临床医学糖尿病伴高血压患者治疗的选择课件

1、临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 1 糖尿病伴高血压患者治疗的选择糖尿病伴高血压患者治疗的选择 -ARB or ACEI -ARB or ACEI 山西省中医学院中西医结合医院山西省中医学院中西医结合医院 内分泌科内分泌科 张靖张靖 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 2 概要概要 n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览 n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用 n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及专家共识指南及专家共识 临床医学糖尿病伴

2、高血压患者治 疗的选择 3 糖尿病合并高血压的患病率糖尿病合并高血压的患病率 n共病导致心血管疾病危险性增加共病导致心血管疾病危险性增加2倍倍* *与患高血压但无糖尿病的病人相比 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 60% 60% 以上合以上合 并高血压并高血压 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713. 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 4 高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率 的联合影响的

3、联合影响* 0 50 100 150 200 250 300 200180199160179140159120139120 Systolic blood pressure (mmHg) CVD death rate (per 10,000 person-years) 未未患糖尿病患糖尿病 患糖尿病患糖尿病 Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444. *This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 t

4、o 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years. 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 5 概要概要 n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览 n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴

5、高血压患者的保护作用 n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及专家共识指南及专家共识 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 6 对对RASRAS系统阻断的差异系统阻断的差异: ACEI vs ARB: ACEI vs ARB 非 肾 素 途 径 ( 如:P A) 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 AT1受体AT2受体 肾小球硬化 水钠潴留 SMC增殖 血管收缩 血管舒张 缓激肽释放 抗增殖 肾素 ACE 缓激肽 降解产物 ACEI ARB 完全彻完全彻 底阻断底阻断 RAS系系 统统 非ACE 途径(如: 靡酶) 长期使长期使 用出现用出现 Ang II ”逃逸逃

6、逸” ACEI 干咳、干咳、 GFR 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 7 Mooser V, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15:276-282 ACEIACEI不完全抑制不完全抑制AIIAII 在在7个健康人体中服用个健康人体中服用ACEI QD 10天天 所有人第所有人第10天的浓度高于第天的浓度高于第1天天 非非ACE 蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶 大量的作用（稳定的大量的作用（稳定的 AII/AI比率）比率） *与第与第1天相比天相比P 0.05 第第1天天 第第10天天 服药后的小时数服药后的小时数 2464

7、20 0 5 10 15 血浆血浆 AII (pg/mL) * 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 8 长期使用长期使用ACEIACEI出现出现AIIAII的逃逸现象的逃逸现象 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 9 ARB与与ACEI的区别的区别 ARBARBACEIACEI 作用机理作用机理与与AT1AT1受体结合受体结合 , , 具有高度的选择性具有高度的选择性 选择性选择性 高度的选择性高度的选择性 , , 副作用小副作用小 选择性低选择性低 , , 同时抑制缓激肽的降解同时抑制缓激肽的降解 降压作用降压作用 明确明确明确明确 副作用副作用发生率低发生率低 同安慰剂相似同安慰剂

8、相似咳嗽发生率咳嗽发生率 , 2030%, 2030% 血血 K K+ + 的影响 的影响很少发生高钾血症很少发生高钾血症 易引起高钾血症易引起高钾血症 对对GFRGFR 的影响的影响 较小较小 引起引起GFRGFR下降下降 对尿酸的影响对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸其中科素亚有降尿酸 不明确不明确 对对ATAT2 2的作用的作用刺激刺激ATAT2 2的作用的作用 - - 抑制抑制ACE的作用，的作用，ACE的生成存在的生成存在 非非ACE的途径的途径 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 10 概要概要 n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览 n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB

9、和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用 n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及专家共识指南及专家共识 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 11 科素亚的多效性最终带来了科素亚的多效性最终带来了 心脑血管的益处心脑血管的益处 24小时有效降压小时有效降压 22% 独特降低尿酸独特降低尿酸 29% 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 29% 减少尿蛋白减少尿蛋白 20% Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346. 临床医学糖尿病伴高血

10、压患者治 疗的选择 12 双重阻断，更强更久降压 氯沙坦母体氯沙坦母体 EXP3174EXP3174 AT1受体受体 氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久 竞争性阻断竞争性阻断 其他其他ARBARB 竞竞 争争 性性 或或 非非 竞竞 争争 性性 阻阻 断断 AT1受体受体 非竞争性阻断非竞争性阻断 Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845. 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 13 科素亚双重阻断保证真正24小时持续平稳 降压 白天 (8:00-19:59) 夜晚 (20:00-7:59) 最后2小时 (6:

11、00-7:59) 最后4小时 (4:00-7:59) -2 -0 -4 -6 -8 -10 -7.2 -7.0 -8.8 -5.2 -4.2 -5.9 -5.8 -3.2 -5.4 -5.4 -3.1 -4.9 治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg) 氯沙坦 50mg/天(n=134) 缬沙坦 80mg/天(n=130) 厄贝沙坦 150mg/天(n=134) Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50. 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 14 尿酸约占科素亚治疗心血管益处的 29% 氯沙坦降低尿酸这一作用与其独特的分子结构相 关

12、，其他ARB类药物无此作用 -摘自朱嘉良.中华高血压杂志. 在氯沙坦对于主要复合终点(心血管死亡、非致命 和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治疗 效应中，尿酸估计占29%(P = 0.004)。 -摘自Hieggen A, et al. 朱嘉良. 中华高血压杂志. 2007; 15(Suppl0: 29-31. Hieggen A, et al. Kidney International. 2004; 65 : 10411049. 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 15 科素亚通过抑制URAT1降低尿酸 Burnie M, et al. Kidney International.

