临床医学6急性有机磷中毒课件

1、临床医学6急性有机磷中毒1 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 邓跃林邓跃林 临床医学6急性有机磷中毒2 l急性有机磷农药中毒是一种非常凶险的急性有机磷农药中毒是一种非常凶险的 急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶 的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积， 胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋 后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中 枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和 呼吸衰竭，甚至死亡。呼吸衰竭，甚至死亡。 临床医学6急性有机磷中毒3 l据

2、统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的据统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的 ，居各种中毒之首；在中毒，居各种中毒之首；在中毒 死亡中，因服有机磷农药中毒致死者占死亡中，因服有机磷农药中毒致死者占 。基于其发病率和病死率都。基于其发病率和病死率都 位居各种中毒之首，位居各种中毒之首，怎样提高它的抢救怎样提高它的抢救 成功率，使病死率降至最低是急诊医学成功率，使病死率降至最低是急诊医学 面临的一大艰巨的任务。面临的一大艰巨的任务。 临床医学6急性有机磷中毒4 l诊断要点 1毒物接触史 l有明确的有机磷接触史 l发病前？小时内发病前？小时内的有机磷农药接触史对的有机磷农药接触史对 诊断有较大意义诊断有较大意

3、义 临床医学6急性有机磷中毒5 l2有特异性的中毒症状与体征 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤( (肉跳肉跳) ), , 一一 般当般当 出现上述症状或体征和有农药接触出现上述症状或体征和有农药接触 史时史时, , 可诊断为有机磷农药中毒可诊断为有机磷农药中毒; ; 如四如四 个症状或体征中仅出现三个个症状或体征中仅出现三个, ,也应考虑为也应考虑为 有机磷农药中毒。有机磷农药中毒。 临床医学6急性有机磷中毒6 l3 实验室检查 l胆碱酯酶活力降低70%,可出现中可出现中 毒症状毒症状; ; 下降到下降到303040%40%时时, , 可出可出 现明显中毒症状现明显中毒症状

4、 l毒物的检测毒物的检测 l血、尿及残留物的毒物的检测血、尿及残留物的毒物的检测 临床医学6急性有机磷中毒7 l一般可将中毒分为轻、中、重三度。 l轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、 呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆 碱酯酶活力50%-70%； 临床医学6急性有机磷中毒8 l中度中毒： l除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔 缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆 碱酯酶活力为 ； 临床医学6急性有机磷中毒9 l重度中毒： l除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、 呼吸麻痹、脑水肿， l胆碱酯酶活力。 临床医学6急性有机磷中毒10 临床医学6急性有机磷中毒11 临床医学6急性有机磷中毒12 l杀虫脒中

5、毒的临床特征 l对氯邻甲苯胺+HB=高铁HB l嗜睡、紫绀和出血性膀胱炎 l治疗 l美兰 1-2mg/Kg/次 l 2-3次/天 临床医学6急性有机磷中毒13 l氨基甲酸酯类农药中毒（呋喃丹） l治疗要点 l只用阿托品，不用复能剂 l氨基甲酰化胆碱酯酶活力在4h内自动恢 复，不会形成老化酶。而肟类复能剂可 抑制胆碱酯酶的自然复能。 临床医学6急性有机磷中毒14 l菊酯类中毒临床特征 l呼吸困难、反应迟钝、共济失调、抽搐、 昏迷 l治疗要点 l安定控制抽搐 l同时护脑，防止脑水肿 l阿托品如何用？ 临床医学6急性有机磷中毒15 l 急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国最 常见的急性农药中毒。由于

6、对AOPP治疗 方案、条件的不同 ,救治成功率在各地差 异很大 ,其病死率可在 10%以上。 临床医学6急性有机磷中毒16 l急性中毒抢救原则包括： l减少毒物的吸收； l促进体内毒物的排泄； l特效解毒药的应用。现在此基础上对 AOPP的规范化治疗提出建议。 临床医学6急性有机磷中毒17 l1一般处理 立即脱离现场 ,至空气新鲜处。皮肤污染 者 ,脱去衣物 ,立即用 2%碳酸氢钠溶液 (敌百虫中毒忌用 )、肥皂水、或清水洗 清 (包括头发、指甲 );如有眼污染 ,可用 生理盐水或清水彻底冲洗。 临床医学6急性有机磷中毒18 l1 1催吐 患者神志清楚且能合作时 ,让患者饮温水 300 500

