胸痹的护理查房

1、胸痹的护理查房胸痹的护理查房 病例介绍病例介绍 1515床，黄床，黄XXXX，7575岁，因反复胸闷、胸痛岁，因反复胸闷、胸痛1 1月余，月余， 再发加重再发加重2 2天于天于2012.11.06 10:302012.11.06 10:30由门诊收由门诊收 入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍 紫绀，自动体位。诉心前区闷痛，伴气紧，紫绀，自动体位。诉心前区闷痛，伴气紧， 纳寐尚可，二便调。纳寐尚可，二便调。 查体：查体：T 36.6,P 68T 36.6,P 68次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分， BP 150/75mmHgBP 150/7

2、5mmHg。 辅助检查辅助检查 ECGECG： 1.1.窦性心律窦性心律 2.r2.r波递增不良（波递增不良（V1V3V1V3） 近期前间壁心肌梗死？近期前间壁心肌梗死？3.3.异常异常Q Q波（波（、avFavF） 近期下壁心肌梗死？近期下壁心肌梗死？ 胸片提示：胸片提示：1.1.考虑肺部感染，结合临床考虑肺部感染，结合临床 2.2.主动脉主动脉 硬化硬化 血像检查：血像检查：D D二聚体二聚体2249ug/L2249ug/L，WBC11.7WBC11.710109 9/L /L 腹部彩超提示：腹部彩超提示：1.1.肝内稍高回声团（血管瘤？）肝内稍高回声团（血管瘤？）2.2. 肝内胆管壁毛糙

3、、回声增强、胆囊内弱光点（肝肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点（肝 吸虫感染？）吸虫感染？） 既往史既往史 既往有既往有“胃病胃病”病史，有高血压病史病史，有高血压病史2 2年，年， 血压最高达血压最高达200-120mmHg200-120mmHg。 诊断诊断 中医诊断：胸痹中医诊断：胸痹心血瘀阻心血瘀阻 西医诊断：西医诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死心肌梗死 2.2.高血压高血压3 3级（极高危组）级（极高危组） 3.3.慢性胃炎慢性胃炎 8/118/11补充诊断：补充诊断：4.4.肝吸虫感染肝吸虫感染 简要病史与护理病程简要病史与护理病程 6/1

4、16/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱 予下书面病重通知。予下书面病重通知。 遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管 吸氧吸氧3L/min3L/min； 监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心 律。绝对卧床休息，记律。绝对卧床休息，记2424小时出入量。小时出入量。 予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、 抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压；抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压； 患者血压最高达患者血

5、压最高达200/86mmHg, 21200/86mmHg, 21：0000遵医嘱予更遵医嘱予更 换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，BP BP 波动波动 在在120-162/57-78mmHg120-162/57-78mmHg之间。之间。 并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣 教。教。 简要病史与护理病程简要病史与护理病程 7/117/11患者诉偶有胸闷，患者诉偶有胸闷，BP139/60mmHgBP139/60mmHg，1919：0000遵遵 医嘱予停硝普钠泵入，改换硝酸甘油泵入扩冠，医嘱予停硝普钠泵入，改换硝

6、酸甘油泵入扩冠， 余治疗同前，续严密观察病情变化。余治疗同前，续严密观察病情变化。 8/118/11诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸 甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续 严密观察病情变化。严密观察病情变化。 11/911/9查查D D二聚体二聚体162.0ug/L162.0ug/L。 护理诊断护理诊断 一、胸闷、胸痛一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关 二、活动无耐力二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有关与患者年老体衰，气血亏虚有关 三、情志异常：焦虑三、情志异常

7、：焦虑与频发胸痛，忧虑预后有关与频发胸痛，忧虑预后有关 四、排便形态异常：有便秘的危险四、排便形态异常：有便秘的危险 （1 1）与病情需要绝对卧床有关）与病情需要绝对卧床有关 （2 2）与心气不足，导致肠胃气滞有关）与心气不足，导致肠胃气滞有关 护理诊断护理诊断 五、潜在并发症：厥脱五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不瘀血阻痹心脉，心脉不 通有关通有关 六、潜在并发症：出血六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司与低分子肝素钙和阿司 匹林的使用有关匹林的使用有关 七、潜在并发症：中风七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关与血压持续升高有关 八、有皮肤受损的危险八、有皮肤受损的危险 （1 1

8、）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2 2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关 九、缺乏自我调护知识九、缺乏自我调护知识与缺乏胸痹病养生调护与缺乏胸痹病养生调护 知识有关知识有关 护理措施护理措施 一、胸闷、胸痛一、胸闷、胸痛与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有 关关 1 1、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧2-4L/2-4L/分，持续分，持续 心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化，心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化， 并记录。遵医嘱扩冠、止痛。并记录。遵

9、医嘱扩冠、止痛。 2 2、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。 3 3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、 诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。 指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。 4 4、准确记录、准确记录2424出入量，控制输入液量及速度，避免出入量，控制输入液量及速度，避免 输液速度过多、过快加重心脏负担。输液速度过多、过快加重心脏负担。 5 5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休、胸痛发作时

10、立即停止活动，并向患者说明卧床休 息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。 评估：评估：8/118/11患者胸闷、胸痛症状缓解。患者胸闷、胸痛症状缓解。 护理措施护理措施 二、活动无耐力二、活动无耐力与患者年老体衰，气血亏虚有与患者年老体衰，气血亏虚有 关关 1 1、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方 式活动。式活动。 2 2、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进 行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。 将呼将呼 叫

