消化道出血护理查房

1、上消化道出血上消化道出血 护理查房护理查房 二二疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征 性表现性表现 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、 量及速度量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴 血凝块血凝块 4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别 1 1、是上消化道大出是上消化道大出 血最重要的临床表现血最重要的临床表现 2 2、程度随出血量多、程度随出血量多 少而异少而异

2、 3 3、表现：头晕、心、表现：头晕、心 悸、乏力、出汗、口悸、乏力、出汗、口 渴、晕厥、脉搏细速、渴、晕厥、脉搏细速、 血压下降，收缩压在血压下降，收缩压在 80mmHg80mmHg以下，严重者以下，严重者 呈休克状态呈休克状态 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症肾性氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮 开始上升，开始上升，24244848小时达小时达 高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。 3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下， 如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，

3、提提 示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停 止。止。 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内 常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； 2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高；基础代谢增高； 3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症 存在。存在。 1 1、失血性贫血；、失血性贫血； 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出 现贫血；

4、现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细 胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止；提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细 胞可达胞可达101020109 /L20109 /L， 血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常； 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 （五）治疗要点：（五）治疗要点： 1 1、一般急救措施、一般急救措施 2 2、补充血容量、补充血容量 3 3、止、止 血血 4 4、治疗并发症、治疗并发症 5 5、治疗原发病、治疗原发病 1、一般急救措施、一般急救措施 1 1、心理护

5、理、心理护理 2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3 3、环境、环境 4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5 5、严密监测：、严密监测： BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（

6、或较基础压下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。 2 2、补充血容量、补充血容量 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。 1 1）药物治疗）药物治疗 2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗 3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗 4 4）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血 3、止血、止血 气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊 (3545mmHg) 胃囊胃囊 (5070mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 v不推荐作为首选治疗措施不推荐

7、作为首选治疗措施 组织灌流量的改变 与消化道出血有关 1，卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理 安慰 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路 静脉补液以补充血容量，适当加快输液速 度 3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反 应 4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、 P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记 录 内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套 扎 优点优点: 止血确实止血确实 可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血 v是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段要手段 并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血

8、出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等 时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定 介入治疗 （一）紧急护理措施 1.1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息 2.2.镇静剂镇静剂（门脉高压慎用）（门脉高压慎用） 3.3.建立静脉通路，补充血容量建立静脉通路，补充血容量 4.4.配血、备血配血、备血 5.发绀者发绀者应吸氧应吸氧 6.休克者休克者注意保暖、心电监护注意保暖、心电监护 安慰安慰 解释解释 1、环境：安静、环境：安静 2、体位：、体位： 绝对卧床绝对卧床 可适当抬高下肢可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧呕血时要头偏一侧 u急性大出血

9、：禁水、禁食急性大出血：禁水、禁食 u出血停止出血停止24 h后后：如不继续出血，第：如不继续出血，第1-2天天 可给少量温热易消化流食，第可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消天给予易消 化半流食，第化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。天软食。一周以后普食。 u原则少量、多餐原则少量、多餐。 （四）病情观察（四）病情观察 1 1、生命体征生命体征 2 2、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化 3 3、每日出入量每日出入量 4 4、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状 5 5、失血性循环衰竭的表现失血性循环衰竭的表现 6 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮、实验室检查：血色