生产安全事故案例分析

1、 第一章 安全生产事故预防知识 危险辨识的基本内容 危险、危害因素控制的基本知识 重大危险源辨识 应急救援预案 1.1.2 危险、危害因素的辨识 物理性危险、危害因素 1).按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-92生产过程危 险和危害因素分类与代码的规定，将生产过程中的危险、危害因素分 为六类。 化学性危险、危害因素 生物性危险、危害因素 心理、生理性危险、危害因素 行为性危险、危害因素 其他危险、危害因素 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 参照GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准，将危险因素分为20 类 2) 参照事故类别和职业病类别进行

2、分类 高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 v 参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的职业职业 病范围和职业病患者处理办法的规定病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害因素，将危害因素 分为七类分为七类: 生产性粉尘生产性粉尘 毒物毒物 噪声与振动噪声与振动 高温高温 低温低温 辐射（电离辐射、非电离辐射）辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素其他危害因素 1.1.3 危害辨识的主要内容 厂址 厂区平面布局 建（构）筑物 生产工艺过程 生产设备、装置 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温

3、、低温等有害作 业部位 工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设 施 国家标准国家标准GB18218-2000GB18218-2000重大危险源辨识重大危险源辨识 制定依据：制定依据： 1 1）参考国外同类标准，）参考国外同类标准， 2 2）结合我国工业生产的特点和火灾、爆炸、毒物泄漏重大事）结合我国工业生产的特点和火灾、爆炸、毒物泄漏重大事 故的发生规律故的发生规律 3 3）19971997年由原劳动部组织实施的重大危险源普查试点工作中年由原劳动部组织实施的重大危险源普查试点工作中 对重大危险源辨识进行试点

4、的情况对重大危险源辨识进行试点的情况 4 4 重大危险源辨识重大危险源辨识 4.1 4.1 辨识依据辨识依据 重大危险源的辨识依据是物质的危险特性及其数量。重大危险源的辨识依据是物质的危险特性及其数量。 4.2 4.2 重大危险源的分类重大危险源的分类 重大危险源分为生产场所重大危险源和贮存区重大危重大危险源分为生产场所重大危险源和贮存区重大危 险源两种。险源两种。 4.2.1 4.2.1 生产场所重大危险源生产场所重大危险源 根据物质不同的特性，生产场所重大危险源按以下根据物质不同的特性，生产场所重大危险源按以下4 4类类 物质的品名（品名引用物质的品名（品名引用GB12268-90GB12

5、268-90危险货物品名表危险货物品名表） 及其临界量加以确定：及其临界量加以确定： a a）爆炸性物质名称及临界量见表）爆炸性物质名称及临界量见表1 1： 序序 号号 物物 质质 名名 称称 临界量（临界量（t） 生产场生产场 所所 贮存区贮存区 1雷汞雷汞0.11 2硝化甘油硝化甘油0.11 3重氮二硝基苯酚重氮二硝基苯酚0.11 4二甘醇二硝酸酯二甘醇二硝酸酯0.11 5脒基亚硝胺基脒基四氮烯脒基亚硝胺基脒基四氮烯0.11 6叠氮化钡叠氮化钡0.11 7 叠氮化铅叠氮化铅 0.1 1 序序 号号 类别类别物物 质质 名名 称称 临界量（临界量（t） 生产场生产场 所所 贮存区贮存区 1闪

6、点闪点 28 的液的液 体体 己烷己烷220 2戊烷戊烷220 3石脑油石脑油220 4环戊烷环戊烷220 5甲醇甲醇220 6乙醇乙醇220 7乙醚乙醚220 8甲酸甲酯甲酸甲酯220 b) b) 易燃物质名称及临界量见表易燃物质名称及临界量见表2 2： 表表2 2 易燃物质名称及临界量易燃物质名称及临界量 序序 号号 物物 质质 名名 称称 临界量（临界量（t） 生产场所生产场所贮存区贮存区 1氯酸钾氯酸钾220 2氯酸钠氯酸钠220 3过氧化钾过氧化钾220 4过氧化钠过氧化钠220 5过氧化乙酸叔丁酯（浓度过氧化乙酸叔丁酯（浓度70%)110 6过氧化异丁酸叔丁酯过氧化异丁酸叔丁酯(浓

