头孢菌素类抗菌药教学资料

1、 历史历史 n1960年代初期，头孢菌素母核合成工艺的年代初期，头孢菌素母核合成工艺的 成熟为以后头孢菌素的大规模开发奠定了成熟为以后头孢菌素的大规模开发奠定了 基础基础 n此后，通过对天然头孢菌素此后，通过对天然头孢菌素C化学修饰化学修饰 （半合成）或利用全合成的方法，相继合（半合成）或利用全合成的方法，相继合 成了许多新型头孢菌素成了许多新型头孢菌素 n头孢菌素类于头孢菌素类于1960年代应用于临床，为目年代应用于临床，为目 前应用最广的前应用最广的内酰胺类内酰胺类 n据统计其用量占住院患者抗生素处方量的据统计其用量占住院患者抗生素处方量的 30%50% 上海48家样本医院用药与世界药 品

2、销售比较 （归成,等. 上海医药 2004; 25:498） Sites of Action of Antimicrobial Agents in Clinical Use Neu HC. Science 1992; 257:1064-73 作用机制作用机制 n头孢菌素的作用机制与青霉素相同，主要通头孢菌素的作用机制与青霉素相同，主要通 过干扰细菌细胞壁主要成分过干扰细菌细胞壁主要成分- -肽聚糖的合成肽聚糖的合成 发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。 n由于头孢菌素类化学结构中由于头孢菌素类化学结构中 内酰胺环的酰内酰胺环的酰 胺基与肽聚糖五肽相似，头孢菌素类可与胺基与肽聚糖五肽相似，头孢菌素类可与

3、 PBPPBP共价结合使其灭活，因此影响了肽聚糖共价结合使其灭活，因此影响了肽聚糖 的合成的合成 n不同的头孢菌素品种与不同菌种的不同的头孢菌素品种与不同菌种的PBPPBP结合结合 使菌体形成丝状体、球状体，最终细菌溶解使菌体形成丝状体、球状体，最终细菌溶解 破裂死亡破裂死亡 头孢菌素类分类头孢菌素类分类 依据抗菌谱、抗菌活性、肾毒性及对依据抗菌谱、抗菌活性、肾毒性及对内内 酰胺酶的稳定性进行分类酰胺酶的稳定性进行分类 n第一代第一代 n第二代第二代 n第三代第三代 n第四代第四代 n第五代（四代后）第五代（四代后） 头孢菌素类分类头孢菌素类分类 依据抗菌谱、抗菌活性、肾毒性及对依据抗菌谱、抗

4、菌活性、肾毒性及对内内 酰胺酶的稳定性进行分类酰胺酶的稳定性进行分类 n第一代第一代 n第二代第二代 n第三代第三代 n第四代第四代 n第五代（四代后）第五代（四代后） 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 n常用品种常用品种 n注射剂：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢注射剂：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢 硫咪、头孢替唑硫咪、头孢替唑 n口服剂：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄口服剂：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄 n抗菌活性抗菌活性 n对对GPC具良好抗菌作用具良好抗菌作用 n对需氧对需氧GNB如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇 异变形杆菌等具有一定活性异变形杆菌等具

5、有一定活性 n对对对对GPC具良好抗菌作用具良好抗菌作用GNB产生的产生的内酰内酰 胺酶稳定性差胺酶稳定性差 n血脑屏障穿透性较差血脑屏障穿透性较差 n具不同程度肾毒性具不同程度肾毒性 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 n适应症适应症 nMSS、链球菌和肺炎链球菌所致的、链球菌和肺炎链球菌所致的URTI、LRTI、 SSTI、UTI、BSI、SIE、骨关节感染、骨关节感染 n流感嗜血杆菌、奇变变形杆菌、大肠埃希菌敏感流感嗜血杆菌、奇变变形杆菌、大肠埃希菌敏感 株所致的株所致的UTI及肺炎等及肺炎等 n头孢唑林常用于预防头孢唑林常用于预防SSI n头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢头孢拉定、