7、 ,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激 咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行 ,直到 胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐根糖 浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。 催吐过程尽量使胃内容物排空 ,且严防吸入气 管导致窒息 ,故需头侧位。 临床医学6急性有机磷中毒19 l1 2洗胃 口服中毒要彻底洗胃 ,最好用洗胃机彻底清洗 , 人工洗胃效果差 ,洗胃应尽早进行 ,一般在中毒 后 6内 ,现认为 ,凡口服中毒患者 ,无论中毒时 间长短、病情轻重 ,均应彻底洗胃。昏迷患者 也应洗胃 ,对于极重症中毒 ,有插胃管禁忌症或 插管困难患者 ,可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗 胃 ,但应注意无菌操作 ,特别注

8、意防止毒物污染 腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶 复能剂一起应用 ,紧急时可先用药后洗胃。 临床医学6急性有机磷中毒20 l1 3导泻 主张洗胃后可从胃管注入 l硫酸钠 20 40g ,溶于20ml水 l20%甘露醇250ml l观察30min ,如无导泻作用 ,则 l生理盐水500ml,未便泻者 4 6后重复 一次至便泻出现或用 1%肥皂水高位连续 灌肠。 临床医学6急性有机磷中毒21 l硫酸镁导泻 ,但镁离子对中枢神经系统有 抑制作用 ,对于肾功能不全、呼吸抑制或 昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸 钠等导泻剂治疗AOPP ,可抑制毒物吸收 , 促进毒物排泄。 临床医学6急性有机磷

9、中毒22 l2 1胆碱酯酶复能剂的应用 l碘解磷定(PAM) l氯磷定 (PAM-CL) 临床医学6急性有机磷中毒23 l复能剂的应用原则应是 l“早期、足量、足疗程”。 临床医学6急性有机磷中毒24 l国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 l使用简单 (肌注 ) l安全 (其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活 化剂量大 2个数量级 ) l高效 (是解磷定的 1 5倍 ),应作为复能剂 的首选。 临床医学6急性有机磷中毒25 l氯磷定如何使用？ l1 静脉注射 l2 静滴注射 l3 肌肉注射 临床医学6急性有机磷中毒26 l氯磷定的有效血药浓度为4 mg/L l只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到 有效

10、血药浓度 l静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄 快 ,达不到有效血药浓度 l肌注 1 2 min后开始显效 ,半衰期为 1 0 1 5。 临床医学6急性有机磷中毒27 l国内推荐氯解磷定首剂用量见表 1,日总 量不宜超过 12。 临床医学6急性有机磷中毒28 临床医学6急性有机磷中毒29 l碘解磷定的使用 l赵德禄的救治重度AOPP中具体做法是 l首次 碘解磷定 1g（负荷量）静注(稀释 后静注)，注射速度58分钟 l必要时1小时重复上述用药1次 l静滴维持，0.250.5g/h，有效血药浓度， 总量不超过10g/d。 临床医学6急性有机磷中毒30 l碘解磷定如何维持？ l碘解磷定何时停药？

11、l 临床医学6急性有机磷中毒31 l持续用药46天 lChE恢复至50%以上或临床症状消失，病 情稳定好转时渐减量或停药。 l一般减量时间为57天，每日减去半量， 即5g、2.5g、1g直至停药。 临床医学6急性有机磷中毒32 l2 2抗胆碱药的应用抗胆碱能药 l主要有 : l外周性抗胆碱能药 如阿托品 l中枢性抗胆碱能药 ,如东莨菪碱 临床医学6急性有机磷中毒33 l (1)阿托品阿托品 l具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和 中枢神经系统毒蕈碱受体的作用中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 l对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中 枢抑制有效枢抑制有效

12、 l对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力 没有作用。没有作用。 临床医学6急性有机磷中毒34 l阿托品阿托品使用原则 : l早期、适量、迅速达到早期、适量、迅速达到“阿托品化阿托品化”。 临床医学6急性有机磷中毒35 l为什么重度中毒可迅速导致死亡？为什么重度中毒可迅速导致死亡？ l抗胆碱能药：用药不及时 l外周性呼吸衰竭：支气管痉挛 l 分泌物堵塞 l中枢性呼吸衰竭 ：中毒-抑制呼吸中枢 临床医学6急性有机磷中毒36 阿托品规范化治疗表 中毒程度 开始剂量 阿托品化后维持剂量 轻度 2-4mg/1-2，皮下注射 0.5 mg/4-6h,皮下注射 中度 5-10mg，i

