课件讲稿内科ns1

1、肾病综合征肾病综合征 （nephrotic syndrome，NS） 大量蛋白尿，尿蛋白3.5g/d； 低蛋白血症，血浆白蛋白30g/L； 水肿； 高脂血症。 其中两项为诊断所必需。 诊断标准： 肾病综合征病因肾病综合征病因 原发性肾小球疾病 原发性肾小球肾病、AGN、CGN、RpGN 继发性肾小球疾病 感染性疾病 细菌感染（感染性心内膜炎、梅毒、麻风）、 病毒感染（乙肝丙肝病毒、HIV、巨细胞病毒） 原虫（疟疾）、寄生虫（血吸虫） 药物及毒素 汞、金制剂、青霉胺、锂、海洛因、NSAIDs 自身免疫病 SLE、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、RA、ANCA血管炎 代谢性疾病 糖尿病、淀粉样变、甲状

2、腺疾病、 肿瘤 实体瘤（癌或肉瘤如肺、胃等）,淋巴瘤、多发性骨髓瘤 遗传性疾病 Alport综合征、先天性肾病综合征、Fabry病 Etiology and Classification 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 乙肝病毒相关 过敏性紫癜 肾淀粉样变性 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤 pathophysiology 一、大量蛋白尿 电荷屏障 选择性蛋白尿 分子屏障 非选择性蛋白尿 在此基础上，凡增加肾小球

3、内压力及导致高灌 注、高滤过的因素（如血压升高、高蛋白饮食或 输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排除 尿蛋白电泳以分子量排列原理 SDS SDS + - 分子量标记 (kDa) 14.4 30 43 67 94 低分子量 ( 70 kDa) 白蛋白 pathophysiology 二、血浆蛋白变化 肾脏的丢失（肾小球滤过屏障损害，近曲小管上皮细胞中分解） 肝脏的合成功能 胃肠道摄入及吸收障碍 某些免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋 白及内分泌素结合蛋白也可减少，以产生感染、高凝、微量 元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下。 三、水肿 低白蛋白血症、血浆胶体渗透压 下降，约50%患者的血

4、容量正常或增 加，血浆肾素水平正常或下降，提示 某些原发于肾内的钠、水潴留因素在 NS水肿发生机制中起重要作用。 pathophysiology 四、高脂血症 肝合成脂蛋白增加 脂蛋白分解减弱 pathophysiology 各种病因 肾小球基底膜通透性脂尿症 丢失与蛋白 结合的激素 血浆T4 血浆蛋白滤过 肾小管重吸收蛋白蛋白尿 营养不良 低蛋白血症 肝脏合成蛋白肾小管分解蛋白 肾小管受损 糖尿、氨基酸尿 血浆渗透压有效血容量 肾小球滤过率醛固酮ADH利钠因子 水肿 Pathologic Classification u微小病变型肾病 (Minimal Change Disease, MCD

5、) u局灶性节段性肾小球硬化 (Focal Segmental Glomerulosclerosis,FSGS) u膜性肾病 (Membranous Nephropathy, MN) u系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis) u系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulonephritis) 一、微小病变型肾病 (Minimal Change Disease, MCD) 光镜下肾小球正常，近曲小管可见脂肪变性。 免疫病理阴性。电镜下由广泛的肾小球脏层 上皮细胞足突融合，是本病的特征性改变和

6、 主要诊断依据。 好发于儿童，80-90%。典型的临床表现为NS， 仅15%伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减 退，可因严重钠水潴留导致一过性高血压。 Extensive foot process effacement is present in minimal change disease, and also in FSGS. No immune complexes are present (electron microscopy). 30-40%可能数月内自发缓解 90%对激素敏感，达到临床完全缓解 本病复发率高达60%，若反复发作或 长期大量蛋白尿未得到控制，可能转 变为系膜增生性

7、，进而为局灶节段性 肾小球硬化。成人的治疗缓解率和缓 解后复发率均较儿童低。 二、局灶性节段性肾小球硬化 (Focal Segmental Glomerulosclerosis, FSGS) 光镜：病变呈局灶、节段分布，主要表现为 受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球 囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化 免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段成团块状沉积。 电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。 Glomerulosclerosis in focal and segmental pattern in focal segmental glomerulosclerosis, not

8、otherwise specified (FSGS NOS) type periodic acid-Schiff (PAS). Extensive foot process effacement is present in FSGS. (electron microscopy). 本病好发于青年男性，占NS的5-10%。多为隐匿起 病，部分可由MDS转变而来。其中3/4患者伴有血 尿，约20%可见肉眼血尿。 本病确诊时约半数有高血压和30%有肾功能减退， 部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿 等近曲小管功能障碍。 本病对激素和细胞毒药物治疗反应缓慢，约半数 以上疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭

9、。但约有30- 50%患者经治疗后有可能达到临床缓解，病情可比 较稳定。 三、膜性肾病 (Membranous Nephropathy, MN) 光镜：肾小球弥漫病变，早期仅于基底膜上皮侧见多数 排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成，基 底膜逐渐增厚 免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球CAP壁沉积。 电镜：早期可见基底膜上皮细胞侧有整齐排列的电子致 密物，常伴有广泛足突融合。 Glomerulus showing thickening of glomerular basement membrane (GBM) and subepithelial “spikes” in membrano

