任利民糖尿病的胰岛素治疗1

1、复旦大学附属中山医院全科医学科 任利民 胰岛素的来源胰岛素的来源 胰腺是人体重要的消化器官，胰腺是人体重要的消化器官， 主要包括分泌消化酶为主的外主要包括分泌消化酶为主的外 分泌细胞和导管系统，及由多分泌细胞和导管系统，及由多 种内分泌细胞组成的胰岛。种内分泌细胞组成的胰岛。 胰岛素是由胰岛中胰岛素是由胰岛中B B 细胞分细胞分 泌的肽类激素，分子结构为泌的肽类激素，分子结构为5151 个氨基酸组成有两个二硫键连个氨基酸组成有两个二硫键连 接的条肽链。接的条肽链。 胰岛素单体 胰岛 胰 腺 胰岛素的主要代谢作用胰岛素的主要代谢作用 一、碳水化合物代谢一、碳水化合物代谢 增加葡萄糖利用增加葡萄糖

2、利用 减低糖异生减低糖异生 增加糖原合成增加糖原合成 二、脂肪代谢二、脂肪代谢 增加脂肪合成增加脂肪合成 减少脂肪分解减少脂肪分解 降低酮体生成降低酮体生成 三、蛋白代谢三、蛋白代谢 增加蛋白合成增加蛋白合成 降低蛋白分解降低蛋白分解 何种情况需要胰岛素治疗何种情况需要胰岛素治疗-适应症适应症 1型糖尿病发病时即开始使用并需终身替代； 新发病2型糖尿病有明显高血糖症状(口干、多 饮、多尿)，酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性 酸中毒伴高血糖时； 胰岛素治疗适应证胰岛素治疗适应证 （2） 新诊断糖尿病与1型糖尿病难于鉴别时，先行胰 岛素治疗，待症状缓解，血糖控制后根据分型 和病情决定后续治疗方案 经

3、过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍 HbA1c7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗 胰岛素治疗适应证胰岛素治疗适应证 （3） 病程中出现无明显诱因的体重显著下降时，应 该尽早使用胰岛素治疗； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾 病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外； 因伴发病需外科治疗的围手术期； 妊娠和分娩； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 p基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛 素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促分泌剂 p使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似 物睡前注射。起始剂量为0.2 U/kg/d。根据患者空腹血糖

4、水平调整胰岛 素用量，通常每35 天调整1 次，根据血糖水平每次调整14 U 直至空 腹血糖达标 p如3 个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗 方案 起始胰岛素治疗 基础胰岛素的使用 p预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 p根据患者的血糖水平，可选择每日12 次的注射方案 n当使用每日2 次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂 p每日1 次预混胰岛素：起始剂量一般为0.2U/kg/d，晚餐前注射 n根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35 天调整1 次，根据血糖水平每次调整14 U 直至空腹血糖达标 p每日2 次预混胰岛素：起始剂量一般为0.20.4U/k

5、g/d，按1:1 的比例分配到早餐前和晚餐前。 n根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前*的胰岛素用量，每35 天调整1 次，根据血 糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标。 p1 型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23 次注射 n预混胰岛素不宜用于1 型糖尿病的长期血糖控制。 起始胰岛素治疗 预混胰岛素的使用 p目标人群：HbA1c9%或FPG11.1 mmol/L的新诊断2 型糖尿病患者 p治疗时间：2 周至3 个月为宜 p治疗目标： n FPG 3.97.2mmol/L n 非空腹10.0 mmol/L n 不以HbA1c 达标作为治疗目标 p治疗方案：多次皮

6、下注射胰岛素、持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素每 天注射2 或3 次的方案均可以根据实际情况选择 起始胰岛素治疗 短期胰岛素强化治疗方案 p多次皮下注射胰岛素 n 基础+餐时胰岛素每日13次注射 n 根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 p每日23 次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次）： n 根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水 平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标 p持续皮下胰岛素输注(CSII)： n 血糖监测方案需每周至少

7、3天，每天57 点血糖监测 n 根据血糖水平调整剂量直到血糖达标 p非CSII者血糖监测方法：每周至少3天，每天34 点血糖监测 起始胰岛素治疗 短期胰岛素强化治疗方案 注射胰岛素后能否注射胰岛素后能否成瘾？！成瘾？！ 可以肯定的回答绝对不会成瘾！ 为什么一些糖尿病人一旦接受胰 岛素治疗就停不了呢？ 注射胰岛素后能否成瘾注射胰岛素后能否成瘾 胰岛功能缺陷或胰岛素分泌不足，需短期或长 期补充外源性胰岛素 胰岛素是一种内分泌激素，从药理学上它不具 有成瘾性，也决不会成瘾！作为糖尿病人，一 定要走出胰岛素能成瘾而拒绝使用的误区，积 极与医生配合，防止贻误治疗！ 注射胰岛素后能否成瘾注射胰岛素后能否成