6、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢 唑林为差唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病 例例 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 n常用品种常用品种 n注射剂：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头注射剂：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头 孢尼西孢尼西 n口服剂：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯口服剂：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯 n抗菌活性抗菌活性 n对对GPC活性与活性与1st头孢相仿或略差头孢相仿或略差 n对对GNB如如E.coli、肺克、奇变等作用加强、肺克、奇变等作用加强 n对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、 淋病奈

7、瑟菌均具活性淋病奈瑟菌均具活性 n对对GNB产生的产生的内酰胺酶稳定性增高内酰胺酶稳定性增高 n对肾脏毒性较轻或无肾毒性对肾脏毒性较轻或无肾毒性 n部分品种可透过炎性脑膜至部分品种可透过炎性脑膜至CSF中中 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 n适应症适应症 nMSS、链球菌、肺炎链球菌等，以及流感嗜血、链球菌、肺炎链球菌等，以及流感嗜血 杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感 株所致的株所致的LRTI、UTI、SSTI、BSI、骨关节感染、骨关节感染 和腹腔、盆腔感染（联合抗厌氧菌药）和腹腔、盆腔感染（联合抗厌氧菌药） n头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或

8、氨苄西头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西 林耐药的脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌所致脑林耐药的脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌所致脑 膜炎的治疗膜炎的治疗 n手术前预防用药手术前预防用药 n口服剂主要适用于上述感染中的轻症病例，头口服剂主要适用于上述感染中的轻症病例，头 孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟菌感染孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟菌感染 第三代头孢菌素第三代头孢菌素-1 n注射用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟等注射用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟等 n口服品种：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢他美酯、口服品种：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢他美酯、 头孢布烯、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢托仑酯头孢布

9、烯、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢托仑酯 n抗菌活性抗菌活性 n对对GPC作用不如第一、二代头孢，但对肺链、作用不如第一、二代头孢，但对肺链、 GAS及其他链球菌属的作用显著；及其他链球菌属的作用显著； n对需氧对需氧GNB如如E.coli、肺克、奇变等作用极强；、肺克、奇变等作用极强； n对流感、卡他、脑膜炎球菌、淋球菌作用优异对流感、卡他、脑膜炎球菌、淋球菌作用优异 n对沙雷菌、肠杆菌属、不动杆菌及假单胞菌的作对沙雷菌、肠杆菌属、不动杆菌及假单胞菌的作 用不同品种之间差异较大用不同品种之间差异较大 第三代头孢菌素第三代头孢菌素-1 n抗假单胞菌品种抗假单胞菌品种 n头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺

10、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺 n抗菌活性抗菌活性 n对对GPC作用最差作用最差 n对对GNB作用与其他作用与其他3rd头孢相仿头孢相仿 n对铜绿假单胞菌具高度活性对铜绿假单胞菌具高度活性 第三代头孢菌素第三代头孢菌素-2 n对对GNB产生的产生的内酰胺酶高度稳定，但对内酰胺酶高度稳定，但对 ESBLs及及AmpC酶不稳定酶不稳定 n无明显肾毒性无明显肾毒性 n脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液 第三代头孢菌素第三代头孢菌素-3 n适应症适应症 n敏感肠杆菌科细菌等敏感肠杆菌科细菌等GNB所致严重感染，如所致严重感染，如LRTI、 BSI、IAI、PID（联

11、合抗厌氧菌药）、上尿路及（联合抗厌氧菌药）、上尿路及 cUTI、骨关节感染、骨关节感染、cSSTI、CNS感染等感染等 n对对A组链球菌、肺链、组链球菌、肺链、MSS所致的各种感染亦有所致的各种感染亦有 效，但并非首选效，但并非首选 n头孢他啶、头孢哌酮用于铜绿假单胞菌所致的各头孢他啶、头孢哌酮用于铜绿假单胞菌所致的各 种感染种感染 n口服剂主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，口服剂主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染， 也可用于序贯疗法也可用于序贯疗法 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 n常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 n抗菌活性抗菌活性 n对金葡菌等

