儿童腺样体肥大的X线摄片、影像表现及诊断

1、儿童腺样体肥大的X线摄 片、影像表现及诊断标准 腺样体 腺样体有多种叫法，比如：增殖腺、咽扁 桃体、Luschka扁桃体。 腺样体 1、是位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜 坡颅外面的一团淋巴组织,表面有45条呈 前后方向的纵行深沟, 表面覆以假复层纤毛 柱状上皮。 2、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁 淋巴组织组成咽淋巴环(W aldeyer 环)。此 环特殊的位置成为吸入性或摄入性抗原最早 接触部位, 是呼吸道第一道防御门户。 3、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的 好发年龄在38 岁,且以男童较多. 组织成分及发育特点 正常情况下,咽部有丰富的淋巴组织,鼻咽腔 顶壁有腺样体(咽扁桃体)

2、;咽峡两侧有腭扁 桃体;舌根处有舌扁桃体;在咽后壁、咽鼓管 口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡,构成 咽淋巴环。 腺样体出生后即存在，并随年龄而增生，6 岁左右最大，以后逐渐退化，一般10岁以 后开始萎缩，多在青春期后退化消失。 病理 儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样体因慢性炎 症刺激发生病理性肥大,导致鼻咽腔及气道 狭窄,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的70 % 时,则影响邻近器官功能或全身健康,称为腺 样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大 同时存在。伴发OSAHS（阻塞性呼吸睡眠 暂停低通气综合征），甚至危及生命。 腺样体肥大的常见症状 腺样体肿大，造成鼻塞，打呼，张口呼吸。 腺样体阻塞耳咽管开口，

3、并发中耳炎，中 耳积液。 口咽部体肿大，阻塞呼吸道，造成睡眠中 呼吸暂停 是否采取手术治疗很纠结？ 儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户, 在儿 童生长发育期内轻易摘除,会削弱鼻咽部的 局部免疫功能。 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病,后 果严重,应及时手术刮除。 所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分 重要。 腺样体肥大的检查 腺 样 体 肥 大 是 儿 童 时 期 常 见 的 上 呼 吸 道 疾 病 之 一， 目 前 临 床 上 对 于 腺 样 体 肥 大 常 用 的 检 查 方 式 是 经 口 腔 间 接 鼻 咽 镜 检 查 和 鼻 内 镜 检 查。 但 由 于 小 儿 咽 腔 狭 小， 咽

4、 部 刺 激 重 等 原 因， 患 儿 难 于 配 合， 检 查 相 对 困 难。 故 国 内 外 有 关 腺 样 体 肥 大 的 标 准 和 手 术 指 征, 首 选 。 鼻鼻 咽咽 部部 侧侧 位位 X 线线 平平 片片 鼻咽部侧位摄片优势： 能够很好的现实鼻咽腔宽窄情况， 并通过测量 腺样体(Adenoid，A)厚度 鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度 后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS) 的宽度 用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估 腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊 断和治疗腺样体肥大提供可靠的依据。 鼻咽部侧位X片的摄片方法

5、患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减 少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地 面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通 过外耳孔前下方约2cm处，嘱患儿闭口用鼻 吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变 窄的假象。 鼻咽侧位片的测量方法（一）鼻咽侧位片的测量方法（一） 腺样体厚度(A)的测量： 腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直 距离为腺样体厚度: 13mm，就会出现鼻咽腔气道变窄，甚至 闭塞。 A B A 鼻咽侧位片的测量方法（二） 腺样体-鼻咽腔比率A/N值： （1）1987年Elwany提出鼻咽腔的宽度(N)测 量方法： 硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为 鼻咽腔的宽度。 C D N （2）现

6、多用的鼻咽腔的宽度(N)测量方法： N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即垂线的 反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘 的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离。 A B A N Elwary测量100 例37 岁即将行腺样体切 除术儿童的A/ N 比,并与100名正常儿童对 照, 发现肥大组A/ N 比为0. 652 0. 853 , 平均0. 713 ,而正常儿童组则为0. 4990. 621 ,平均0. 583 ,两组间有显著的统计学意 义,并确定A/ N比在0. 680. 726 为中度肥 大,A/ N 比0. 73 为病理性肥大。 邹明舜报道106 例310 岁儿童,提出A/N 比0. 60