13、v；1-2mg/0.5 ,iv 0.5-1 mg/4-6h 皮下注射 重度 10-20mg iv； 2-5mg/10-20 min, iv 0.5-1 mg/2-6h 皮下注射 临床医学6急性有机磷中毒37 l足量用药的指标： l样症状消失： l 支气管痉挛解除 l 控制支气管分泌物过多 临床医学6急性有机磷中毒38 l改良“阿托品化”指标： l口干口干 l皮肤干皮肤干 l心率在心率在90100次次/分分 l笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作 为使用抗胆硷能药物的终点。为使用抗胆硷能药物的终点。 临床医学6急性有机磷中毒39 l阿托品过量的表现？ 临床医学6急

14、性有机磷中毒40 l过量用药可使神志改变 ,轻则躁动、谵妄 , 重者昏迷 l不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化 作为“阿托品化”的必需指标 ,否则常导 致阿托品严重过量 ,发生阿托品中毒或死 亡。 临床医学6急性有机磷中毒41 l( 2)长效托宁 l作用比阿托品强 l毒副作用小 l无加快心率的副作用无加快心率的副作用 l对中毒酶和外周受体无作用 l要与复能剂配伍使用。 临床医学6急性有机磷中毒42 中毒程度 首次用药剂量（mg/人） 重复用药剂量（mg/人） 长托宁 氯磷定 长托宁 氯磷定 轻 度 12 01000 1 0500 中 度 2410001500 12 5001000 重 度 46

15、15002500 2310001500 临床医学6急性有机磷中毒43 长托宁长托宁救治有机磷农药中毒疗法具有救治有机磷农药中毒疗法具有 下列优点：下列优点： （1 1）起效快、病程短、治愈率高；）起效快、病程短、治愈率高； （2 2）用药次数和总量少，）用药次数和总量少， 简便易行；简便易行； （3 3）毒副作用少或轻，安全可靠。）毒副作用少或轻，安全可靠。 （）（）治疗费用少治疗费用少 临床医学6急性有机磷中毒44 当采用本品救治有机磷毒物（农药）中毒时，当采用本品救治有机磷毒物（农药）中毒时， 用量应达到用量应达到“长托宁化长托宁化” “长托宁化长托宁化”不能以心跳加快来判断，不能以心跳加

16、快来判断，而应而应 以口干和出汗消失或皮肤干燥以口干和出汗消失或皮肤干燥, ,心率不低于正常值等心率不低于正常值等 体征来判断体征来判断“长托宁化长托宁化” 盐酸戊乙奎醚抗胆碱作用强，持续作用时间盐酸戊乙奎醚抗胆碱作用强，持续作用时间 长，长，用药不宜频繁用药不宜频繁, ,应以推荐方案为参考应以推荐方案为参考。 应注意个体化使用原则应注意个体化使用原则: : 在使用中观察在使用中观察, ,观观 察中使用察中使用 临床医学6急性有机磷中毒45 l3含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液 解磷注射液 (每支含有阿托品 3、苯那辛 3 、氯磷定 400) :起效快 ,作用时间较长。 l首次给药剂量 l轻度中

17、毒 1支 , ,加用氯磷定 0 0 5 l中度中毒 1 2支 , ,加用氯磷定0.5-1.0 ; 重度中毒 2 3支 , , 氯磷定 1.01.5 。 l用药后 3060 min可重复半量。以后视病情 , 可单独使用氯磷定和阿托品。 临床医学6急性有机磷中毒46 l4血液灌流 近年来倾向对患者行血液灌流 ,有机 磷农药大多有较高的脂溶性 ,以活性炭为吸附 剂的灌流对有机磷有较高的清除率 ,杂质三烷 基硫代磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药 ,有 人认为是造成有机磷中毒迟发死亡的因素之一 , 而溶媒苯、酚在市售农药中含量很高 ,如市售 乐果苯的含量高达 50% ,因此杂质及溶媒的毒 性不可忽视。 临