7、度浓度80%)110 7过氧化马来酸叔丁酯过氧化马来酸叔丁酯(浓度浓度80%)110 c) c) 活性化学物质名称及临界量见表活性化学物质名称及临界量见表3 3： 表表3 3 活性化学物质名称及临界量活性化学物质名称及临界量 序序 号号 物物 质质 名名 称称 临界量（临界量（t） 生产场生产场 所所 贮存区贮存区 1氨氨40100 2氯氯1025 3碳酰氯碳酰氯0.300.75 4一氧化碳一氧化碳25 5二氧化硫二氧化硫40100 6三氧化硫三氧化硫3075 7硫化氢硫化氢25 d) d) 有毒物质名称及临界量见表有毒物质名称及临界量见表4 4： 表表4 4 有毒物质名称及临界量有毒物质名称

8、及临界量 4.2.2 4.2.2 贮存区重大危险源贮存区重大危险源 贮存区重大危险源的确定方法与生产场所重大危险源基本相同，贮存区重大危险源的确定方法与生产场所重大危险源基本相同， 只是因为工艺条件较为稳定，临界量数值较大，具体数值见表只是因为工艺条件较为稳定，临界量数值较大，具体数值见表1 1表表4 4。 4.3 4.3 重大危险源的辨识指标重大危险源的辨识指标 单元内存在危险物质的数量等于或超过表单元内存在危险物质的数量等于或超过表1 1、表、表2 2、表、表3 3及表及表4 4规定的临规定的临 界量，即被定为重大危险源。单元内存在危险物质的数量根据处理物质界量，即被定为重大危险源。单元内

9、存在危险物质的数量根据处理物质 种类的多少区分为以下两种情况：种类的多少区分为以下两种情况： 4.3.14.3.1单元内存在的危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元单元内存在的危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元 内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。 4.3.24.3.2单元内存在的危险物质为多品种时，则按下式计算，若满足下单元内存在的危险物质为多品种时，则按下式计算，若满足下 面公式，则定为重大危险源：面公式，则定为重大危险源： 式中：式中： 每种危险物质实际存在量（每种危险物质实际存在量（t

10、t）。）。 与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量 （t t）。）。 q Q q Q q Q n n 1 1 2 2 1 n qqq , 21 n QQQ , 21 储罐区（储罐）储罐区（储罐） 库区（库）库区（库） 生产场所生产场所 压力管道压力管道 锅炉锅炉 压力容器压力容器 煤矿（井工开采）煤矿（井工开采） 金属非金属地下矿山金属非金属地下矿山 尾矿库尾矿库 锅炉、爆炸危险品产生的锅炉、爆炸危险品产生的 冲击波、温度、压力；冲击波、温度、压力； 高处作业的势能；高处作业的势能； 带电导体上的电能；带电导体上的电能； 行使车辆或运动部件的动

11、能；行使车辆或运动部件的动能； 噪声的声能；噪声的声能； 辐射能辐射能 有毒物质有毒物质 腐蚀性物质；腐蚀性物质； 有害粉尘；有害粉尘； 窒息性气体；窒息性气体； 1.2.1 事故原因危险、危害因素 1.2 危险、危害因素控制的基本知识 发生故障、发生故障、 误操作时信号装误操作时信号装 置、保险、信号置、保险、信号 缺乏或缺陷缺乏或缺陷 设备在强度、设备在强度、 刚性、稳定性、刚性、稳定性、 人机关系上的缺人机关系上的缺 陷陷 操作失误操作失误 造成安全装置失灵；造成安全装置失灵； 使用不安全设备；使用不安全设备； 手替代工具操作；手替代工具操作； 物体存放不当；物体存放不当； 冒险进入危险

12、场所冒险进入危险场所 攀登不安全装置攀登不安全装置 在起吊物下作业在起吊物下作业 机器运转时加油、修理机器运转时加油、修理 计划、组织、协调、计划、组织、协调、 检查过程中存在的缺陷检查过程中存在的缺陷 温度、湿度、照明、温度、湿度、照明、 通风等引起故障或人员通风等引起故障或人员 失误失误 1.2.2 事故预防对策 危危 险险 途途 径径 接受者接受者 技 术 管 理教 育 1.2.3 事故预防措施的选择3E措施 直接安全技术 间接安全技术 指示性安全技术 安全操作规程 安全检查/评价/审核 应急预案与响应 消除消除 预防预防熔断器、漏电保护装置熔断器、漏电保护装置 减弱减弱局部排风局部排风

13、 隔离人员或危害隔离人员或危害 连锁连锁 警告警告 1.2.4 事故预防措施的选择优先顺序 安全法律、法规、标准安全法律、法规、标准 安全规划安全规划 风险评价风险评价 安全监测、监控安全监测、监控 安全研究安全研究 灾害保险灾害保险 安全信息系统安全信息系统 土地勘探土地勘探 国家政策国家政策 应急计划应急计划 应急通告与报警系统应急通告与报警系统 应急医疗系统应急医疗系统 应急救援中心应急救援中心 应急培训、演练应急培训、演练 应急资源应急资源 互助协议互助协议 特殊保护计划特殊保护计划 启动应急通告报警系统启动应急通告报警系统 启动应急救援中心启动应急救援中心 提供应急医疗援助提供应急医