12、对金葡菌等GPC的作用较的作用较3GC为强，对为强，对PRSP 具抗菌活性具抗菌活性 n对对AmpC酶稳定性优于酶稳定性优于3GC，因此肠杆菌属、，因此肠杆菌属、 柠檬酸菌、摩根菌、普罗威登菌、沙雷菌仍对柠檬酸菌、摩根菌、普罗威登菌、沙雷菌仍对 4GC敏感敏感 n对铜绿的活性与头孢他啶相仿或略差对铜绿的活性与头孢他啶相仿或略差 n可被可被ESBLs及及KPC水解水解 n无明显肾毒性无明显肾毒性 n脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入CSF 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 n适应症适应症 n与第三代头孢菌素同与第三代头孢菌素同 n对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产对第三代头

13、孢菌素耐药而对其敏感的产 AmpC酶细菌，如肠杆菌属、沙雷菌属、酶细菌，如肠杆菌属、沙雷菌属、 柠檬酸菌属、摩根菌属等细菌感染柠檬酸菌属、摩根菌属等细菌感染 n中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 头孢吡普头孢吡普Ceftobiprole n四代后头孢菌素四代后头孢菌素 n对对 MRSA具有活性具有活性 n对对GNB活性与活性与3/4 GCs 相仿相仿 n适应证：适应证：2008,3,19 FDA 批准批准 n复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染 ceftaroline fosamil (PPI-0903, TAK-599) n新一代头孢菌素新一代头孢菌素

14、n对对MRSA，MDRSP和和GNB均具抗菌活性均具抗菌活性 nII期临床试验与万古霉素比较治疗期临床试验与万古霉素比较治疗cSSSI 获满意疗效获满意疗效 nIII期临床试验中期临床试验中 SAN FRANCISCO Calif. September 29 2006, 46th ICAAC 口服头孢菌素口服头孢菌素 n第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄 n第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯 n第三代：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢他美酯、第三代：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢他美酯、 头孢布烯、头孢地尼、头孢泊肟酯、

15、头孢托仑头孢布烯、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢托仑 酯酯 n头孢地尼和头孢泊肟酯对大多数肠杆菌科细头孢地尼和头孢泊肟酯对大多数肠杆菌科细 菌的活性逊于其它品种菌的活性逊于其它品种 n头孢布烯对肺炎链球菌作用最差头孢布烯对肺炎链球菌作用最差 n头孢地尼对头孢地尼对GPC活性最强，头孢泊肟酯、活性最强，头孢泊肟酯、 头孢托仑酯次之，其他抗菌作用均差头孢托仑酯次之，其他抗菌作用均差 n口服头孢菌素的适应证分别同注射剂，但不宜口服头孢菌素的适应证分别同注射剂，但不宜 用于重症感染用于重症感染 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较 1高度活性；

16、高度活性；2中度活性；中度活性；3低度活性；低度活性；4无活性无活性 各代头孢菌素抗菌谱及活性各代头孢菌素抗菌谱及活性 n头孢菌素类常见的不良反应头孢菌素类常见的不良反应 n静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常 见）；肌注时臀部疼痛见）；肌注时臀部疼痛 n头孢菌素类少见的不良反应头孢菌素类少见的不良反应 n过敏反应；过敏反应； 5%7%应用头孢菌素类与青霉应用头孢菌素类与青霉 素类有交叉过敏素类有交叉过敏 n腹泻及艰难梭菌肠炎腹泻及艰难梭菌肠炎 n低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢 哌酮、拉氧头孢）哌酮、拉氧头孢

17、） ADVERSE REACTIONS TO CEPHALOSPORINS N Engl J Med, Vol. 345, No. 11: 801 注意事项注意事项 n禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏 史及有青霉素过敏性休克史的患者史及有青霉素过敏性休克史的患者 n用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌 素类、青霉素类或其他药物的过敏史素类、青霉素类或其他药物的过敏史 n有青霉素类、其他有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏内酰胺类及其他药物过敏 史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本史的患者，有明确应用指征时应

