 间延长，则出现腹胀和呕吐，呕吐特点与胎粪性 便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大 多数于满月后自然缓解。 三、临床表现三、临床表现 l颅内压升高 新生儿较多见，新生儿颅内出血、颅内血

8、肿、 缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎 等，均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕 吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆 汁，有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不 安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等 神经系统症状和体征。 三、临床表现三、临床表现 l遗传代谢病 （1）氨基酸代谢障碍 （2）糖代谢障碍 （3）先天性肾上腺皮质增生症：有很多种类型， 如21-羟化酶缺乏、11-羟化酶缺乏、18-羟化酶 缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏 最为典型。 三、临床表现三、临床表现 l过敏性疾病 小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可 以出现呕吐，新生儿比较常见的是对

9、牛奶蛋白过 敏，常在生后26周发病，主要表现为喂给牛奶 后2448小时出现呕吐、腹胀、腹泻。 三、临床表现三、临床表现 l食管闭锁及食管气管瘘 发生率为1/3000-1/4500，早产儿约占1/3。 本病分为5种类型，型、型胃肠道不充气， 、型胃肠道均充气。临床上以型最多 见，约占全部患儿的85%90%。由于胎儿食管 闭锁，不能吞咽羊水，母亲常有羊水过多呛咳、 青紫及吸入性肺炎，甚至发生窒息。 三、临床表现三、临床表现 l膈疝 发生率国内3.1/1000，国外1/2200，临床 分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外 侧膈疝又称胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70% 90%，多发生在左侧，常伴有肠

10、旋转不良、先天 性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼 吸急促和紫绀，如伴有肠旋转不良或进入胸腔的 肠曲发生嵌顿，表现为剧烈呕吐，重者全身状况 迅速恶化，病死率很高。 三、临床表现三、临床表现 l食管裂孔疝 它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通 过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔 滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一 周内出现呕吐，10%在生后6周内发病。立位时 不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐，呕吐 物为乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿 可引起继发性幽门痉挛，临床极似幽门肥厚性狭 窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。 三、临床表现三、临床表现 l肥厚性幽门狭窄

11、占先天性消化道畸形的第三位，发病率 0.3/1000-1/1000。多见于足月儿，有遗传倾向。 呕吐始于生后第二周左右，呕吐呈持续性、进行 性，逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶 块，量多，有酸臭味，有胆汁。每次喂奶后不久 或喂奶过程中呕吐，患儿食欲好，饥饿感强，反 复呕吐后，患儿体重不增，大小便减少。腹部检 查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动 波。 三、临床表现三、临床表现 l幽门前隔膜 为较少的先天发育异常，隔膜多位于幽门疝 1.53cm处，多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生 后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小 时在新生儿期就可发病，表现为进食后呕吐，常 呈喷射状，呕吐性状和

12、内容物类似肥厚性幽门狭 窄，但腹部触诊摸不到肿物。 三、临床表现三、临床表现 l胃扭转 胃扭转分为两型：器官轴型扭转和网膜轴型 扭转以器官轴型多见，约占85%。新生儿因胃的 韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多 于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内 开始呕吐，呕吐轻重不一，呈喷射状呕吐或非喷 射状呕吐，多在喂奶后呕吐，喂奶后移动患儿时 更为明显，呕吐物不含胆汁。 三、临床表现三、临床表现 l先天性肠闭锁 是新生儿期肠梗阻的常见病因，约占1/3 1/4，男婴多于女婴，发生率1/15001/2000， 尤以低出生体重儿多见。闭锁可发生于肠管的任 何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠占

13、25%， 空肠较少，结肠罕见。 三、临床表现三、临床表现 l其他表现： 肠狭窄 肠旋转不良 胎粪性腹膜炎 先天性巨结肠 肛门及直肠畸形 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l 新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状， 对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产 史、喂养史，仔细的体格检查和必要的辅助检查， 以及密切观察呕吐的情况，加以全面分析，才能 得出明确的诊断。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l发病日龄 生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一 次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内 呕吐多为先天性消化系统畸形和颅脑损伤，晚期 新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别

14、 l呕吐性质 （1）溢乳 溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐 时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。 （2）典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤， 临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消 化道外感染性疾病等。 （3）喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐，大量胃内 容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道 高位梗阻。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l呕吐物内容 （1）呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。 （2）呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量 大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。 （3）粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。 （4）血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症

15、、全身出 血性疾病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌 层缺损等。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l呕吐与进食的关系 消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发 生的时间越短。食管和贲门疾病，通常于进食过 程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕 吐与进食无明显关系。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l呕吐与体位的关系 胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，常在 卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解。消化道梗 阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l伴随症状和体征 应注意是否有其它消化道症状，如腹痛、腹泻、胎 便排出延迟、便秘、便血等，有无全身症状，如精神状 态、食

16、欲、生长发育、发热、哭闹等情况。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l母亲的孕产史 母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化 和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水 过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒 息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l喂养史 应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史， 喂养不当可以引起呕吐。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l体格检查 对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体 格检查，观察有无全身感染的体征，神经系统疾 病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注意腹部 和神经系统体征。 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别 l辅助检查 （1）鼻导管检查 （2） X线检查 （3）超声检查 （4）胃镜 五、治疗与预防五、治疗与预防 l病因治疗 l积极处理原发疾病十分重要。 l有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。 l因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。 l如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。 l药物引起呕吐者，应停用有关药物。 l若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。 l有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。 五、治疗与预防五、治疗与预防 l对症治疗 l呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水