14、疗援助 报告有关政府机构报告有关政府机构 对公众进行应急事务说明对公众进行应急事务说明 疏散和避难疏散和避难 搜寻和营救搜寻和营救 清理废墟清理废墟 损失评估损失评估 消毒、去污消毒、去污 保险赔付保险赔付 贷款和核批贷款和核批 失业评估失业评估 应急预案的复查应急预案的复查 灾后重建灾后重建 应急演练应急演练P146P146 第二章 安全生产事故调查 事故分类 事故调查的组织者和组成部门 事故调查组职责 事故调查程序 1、事故分类 2 事故调查的组织者和组成部门P191 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故 调查组进行调查。调查

15、组进行调查。 重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。 较大事故由设区的市级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。 一般事故由县级人民政府负责组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。 注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府 可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托 有关部门组织事故调查组进行调查。有关部门组织事故调查组进行调查。 有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产 监督管理职责的有关部门、监察

16、机关、公安机关以及工会 派人组成。 应当邀请人民检察院派人参加。 可聘请有关专家参与调查。 3. 事故调查的组织者和组成部门P191 4. 事故调查组职责事故调查组职责P192 ( (一一) )查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失接经济损失 （二）认定事故的性质和事故责任；（二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议（三）提出对事故责任者的处理建议 （四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。（五）提交事故调查报告。 生产安全事故报告和调查处理条例生产

17、安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第（国务院令第493号）号） 5. 事故调查程序 6. 事故调查的取证P195 事故现场处理 有关物证的收集 事故材料的收集 事故人证材料的收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则 6.1 有关物证的收集 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位 置等。置等。 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 GB/6442-1996企业职工伤亡

18、事故调查分析规则 6.2 事故材料的收集 1）发生事故的单位、地点、时间； 2）受害人和肇事者情况 基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、 本工种工龄、支付工资的 形式； 技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况； 出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作 量、作业程序、操作时的动作； 过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录； 出事前受害人和肇事者的健康状况。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则 6.2 事故材料的收集 3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； 4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

19、5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令 6）规章制度方面的资料及执行情况。 7）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、 色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析 记录； 8）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围； 9）其它可能与事故致因有关的细节或因素。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则 6.3 事故人证材料的收集记录 要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料， 应认真考证其真实程度。 做好记录的存留。 证人现场人员、目击者、有关领导等。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则 6.4 事故现场摄影、

20、拍照及事故现场图绘制 事故现场摄影、拍照 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 事故图绘制 现场示意图、流程图、受害者位置图等。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则 第三章 安全生产事故调查的原因分析 事故的原因分析 事故统计与分析 3.1 事故原因分析P197 事事 故故 原原 因因 直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则 3.2 伤亡事故经济损失统计标准 指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P223 3.2

21、.1 直接经济损失 人身伤亡后支出的费用 医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资 善后处理的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和 赔偿费用 财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用 停产、减产损失价值 工作损失价值 资源损失价值 处理环境污染的费用 补充新职工的培训费用 其他损失费用 3.2.2 间接经济损失 3.2.3 伤亡事故的计算方法 伤亡事故经济损失：E=Ed d+Ei i Ed d 直接经济损失 Ei i 间接经济损失 工作损失价值 VW W=DL LM/（SD） DL L 一起事故的总损失工作日数 M 企业上年税利（税金加利润） S 企业上年平均职工人数 D 企业上年

22、法定工作日数 3.2.3 伤亡事故的计算方法 千人经济损失率 RS S（）=E/S*1000 E全年内经济损失，万元 S企业职工平均人数 百万元产值经济损失率 RV V（%）=E/V*100 E全年内经济损失，万元 V企业总产值，万元 第四章 安全生产事故的处理与整改措施 事故性质的认定 事故责任的划分 事故教训 整改措施 4.1 事故性质认定 事故类型 一般死亡、较大事故、重大事故、特别重 大事故 事故性质分析 P184 非责任（自然、技术）、责任 主要要明确以下几个方面：主要要明确以下几个方面： 2001年9月18日上午11时20分，武汉市黄陂区祁家湾已被明 令取缔的保平烟花厂业主张正保在上胡村一所闲置的空房 内，非法生产烟花时发生爆炸事故，当场死亡3人，2人重 伤，1人轻伤。 例：武汉“9.18”特大事故责任认定 性