18、谨慎使用本 类药物类药物 n在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停 药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并 予以肾上腺素等相关治疗予以肾上腺素等相关治疗 注意事项注意事项 n本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾 功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。 中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲 松可能需要调整剂量松可能需要调整剂量 nAG和和1GC注射剂合用可能加重前者的肾毒性，注射剂合用可能加重前者的肾毒性

19、， 应注意监测肾功能应注意监测肾功能 n头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合 用用VitK可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样 反应。用药期间及治疗结束后反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免内应避免 摄入含酒精饮料摄入含酒精饮料 头孢菌素类的过敏反应头孢菌素类的过敏反应 n荨麻疹荨麻疹 n血管性水肿血管性水肿 n过敏性休克过敏性休克 n皮肤斑丘疹皮肤斑丘疹 n多形性红斑多形性红斑 nSteven-Johnson综合综合 征征 n中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症 n肾功能不全肾功能不全 n中毒性肾病中毒性肾病 n肝功

20、能不全肝功能不全 n再生障碍性贫血再生障碍性贫血 n溶血性贫血溶血性贫血 头孢菌素类的过敏反应头孢菌素类的过敏反应 n最常见的过敏反应为斑丘疹、荨麻疹和皮最常见的过敏反应为斑丘疹、荨麻疹和皮 肤瘙痒肤瘙痒 n这些反应通常在首剂暴露后数日至数周这些反应通常在首剂暴露后数日至数周 （为致敏期）发生，但再次暴露时，发生（为致敏期）发生，但再次暴露时，发生 反应通常更快，可在数分钟至数小时内发反应通常更快，可在数分钟至数小时内发 生生 n偶可发生以发热、嗜酸性粒细胞增多和其偶可发生以发热、嗜酸性粒细胞增多和其 他非皮肤表现为特征的过敏反应综合征他非皮肤表现为特征的过敏反应综合征 病例病例 n1 1例例

21、5555岁女性患者因蜂窝织炎就诊。岁女性患者因蜂窝织炎就诊。 n患者患者3030年前使用青霉素治疗呼吸道感染时，年前使用青霉素治疗呼吸道感染时， 曾出现荨麻疹。曾出现荨麻疹。 n该例患者是否应避免应用头孢菌素类抗生素该例患者是否应避免应用头孢菌素类抗生素? ? n从广义上讲，从广义上讲， 应当如何评价和治疗有抗生素应当如何评价和治疗有抗生素 变态反应史的病人变态反应史的病人? ? n engl j med 354;6 february 9, 2006 Common Wisdom “About 10% of patients who are allergic to pe

22、nicillin will have a cross-reactivity to cephalosporin.” 我国关于皮试问题现状和困惑我国关于皮试问题现状和困惑 n各医疗单位管理层与执行者之间各医疗单位管理层与执行者之间“政政”出多门出多门, 难以实施。难以实施。 n医、药、护间责任不明医、药、护间责任不明,皮试液谁配、谁保存皮试液谁配、谁保存? n医患间更是矛盾重重医患间更是矛盾重重,皮试结果判断是否准确皮试结果判断是否准确? n要不要做要不要做?全国各医疗单位极不统一全国各医疗单位极不统一,有的做有的做, 有的不做有的不做,有的是部分要做。有的是部分要做。 n有的用青霉素皮试液代替所

23、有头孢菌素有的用青霉素皮试液代替所有头孢菌素,有的有的 选用一种头孢菌素选用一种头孢菌素(如头孢唑啉如头孢唑啉)皮试液代替所皮试液代替所 有头孢菌素有头孢菌素,也有的就用某种头孢菌素的原液也有的就用某种头孢菌素的原液 做做,浪费极大。浪费极大。 我国关于皮试问题现状和困惑我国关于皮试问题现状和困惑 n皮试液的浓度多大皮试液的浓度多大?全国也不一致全国也不一致,低者每毫低者每毫 升含升含200 g,高者含高者含500 g,每次皮内注射每次皮内注射0.1 ml(实际用量为实际用量为2050 g)。而国外在需要做。而国外在需要做 时低者每毫升含时低者每毫升含1000 g,高者含高者含3000 g,每