18、床医学6急性有机磷中毒47 l在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附 ,应 注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂 , 以维持阿托品化 ,行血液灌流后 ,因毒物 的清除 ,应调整解毒剂的用量。对于重度 者尤其是有阿托品中毒者应尽 早血液灌流 ,可大大降低病死率。 临床医学6急性有机磷中毒48 l5对症治疗 有肺水肿者 ,用阿托品的同时可给予利尿、 强心、糖皮质激素和无创通气; l危重患者可输新鲜血（浆）治疗 ,以促进 血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。 临床医学6急性有机磷中毒49 l6中间型综合征 ()的治疗 多发生在重度中毒及早期胆碱酯 酶复能剂用量不足的患者 ,及时行人工机 械通气成为抢救成功的关键

19、。 临床医学6急性有机磷中毒50 l6.1人工通气 ()一旦出现呼吸肌 麻痹通常行有创通气 ,经鼻或口插管 ,必 要时气管切开 ,无自主呼吸者应用辅助控 制 (/)通气 ,呼吸部分改善后采用同步 间歇指令性通气 ()或辅助压力 支持通气 () , 临床医学6急性有机磷中毒51 l呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置 lTV 8 10/ lFiO2 30% 5 0% lI :E 1:1 5 2 0 lR 12 16 l 10 202 l上机后于 0 5、 1、2时分别行动脉血气 分析 ,据血气分析值调整通气参数 ,直至其正常 后维持通气。 临床医学6急性有机磷中毒52 l以后据患者自主呼吸恢复情况、

20、潮气量、 呼吸频率、2以及血气分析等逐渐 减低的频率至 4 6次 / 后不再下调 ,再将压力水平逐渐下 调至 4 6cmH2O ,稳定 12 24后可以 考虑脱机。 临床医学6急性有机磷中毒53 l脱机后气管导管内吸氧 2-6/ ,脱机后观 察 12 ,如确认患者咳嗽、吞咽反射正常、 无明显舌后坠及喉头水肿等致气道阻塞的因素 存在 ,血气分析正常后可考虑拔管。 l拔管前 1给氟美松 10静注 ,以防喉和气 管黏膜水肿 ,拔除气管插管后定时进行超声雾 化吸入 3 5,雾化液可选用蒸馏水或生理盐 水 ,据病情可加入化痰及抗菌药物。 临床医学6急性有机磷中毒54 l6迟发性神经病变的治疗 对症治疗尚

21、无特殊方法 ,其病程是一种良 性经过。早期及时治疗 ,绝大多数恢复较 快 ,如发展到运动失调和麻痹 ,则恢复较 慢 ,一般在 6个月至 2年可痊愈 ,少有遗留 永久性后遗症的患者。 临床医学6急性有机磷中毒55 l治疗可采用以下措施 : l( 1)早期使用糖皮质激素 ,缩短病程 ,泼尼松 (强 的松 ) 30 6 0,1后逐渐减量。 l ( 2)其他药物 :营养神经药物、大剂量维生素 族、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。 l ( 3)理疗、针灸和按摩治疗 ,加强功能锻炼。 l ( 4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。 临床医学6急性有机磷中毒56 l一、初始抢救把好呼吸关，血氧饱和度 是重要参数

22、l重症病人初始表现为口吐白沫，严重肺 水肿，阻塞气道，严重影响气体交换， 血氧饱和度（SatO2），如不及时纠正， 立即出现严重心律失常或心跳停止。通 过如下病例加以说明。 临床医学6急性有机磷中毒57 l例1,女性，55岁。口服DDV450ml,30分 钟后来诊，昏迷、口吐白沫。来诊即使 呼吸35次/分，血氧饱和度71%，立即洗 胃。4分钟后呼吸26次/分，血氧饱和度 39%，出现度房室传导阻滞，拌结性 逸搏，给肾上腺素和阿托品。几乎同时 气管插管，面罩气囊吹气，吸出粘痰 10ml（改善通气重要措施），接呼吸 机，立即上升为99%，此例抢救成功 临床医学6急性有机磷中毒58 l例2.病情类同，病人昏迷，口吐白沫， 血氧饱和度45%，亦给气管插管，但不 能及时用气囊吹气或接呼吸机，很快心 跳停止，抢救无效死亡。通过上述2例说 明，在血氧饱和度很低情况下，如不及 时支持呼吸，立即出现严重心律失常或 心跳停止。 临床医学6急性有机磷中毒59 l初始抢救应当是 l保持气道通畅，及时气管插管，严格地说， 凡昏迷病人均应气管插管。 l及早使用复能剂和抗胆硷能药物。 l洗胃。 对不能