8、瘾 一部分是由于严重进展的慢性并发症，而不适 于口服降糖药，故需长期使用胰岛素。 2型糖尿病是有胰岛分泌功能的，只是由于急性 并发症、应激状态（如感染、手术等）、或妊 娠等情况而需采取胰岛素治疗。所以，在使用 一段时间胰岛素后，病情稳定了，就可以逐渐 减少胰岛素用量，直至停用后改为口服降糖药 治疗。 胰岛素的副作用（胰岛素的副作用（1 1） 低血糖反应：心慌、大汗、手抖等 多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、 肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。 皮下脂肪营养不良： 长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部 位注射时可出现 胰岛素的副作用（胰岛素的副作用（2 2） 胰岛素过敏： 见于动物胰岛素与

9、非纯化胰岛素，分为局部 与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出 现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起荨麻疹，过敏 性紫癜，极少数严重者可出现过敏性休克。过 敏反应可见于初始使用，或使用1个月后，以及 停用一段时间后又开始使用者。 胰岛素的副作用胰岛素的副作用 胰岛素水肿： 糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞 外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后 4-6日内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿， 一般数日内可自行吸收。 胰岛素的副作用胰岛素的副作用 屈光不正： 胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、 玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模 糊，屈光率下降，一般2-4周自愈。 体重增加： 尤以老

10、年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素 后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可 改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰 岛素用量。 胰岛素治疗种类胰岛素治疗种类 （1） 按药效时间长短分类 超短效超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度1-2小 时。 短效（速效）短效（速效）：注射后30分钟起作用，高峰浓 度2-4小时，持续5-8小时。 中效中效（低鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后2-4小时 起效，高峰浓度6-12小时，持续24-28小时。 胰岛素治疗种类（胰岛素治疗种类（2 2） 长效长效（鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后4-6小时起 效，高峰浓度4-20小时，持续24-36小时。 预混预混：即将短效与中效

11、预先混合，可一次注射， 且起效快（30分钟），持续时间长达16-20小 时。市场有30%短效和70%中效预混，和短、 中效各占50%的预混两种。 短效人胰岛素 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、 静脉点滴 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺和灵R 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺和灵 N 预

12、混人胰岛素30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小 时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺和灵30R 预混人胰岛素50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺和灵50R 速效胰岛素（类似物）速效胰岛素（类似物） 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐） 10-20分钟内起效。最大作用时间为注射后1-3小时，

13、作用持 续时间为3-5小时。 可餐时注射，必要时餐后注射。 长效胰岛素长效胰岛素 地特胰岛素（“诺和平”） 甘精胰岛素（“来得时”） 每天注射1次或每12小时注射1次，作用时 间可持续24小时 胰岛素注射系统的进展趋势胰岛素注射系统的进展趋势 特充注射系统（特充注射系统（FlexPenFlexPen） 诺和灵R 诺和灵N 诺和灵30R 诺和锐30R 诺和锐 诺和笔诺和笔 3 3 注射注射 推键推键 笔帽笔帽 笔芯架笔芯架 机械装置机械装置 剂量剂量 选择选择 环环 剂量显剂量显 示窗示窗 回弹回弹 装置装置检查窗检查窗刻度刻度 活塞杆活塞杆 诺和笔芯诺和笔芯 橡皮膜橡皮膜 颜色代码帽颜色代码帽

14、 色带色带 玻璃珠玻璃珠 橡皮活塞橡皮活塞 诺和针诺和针 内针帽内针帽 保护片保护片 针头针头 外针帽外针帽 笔芯的安装（笔芯的安装（1 1） 压着笔帽的顶端，将诺和笔压着笔帽的顶端，将诺和笔 3 3从盒子里拿出从盒子里拿出 旋下笔帽旋下笔帽 拧开笔芯架拧开笔芯架 笔芯的安装（笔芯的安装（2 2） 确定回弹装确定回弹装 置完全转出置完全转出 将回弹装置向右将回弹装置向右 转，直到活塞杆转，直到活塞杆 完全进入为止。完全进入为止。 笔芯的安装（笔芯的安装（3 3） 注射前的排气（注射前的排气（1 1） 用酒精棉签用酒精棉签 将橡皮膜擦将橡皮膜擦 干净干净 将诺和针将诺和针 的保护片拿开，的保护片

15、拿开， 将针头紧紧地拧在颜色将针头紧紧地拧在颜色 代码帽上。代码帽上。 将针的外针帽和内针帽将针的外针帽和内针帽 取走取走 确定剂量选择环设在零的位置 旋转剂量选择环，调拨2个单位 将安装好诺和针的诺和笔3直立竖 起，用手指轻轻弹笔芯架数次 推下注射推键，有一滴胰岛素出现在 针头尖 如果没有出现上述情况，重复这一程 序直到一滴胰岛素出现为止 注射前的排气（注射前的排气（2 2） n确定剂量选择环放在零上， 如果不是，将注射键往里推 n每次注射前检查是否有足够 剂量的胰岛素（笔芯架上有 显示胰岛素剩余剂量的刻度） n旋转剂量选择环，调到所需 要注射的剂量 n奇数夹在偶数间，用长实线 代表 注射胰