24、每 次次0.05 ml(实际用量实际用量50150 g)。国内外皮。国内外皮 试液浓度相差试液浓度相差35倍倍 n此外此外,假阳性或假阴性有多少假阳性或假阴性有多少?皮试液如何保皮试液如何保 存存?能保存多久能保存多久?患者再次用药患者再次用药,间隔多久需要间隔多久需要 重做或不做重做或不做?换了批号怎么办换了批号怎么办?目前都存在争目前都存在争 议议 n总之总之,上述每个问题都缺乏循证依据。那么上述每个问题都缺乏循证依据。那么,皮皮 试准确吗试准确吗?其结果有意义吗其结果有意义吗? 我国关于皮试问题现状和困惑我国关于皮试问题现状和困惑 n在在2005年版中华人民共和国药典临床用药年版中华人民

25、共和国药典临床用药 须知须知 n2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫年卫生部、国家中医药管理局、总后卫 生部联合发布的抗菌药物临床应用指导原生部联合发布的抗菌药物临床应用指导原 则则 n明确指出应用头孢菌素类抗生素无需皮试明确指出应用头孢菌素类抗生素无需皮试, n但要求在但要求在“用本品前用本品前,须详细询问患者先前有须详细询问患者先前有 否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏 史史” 我国关于皮试问题现状和困惑我国关于皮试问题现状和困惑 n既然已有明确规定既然已有明确规定,为什么许多单位还坚持要为什么许多单位还坚持要 做做? n答案很明显答案很明显

26、,主要是怕万一出事要承担责任。主要是怕万一出事要承担责任。 n面对当前医患间尚缺乏理解的大环境面对当前医患间尚缺乏理解的大环境,做总做总 比不做好。比不做好。 n而不是对此问题深入细致科学地思考而不是对此问题深入细致科学地思考,并采并采 取其他有效措施来提高使用头孢菌素类抗取其他有效措施来提高使用头孢菌素类抗 生素的安全性。生素的安全性。 为什么青霉素类必须做皮试为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌而头孢菌 素类不必做素类不必做 n青霉素的过敏反应较多且后果较严重青霉素的过敏反应较多且后果较严重,而头孢菌素类而头孢菌素类 过敏反应很少过敏反应很少,后果相对较轻后果相对较轻 n据报告据报告,青霉素

27、的全身性过敏反应发生率约为青霉素的全身性过敏反应发生率约为2%, 荨麻疹荨麻疹4%,过敏性休克过敏性休克(型变态反应型变态反应)0.2%(须须 知知0.004%0.015%),死亡率死亡率0.02%。在美国。在美国,每每 年至少有年至少有300人因此而死亡。也有报告每年为人因此而死亡。也有报告每年为 5001000人人 n头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为 1.0%2.8%,罕见过敏性休克罕见过敏性休克(0.0001%0.1%),与与 临床所用几千种药物临床所用几千种药物(尤其是抗菌药尤其是抗菌药)相近。相近。 n青霉素皮试准确率为青霉素皮试准确率为6

28、0%,有一定参考价值。头孢有一定参考价值。头孢 菌素皮试预报率菌素皮试预报率30%,做与不做意义都不大。做与不做意义都不大。 为什么青霉素类必须做皮试为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌而头孢菌 素类不必做素类不必做 n参与青霉素抗原参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次抗体反应的主要半抗原决定簇与次 要决定簇早已明确要决定簇早已明确 n而头孢菌素类则并不明确而头孢菌素类则并不明确,皮试预测价值也未肯定皮试预测价值也未肯定 n头孢菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至头孢菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至 今尚未完全明确。今尚未完全明确。 n头孢菌素类最重要的头孢菌素类最重要