10、us glomerulopathy (silvermethenamine stain). Immunofluorescence showing diffuse fine granular distribution pattern of immunoglobulin G (IgG) along the GBM in membranous glomerulopathy. 好发于中老年，占NS的25-30% 。约30%可伴有下血尿， 一般无肉眼血尿。 常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易并 发血栓、栓塞，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。 约60-70%的早期膜性患者（尚未出现钉突）经

11、激素和 细胞毒药物治疗后可达临床缓解，但随疾病逐渐进展， 病理变化加重，治疗疗效较差。 M型磷脂酶 A2受体(PLA2R) 抗体阳性 人类白细胞抗原DQa链1（HLA-DQA1） 四、系膜增生性肾小球肾炎 (mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN) 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生 免疫病理：可分为IgA肾病（IgA沉积为主）和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎（IgG or IgM沉积为主），均伴 有C3于系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积 电镜：系膜区可见到电子致密物 Glomerulus from a patient with

12、IgA nephropathy showing moderate segmental mesangial hypercellularity and increased mesangial matrix in the upper portion of the tuft (PAS stain). Immunofluorescence microscopy demonstrating glomerular mesangial staining for immunoglobulin A (IgA) in a patient with IgA nephropathy. 我国的发生率高，占30%，好发于青

13、少年。 IgA几乎均有血尿，主要以肾炎综合征为主要 表现，约15%出现NS。 非IgA约50%表现为NS，约70%伴有血尿； 对激素及细胞毒药物的治疗反应与病理改变 轻重有关。 五、系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangiocapillary glomerulonephritis ，MPGN ) 光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入 到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血 管袢呈现“双轨征”。 免疫病理：IgG和C3呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁 沉积。 电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。 Diffuse, global endocapillary proliferation wit

14、h GBM splitting and visible large subendothelial deposits in MPGN type I (Jones silver stain). Global endocapillary proliferation, splitting of GBM and brightly PAS-positive so-called cryo-plugs in capillary lumina, characteristic of MPGN due to cryoglobulins (PAS). Subendothelial deposits with unde

15、rlying interposed cell (so-called mesangial interposition) and underlying new GBM formation, resulting in split appearance by light microscopy in MPGN (electron microscopy). 好发于青壮年，占10%。几乎均伴 有血尿，肾功能损害、高血压及贫血出 现早，病情多持续进展。约50-70%C3持 续降低，对提示本病有重要意义。治疗 困难，激素及细胞毒药物治疗可能仅对 部分儿童病例有效，成人疗效差。进展 较快，发病10年约有50%进展

16、至CRF。 complication n感染 n血栓与栓塞 n急性肾衰竭 n蛋白质及脂肪代谢紊乱 机制：蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 糖皮质激素 部位: 呼吸道、泌尿道、皮肤 感染是NS的常见并发症，由于应用激素， 其感染的临床征象常不明显。 感染是导致NS复发和疗效不佳的主要原因 之一，甚至造成死亡，应予高度重视。 机制：血液浓缩（有效循环血容量不足） 高脂血症造成血液粘稠度增加 机体凝血、抗凝合纤溶系统失衡 血小板亢进、应用利尿药和糖皮质激素 部位：肾静脉血栓、肺血管血栓栓塞、下肢静脉、冠状血 管血栓和脑血管血栓 血栓栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后 的重要原因。 三、急性肾损伤 肾

17、前性：有效血容量不足导致肾血流量下降 特发性：MCD居多，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。 肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫 重度水肿，肾小管腔内有大量蛋白管型。 该ARF的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾 小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成 肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又 可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致ARF。 四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 低蛋白血症： 营养不良、小儿生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少造成机体免疫力下降，易致感染； 金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏； 内分泌素结合蛋白不足诱发内分泌紊乱； 药物结合蛋白减少影响药物的药代动力学，影响

18、药物疗效。 高脂血症： 血液粘稠度 ，血栓栓塞并发症的发生 增加心血管系统并发症 促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生 Diagnosis n临床诊断 n病因诊断 n病理诊断 n并发症诊断 鉴别诊断鉴别诊断 一、过敏性紫癜肾炎 二、系统性红斑狼疮肾炎 三、糖尿病肾病 四、乙型肝炎病毒相关性肾炎 五、肾淀粉样变性 六、骨髓瘤性肾病 鉴别诊断 2007 年年 KDOQI 指南建议指南建议 2 型糖尿病患型糖尿病患 者出现以下情况需考虑者出现以下情况需考虑 NDRD 的可能：的可能： 无糖尿病视网膜病变； 肾小球滤过率迅速下降； 尿蛋白急剧增多或突然出现肾病综合征； 顽固性高血压； 活动性尿沉渣的改

19、变； 其他系统性疾病的症状及体征； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗 剂开始治疗23个月内GFR下降超过 30。 鉴别诊断 n乙型肝炎病毒相关性肾炎 好发于儿童及 青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现， 常见的病理类型为膜性肾病，其次为系 膜毛细血管性等。国内依据以下三点进 行诊断血清HBV抗原阳性患肾小球 肾炎，并可除外LN等继发性肾小球肾炎 肾活检切片中找到HBV抗原。 鉴别诊断 n 肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉 样变性是全身多器官受累的一部分。原 发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化 道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀 粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结 核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝 和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈 NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 n 骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性 多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征 性临床表现，如骨痛、血清单株免疫 球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本 周蛋白阳性，骨髓象显示浆细