16、岛素（注射胰岛素（1 1） n如果所调的剂量超出 自己所需的剂量，应 将机械装置部分与笔 芯架部分拉开 n然后压下注射推键以 使其返回零处 n然后放手，笔芯架会 滑回原位 n重新选择剂量 注射胰岛素（注射胰岛素（2 2） 如果使用的是悬浮型胰岛素 （诺和灵N、30R、50R），应 将诺和笔3从如图所示的A位 置向B位置上下颠倒摆动 以使管内的玻璃珠从一端滑到 另一端 至少重复这动作十次，直到笔 芯液体呈均匀的白色混悬液 注射胰岛素（注射胰岛素（3 3） 按照图中所示方法来注射 注射时，完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下 十秒钟以上，继续按住推键， 直至针头完全拔出，这样可 以确保正确的

17、剂量注入，并 且阻止身体内的血液或其他 液体流入针头或胰岛素笔芯 内 注射胰岛素（注射胰岛素（4 4） 胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法 注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造 成注射时的不适感成注射时的不适感 用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发 后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛 使用使用BD31G x 5mmBD31G x 5mm超细超短针头可垂直进针，无需捏起超细超短针头可垂直进针，无需捏起 皮肤皮肤 使用其他长度的针头，需要捏

18、起皮肤，将针头以使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以9090 （较胖者）或（较胖者）或4545角（较瘦者），快速地插入皮下层进角（较瘦者），快速地插入皮下层进 行注射行注射 使用前使用前 使用一次使用一次 使用两次使用两次使用六次使用六次 针头可以重复使用吗？针头可以重复使用吗？ 腹部腹部 在距肚脐35公分的两侧的一个手掌 距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容 易扎至肌肉层 大腿外侧大腿外侧 只能由前面或外侧面进行大腿 注射,内侧有较多的血管和神经 上臂外侧上臂外侧 臀部臀部 胰岛素注射部位的选择 不同部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率不同部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率 15 m

19、m15 mm 7575分钟分钟 85%85% 23 mm23 mm 6060分钟分钟 100%100% 14 mm14 mm 9090分钟分钟 70%70% 手臂手臂 9 mm9 mm 75 75 分钟分钟 85% 腹部腹部 14 mm14 mm 60 60分钟分钟 100% 大腿大腿 7 mm7 mm 90 90分钟分钟 70% 胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择 注射部位轮换注射部位轮换：每个 注射部位划分为面 积2x2cm 的小方块， 每次注射选一个小 方块，两次注射点 应间隔2cm，如此左 右交替注射，一定 避免在同一个小方 块内连续注射。 “十招十招”教您怎样减少注射疼痛教您怎

20、样减少注射疼痛 已使用的胰岛素室温放置（可室温放置1个月） 待酒精挥发后再注射 笔芯内无气泡 进针要快 进针和拔针时方向相同 肌肉放松 更换注射部位 每次注射更换针头 避免在有瘢痕或硬结的部位注射 避免在毛发根部注射 如何面对如何面对“低血糖低血糖” 低血糖的标准为 2.8 mmol/L；而糖尿病患者 只要血糖值 3.9 mmol/L（70 mg/dl） 原因：原因：胰岛素注射过多，吃的太少，延误进餐 ，低碳水化合物饮食，运动比平时多或胰岛素 作用高峰时运动，空腹饮酒等 预防： 不要随意增加胰岛素剂量 定时定量饮食 避免在胰岛素作用高峰时剧烈运动 避免空腹饮酒 低血糖的救治低血糖的救治 外出时

21、佩戴医疗救助卡（提示相关病情），便于他人 了解情况，及时救助。 随身携带糖块等及时补充能量 吃15，等15”原则，即摄入15 g 葡萄糖，等15 min 后检测血糖值，如果没有上升到正常，再吃15 g 然后 再等15 min 检测血糖 相当于15 g 的葡萄糖的食物： 2 5 个葡萄糖片 半杯桔子汁。 两大块方糖。 一大汤勺的蜂蜜或玉米汁。 将低血糖反应的情况记录下来，告诉医生！将低血糖反应的情况记录下来，告诉医生！ 严重低血糖严重低血糖-糖尿病昏迷糖尿病昏迷 需要他人的及时救助，分秒必争！ 不要尝试口服任何东西，以免窒息！ 及时拨打120急救电话！ 使用胰岛素的患者如何安全运动？使用胰岛素的患者如何安全运动？ 牢记三大原则：牢记三大原则： 循序渐进循序渐进 量力而行量力而行 持之以恒持之以恒 运动前的准备工作运动前的准备工作 如本次胰岛素注射后有运动计划，则将胰岛素 注射在非运动区如腹部，而非上肢或大腿 应从吃第一口饭算起，在饭后1 2 h 左右开 始运动（此时血糖水平最高） 携带糖果及糖尿病卡，以便自救或求救 中底强度有氧运动：周身发热，微汗而非大汗 淋漓，能说话而不能唱歌 每次30-60分钟