29、的-内酰胺环和二氢噻嗪环在降解内酰胺环和二氢噻嗪环在降解 时极易分解时极易分解,其碎片不能与赖氨酸残余的其碎片不能与赖氨酸残余的氨基以共价氨基以共价 键结合而形成稳定、有效的抗原决定簇键结合而形成稳定、有效的抗原决定簇 n因此因此,头孢菌素的免疫反应更多依赖其侧链分子结构头孢菌素的免疫反应更多依赖其侧链分子结构 (次要决定簇次要决定簇)。 为什么青霉素类必须做皮试为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌而头孢菌 素类不必做素类不必做 n头孢菌素类则并不明确头孢菌素类则并不明确,皮试预测价值也未肯定皮试预测价值也未肯定 n澳大利亚学者分别以头孢菌素和青霉素的主要及次要澳大利亚学者分别以头孢菌素和青霉素

30、的主要及次要 决定簇对决定簇对1682例对青霉素或头孢菌素可能过敏者进行例对青霉素或头孢菌素可能过敏者进行 研究研究 n用放免法检测分别给予用放免法检测分别给予6种青霉素和种青霉素和6种头孢菌素后的种头孢菌素后的 相应相应IgE水平。水平。 n结果血清标本的反应率仅为结果血清标本的反应率仅为23.6%。 n此结果显然与头孢菌素尚未明确的、不稳定的主要半此结果显然与头孢菌素尚未明确的、不稳定的主要半 抗原决定簇和次要决定簇直接相关。抗原决定簇和次要决定簇直接相关。 为什么青霉素类必须做皮试为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌而头孢菌 素类不必做素类不必做 n青霉素皮试简单可行青霉素皮试简单可行,而

31、头孢菌素皮试方法尚未定型而头孢菌素皮试方法尚未定型 n头孢菌素变应原决定簇的异质性很大头孢菌素变应原决定簇的异质性很大,必然使皮试缺乏必然使皮试缺乏 实用性。实用性。 n虽然近期澳大利亚已采用抗头孢菌素抗体虽然近期澳大利亚已采用抗头孢菌素抗体IgE试剂盒试剂盒, 但能否在我国推广应用尚难定论但能否在我国推广应用尚难定论 n头孢菌素皮试液浓度究竟应多大头孢菌素皮试液浓度究竟应多大? n国外大多采用国外大多采用13 mg/ml,每次每次0.05 ml皮内注射皮内注射,我国我国 则参差不齐则参差不齐 n浓度高不仅危险增加浓度高不仅危险增加,且假阳性也增多且假阳性也增多 n浓度低则假阴性增多浓度低则假

32、阴性增多 n不经过大样本临床试验不经过大样本临床试验,无法确定国人的最佳皮试浓度无法确定国人的最佳皮试浓度 关于关于-内酰胺类抗生素的交叉过敏反应内酰胺类抗生素的交叉过敏反应 n头孢菌素类彼此间的交叉过敏反应及其与青头孢菌素类彼此间的交叉过敏反应及其与青 霉素类的交叉过敏反应问题是临床最为关注霉素类的交叉过敏反应问题是临床最为关注 的问题。的问题。 n在指导原则中在指导原则中,关于头孢菌素类抗生素关于头孢菌素类抗生素 注意事项的第注意事项的第1条条,强调强调“禁用于对任何一种禁用于对任何一种 头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏 性休克史的患者性休克史的

33、患者” 头孢菌素在青霉素过敏患者中的应用头孢菌素在青霉素过敏患者中的应用 n由于青霉素类与头孢菌素类分子结构中均含有由于青霉素类与头孢菌素类分子结构中均含有内内 酰胺环，因此存在交叉过敏可能酰胺环，因此存在交叉过敏可能 n虽然已有报告称交叉反应发生率超过虽然已有报告称交叉反应发生率超过10，但在解，但在解 释该数据时须慎重，因系回顾性研究结果，青霉素释该数据时须慎重，因系回顾性研究结果，青霉素 过敏反应并非由皮肤试验证实，而且至少部分反应过敏反应并非由皮肤试验证实，而且至少部分反应 可能系非免疫介导可能系非免疫介导 n根据较少病例得到的数据提示，青霉素皮试阳性的根据较少病例得到的数据提示，青霉