13、1996,49:1787-1 790. Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx. 尿酸盐 urate 重吸收重吸收 X X 氯沙坦 尿酸盐 URAT1=尿酸盐转运子1 x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羟丁酸, 乙酰乙酸, 烟酸盐等 URAT1 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 16 LIFE研究：科素亚更有效降低LVMI LVMI自基线的变化自基线的变化 (g/m2) *p=0.021 LVMI：左室重量指数 氯沙坦 (n=479) 阿替洛尔 (n=481) 20 15 10 5 0 25 第1年第2年第3年第4年第5年 最

14、后一次 超声心动图检查* Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462. 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 17 -14 -8 -5 -2 -18 -15 -12 -9 -6 -3 0 LVMI与基线的变化与基线的变化g/M2 科素亚科素亚 （氯沙坦钾）方案（氯沙坦钾）方案 (n=121) 卡维地洛方案卡维地洛方案 (n=114) 氨氯地平方案氨氯地平方案 (n=114) 依那普利方案依那普利方案 (n=114) + * P0.001, + P0.01 与基线相比与基线相比 * * 科素亚更有效降低LVMI Tedesco, et al

15、. J Clin Hypertens 2006;8:634-641 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 18 LIFE研究研究: 科素亚对高血压患者科素亚对高血压患者 蛋白尿的影响蛋白尿的影响 *Wilcoxon 队列均队列均 P0.001 事件事件 (年年) 相比于基线的中位数变化相比于基线的中位数变化 (mg/mmol) * * * * * Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 19 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算 RENNAAL:科素亚显著降低蛋白尿科素亚显著降低蛋白尿 起效迅

16、速持续有效起效迅速持续有效 Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869. Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630 月月 蛋白尿与基线的变化蛋白尿与基线的变化% 012243648 60 40 20 0 20 40 35% P0.001 31% P0.001 39% P0.001 35% P0.001 29% P300 mg/d) Ahmad et al. Diabetes Care 20:1576, 1997 103 安慰剂安慰剂改善改善无额外的

17、稳定作用无额外的稳定作用ND Fogari et al. J Hum Hypertens 13:47, 1999107 CCB改善改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用ND Estacio et al. N Engl J Med 338:645 (ABCD), 1998470 CCB无改善无改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用ND Ruggenenti et al. Am J Kidney Dis 35:1155, 2000 (REIN)27 常规治疗常规治疗ND 无额外的稳定作用无额外的稳定作用 (肾功能恶化肾功能恶化)无改善无改善 HOPE Study Investigators, Lanc

18、et 355:253, 20003577 安慰剂安慰剂改善改善不能确定不能确定无改善无改善 ESRD=终末期肾病; CCB=钙拮抗剂; ND=不能确定 Brenner BM, et al. Kidney Int Suppl. 2003; (83): S77-85 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 29 概要概要 n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览 n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用 n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及专家共识指南及

19、专家共识 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 30 常见不良反应发生率：常见不良反应发生率：ARB vs. ACEIARB vs. ACEI 对30个临床研究中的不良反应发生情况进行统计 6% 8% 3% 7% 10%10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 头晕眼花头痛咳嗽 平均不良反应发生率(%) ARB ACEI Agency for Healthcare Research and Quality report 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 31 ARBARB的耐受性显著优于的耐受性显著优于ACEIACEI Berl T, et al. J Am Soc

20、Nephrol 2004, 15: S71-76 不不 良良 事事 件件 发发 生生 率率 % P 0.002 P=0.001 P=0.001 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 32 ARBARB的持续用药率高于的持续用药率高于ACEIACEI 证据级别：中度证据级别：中度 ARBsACEIs 研究研究 用药用药 持续持续 时间时间 继续继续 用药用药 转换转换 其他其他 用药用药 停药率停药率 Saito et al. 16. 6月月 70% 28% 2% 89% 9% 2% 继续继续 用药用药 转换转换 其他其他 用药用药 停药率停药率 Mazzaglia et al. 1年年 50

21、% 8% 42% 50% 10% 40% 1 年年 58% 9% 33% 64% 7% 29% 4 年年 46.5% 18.9% 34.6% 50.8% 16.5% 32.7% Bloom et al. /Conlin et al. 1 年年 41% 34% 2 年年 53% 44% 3 年年 60% 47% Bourgault et al. Agency for Healthcare Research and Quality report 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 33 概要概要 n 糖尿病临床问题总览糖尿病临床问题总览 n RAASRAAS阻断：阻断：ARBARB和和ACEI

22、ACEI n 多效性多效性-ARB-ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用对糖尿病伴高血压患者的保护作用 n ARBARB与与ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及专家共识指南及专家共识 临床医学糖尿病伴高血压患者治 疗的选择 34 ADA (美国糖尿病协会美国糖尿病协会) 治疗指南推荐：治疗指南推荐： 2 型糖尿病高血压首选型糖尿病高血压首选 ARB 类药物类药物 “In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs (ARBs) can be used: 在治疗蛋白尿在治疗蛋白尿/肾病，肾病，

23、ACEI 和和 ARBs 的选择如下：的选择如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice; 1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无 高血压，应首选高血压，应首选 ACEI 治疗；治疗； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, ARBs (ARBs) are the initial agents o