11、铃及所需物品放在伸手可及处。叫铃及所需物品放在伸手可及处。 3 3、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除 危险因素的方法，避免过劳。危险因素的方法，避免过劳。 4 4、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时 增减衣被。增减衣被。 5 5、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益 血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以 增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。 12/1112/11患者

12、能配合护士进行床上肢体活动。患者能配合护士进行床上肢体活动。 护理措施护理措施 三、情志异常：焦虑三、情志异常：焦虑与频发胸痛，忧虑预后与频发胸痛，忧虑预后 有关有关 1 1、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后，、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后， 向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗 护理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑，护理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑， 积极配合。积极配合。 2 2、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安 慰、体贴和关怀，给予耐心的疏导解释工作等，慰、体贴和关怀，

13、给予耐心的疏导解释工作等， 使其感到有依靠，有治疗的信心。使其感到有依靠，有治疗的信心。 3 3、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容， 避免对患者不良的心理刺激。避免对患者不良的心理刺激。 8/118/11患者焦虑缓解。患者焦虑缓解。 10/1110/11患者心境平和，积极配合治疗护理。患者心境平和，积极配合治疗护理。 护理措施护理措施 四、排便形态异常：有便秘的危险四、排便形态异常：有便秘的危险 （1 1）与病情需要绝对卧床有关）与病情需要绝对卧床有关 （2 2）与心气不足，导致肠胃气滞有关）与心气不足，导致肠胃气滞有关 1 1、评估病人排便情况

14、、评估病人排便情况, ,如如: :次数、性状、排便难易程次数、性状、排便难易程 度、心理顾虑等。度、心理顾虑等。 2 2、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便 对控制病情的重要意义，养成每天按时排便的习对控制病情的重要意义，养成每天按时排便的习 惯。惯。 3 3、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。 4 4、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮 食并及时添加纤维素丰富的食物，如茎叶蔬菜、食并及时添加纤维素丰富的食物，如茎叶蔬菜、 大蕉等；每日清晨

15、予蜂蜜大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml20ml加适量温开水同饮。加适量温开水同饮。 5 5、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开 塞露等，切忌用力排便。塞露等，切忌用力排便。 8/118/11患者诉昨日未解大便，遵医嘱予开塞露灌肠。患者诉昨日未解大便，遵医嘱予开塞露灌肠。 12/1112/11患者能每天自行解便。患者能每天自行解便。 护理措施护理措施 五、潜在并发症：厥脱五、潜在并发症：厥脱瘀血阻痹心脉，心脉不瘀血阻痹心脉，心脉不 通有关通有关 1 1、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一 切生活

16、护理。切生活护理。 2 2、备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发、备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发 现心痛伴气短，汗出，脉象促、缓、结、代时，现心痛伴气短，汗出，脉象促、缓、结、代时， 应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。 3 3、严格控制输液速度，避免加重心脏负担。、严格控制输液速度，避免加重心脏负担。 4 4、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。 7/117/11患者诉偶有胸闷，无胸痛。患者诉偶有胸闷，无胸痛。 10/1110/11患者无不适主诉。患者无不适主诉。 护理措施护理措施 六、潜在并

17、发症：出血六、潜在并发症：出血与低分子肝素钙和阿司与低分子肝素钙和阿司 匹林的使用有关匹林的使用有关 1 1、阿司匹林应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道、阿司匹林应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道 反应，同时注意监测出凝血时间。反应，同时注意监测出凝血时间。 2 2、观察注射部位皮肤情况，有无皮下硬肿、出血等。、观察注射部位皮肤情况，有无皮下硬肿、出血等。 3 3、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有 无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应 及时报告医生。及时报告医生。 13/1113/11患者出凝

18、血时间正常，无出血倾向。患者出凝血时间正常，无出血倾向。 护理措施护理措施 七、潜在并发症：中风七、潜在并发症：中风与血压持续升高有关与血压持续升高有关 1 1、注意情志调节，保持心情舒畅。避免恼怒，过劳，、注意情志调节，保持心情舒畅。避免恼怒，过劳， 过喜等，做到心平气和，以使气血调畅。过喜等，做到心平气和，以使气血调畅。 2 2、控制血压，遵医嘱使用降压药物，并注意观察用、控制血压，遵医嘱使用降压药物，并注意观察用 药后效果及反应。药后效果及反应。 3 3、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕，、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕， 肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时

19、肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时 诊治。诊治。 4 4、密切观察病情，定时测量血压，如血压过高，及、密切观察病情，定时测量血压，如血压过高，及 时报告医生，并配合处理。时报告医生，并配合处理。 5 5、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等 诱发因素。诱发因素。 6 6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。保持大便通畅，养成定时排便的习惯。 13/1113/11患者血压稳定，未发生中风。患者血压稳定，未发生中风。 护理措施护理措施 八、有皮肤受损的危险八、有皮肤受损的危险 （1 1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关 （2 2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关 1 1、予皮肤压疮高危因素评估，立翻身卡，定时为患、予皮肤压疮高危因素评估，立翻身卡，定时为患 者更换体位，同时按摩骨突部位。者更换体位，同时按摩骨突部位。 2 2、每天温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。、每天温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。 3 3、正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。勤剪指、正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。勤剪指 甲，防止损伤