34、素皮试阳性的 患者发生头孢菌素过敏反应的危险性增加患者发生头孢菌素过敏反应的危险性增加 n某篇综述总结了某篇综述总结了11项在有青霉素过敏史的患者中使项在有青霉素过敏史的患者中使 用头孢菌素的资料，综合数据显示用头孢菌素的资料，综合数据显示135例青霉素皮例青霉素皮 试阳性的患者中试阳性的患者中6例（例（4.4）对头孢菌素发生反应；）对头孢菌素发生反应； 而而351例青霉素皮试阴性患者中，仅例青霉素皮试阴性患者中，仅2例（例（0.6） 发生反应发生反应 N Engl J Med 2006；354：601-9 头孢菌素在青霉素过敏患者中头孢菌素在青霉素过敏患者中 的应用的应用 n尽管绝大多数有青

35、霉素过敏史者可耐受头尽管绝大多数有青霉素过敏史者可耐受头 孢菌素，但并不推荐不加区别地使用，曾孢菌素，但并不推荐不加区别地使用，曾 发生危及生命反应者禁用发生危及生命反应者禁用 n英国英国1992-1997年间，年间，12例由抗菌药引起例由抗菌药引起 的致命性过敏反应病例中，的致命性过敏反应病例中，6例发生于首例发生于首 剂头孢菌素后，其中剂头孢菌素后，其中3例有青霉素过敏史例有青霉素过敏史 N Engl J Med 2006；354：601-9 头孢菌素在青霉素过敏患者中的应用头孢菌素在青霉素过敏患者中的应用 n对有青霉素过敏史而又需要应用头孢菌素的患者，对有青霉素过敏史而又需要应用头孢菌素

36、的患者， 治疗取决于既往的过敏反应是否由治疗取决于既往的过敏反应是否由IgE介导介导 n如果既往反应符合如果既往反应符合IgE介导的机制或病史不祥者，介导的机制或病史不祥者， 则需要进行青霉素皮试则需要进行青霉素皮试 n在某项研究中，在某项研究中，1/3皮试阳性患者的青霉素过敏史不皮试阳性患者的青霉素过敏史不 明确或模糊明确或模糊 n如果皮试阳性而又必须使用头孢菌素，则对选用的如果皮试阳性而又必须使用头孢菌素，则对选用的 头孢菌素进行脱敏头孢菌素进行脱敏 n另一种可能的备选办法就是用头孢菌素进行分级激另一种可能的备选办法就是用头孢菌素进行分级激 发，但必须认识到发生过敏反应的危险，尽管这种发，

37、但必须认识到发生过敏反应的危险，尽管这种 危险性低危险性低 n如果病史不符合如果病史不符合IgE介导的机制，则开始分级激发介导的机制，则开始分级激发 是安全的，不比先作皮肤试验是安全的，不比先作皮肤试验 N Engl J Med 2006；354：601-9 关于皮试的安全性关于皮试的安全性 n对多数患者而言对多数患者而言,皮试是安全的皮试是安全的,但也有极少数高敏但也有极少数高敏 患者在皮试时即发生严重过敏反应患者在皮试时即发生严重过敏反应,有的因抢救不有的因抢救不 及休克、窒息而死亡。可见皮试本身也不安全。所及休克、窒息而死亡。可见皮试本身也不安全。所 以不要为了这个以不要为了这个“结果不可靠的试验结果不可靠的试验”去冒生命危去冒生命危 险。险。 n对以下三类患者禁做皮试对以下三类患者禁做皮试 n过去几年曾发生过强烈的过敏反应者过去几年曾