7、属正常,0. 610. 70 为中度肥 大,A/ N 比0. 71 为病理性肥大。 李东辉等分析136 例213岁儿童,结果认为 A/ N 比0. 66 为正常,大于0. 7 为肥大,大于 0. 8 为显著肥大。 程万民等测量60 例414 岁儿童,认为A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm 为病理性肥大标准和 手术指征。 A/N参考值： 考虑到儿童在212岁期间腺样体有生理性 肥大，因地域、年龄、个体差异，以上各 组标准稍有差别。中华放射学杂志标准 A/N 比值： 0.5-0.6为正常； 0.61-0.70为中度肥大； 0.71以上为病理性肥大； 0.80以上为显著肥大； 鼻咽侧位片的测

8、量方法（三） 鼻咽后气道宽度(PAS) 软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道 宽度、作为PAS宽度 (图中a) 鼻咽口气道宽度是鼻咽最小气道宽度。 PSAPSA宽度参考值：宽度参考值： 在10mm以上者属正常范围. 610mm视腺样体生理性或中度肥大， 5mm时，可认为腺样体重度肥大。 PAS3mm时，患儿多有张口呼吸. 因此，有文献报道认为当A/N值0.71， PAS3mm可作为手术指征。 总结 腺样体厚度(A)的测量尽管能了解腺样体肥 大的程度，但不能正确反应气道阻塞程度， PAS测量气道阻塞的程度，但不能反应腺样 体肥大的程度，并且易受人为因素的影响。 A/N比值的测量方法是目前临床上

9、最常用的 一种方法，能良好的反应腺样体大小，及 腺样体占鼻咽腔气道的程度。 不足 到目前为止, 鼻咽部X 线侧位片依然是临床 诊断儿童腺样体肥大的最常用方法。 但是它有很多的不足: 1、不能观察到咽隐 窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板( 肌) 、 咽旁间隙等组织或结构；2、不能进行腺样 体肥大的分度；3、 不能动态观察鼻咽气腔 的变化情况等。 CT 扫描方法 常规OML (听眦线)鼻咽部轴扫, 扫描体位: 标准仰卧头颅正位;扫描参数: OML 基线, 层 厚3mm/5mm, 螺距1.0。扫描范围: 以侧位 作为定位线, 包括中耳乳突进行螺旋方式扫 描, 部分进行静脉增强扫描; 以蝶- 枕骨结合面

10、为基点, X 射线垂直穿 过腺样体( 即是通过腺样体的最大厚度的截 面) 进行冠状位扫描; 同层动态CINE 模式, 选择鼻咽部腺样体 最大截面, 层厚3mm/5mm, 同层连续动态扫 描, 间隔时间13s。 CT 观察与测量方法: 标准CT 轴位, 主要 观察鼻咽腔的形态, 腺样体大小与形态, 咽 隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻后孔的阻塞 情况, 翼内外板( 肌) 、咽旁间隙, 邻近骨质 有无破坏, 鼻旁窦、中耳乳突等12项结构。 以通过蝶- 枕结合层面的冠扫作为测量层 面, 选择腺样体最大截面及上、下相邻层面 等3 个层面测量( 图1, 2) , 并求出平均值; 或 正中矢状面测量腺样体厚度与

11、鼻咽气腔前 后径的比值; 鼻咽气腔有效气道的前后径大 小; 鼻咽气腔有效面积。 同层动态CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 选择任意3 个层面测量( 图3, 4) , 求两两之间的面积最大差值( S=118.04- 91.15) 。 图1 鼻咽气腔N值 图2 腺样体A值 N A 鼻咽气腔有效面积 Sn CINE测量有效面积 Sn1 正常组 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔形态因层面 不同而不同, 其中, 呈梯形( 图3), 长方形( 图 4) 。咽隐窝及咽鼓管咽口清晰或隐约可见, 双侧对称, 鼻后孔大部分畅通, 咽旁间隙清 晰, 邻近骨质无破坏。 鼻咽气腔形态 梯形 长方形

12、 分型 儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型: 型单纯型,仅表现为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块,前缘 平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔变形、狭窄,上气道 变窄,临床表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等; 型, 型并发鼻窦炎,除型的CT 表现外,同时有上 颌窦、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻 甲肥大和/ 或鼻中隔偏曲,临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现; 型, 型并发分泌性中耳炎,除型的CT 表现外,还 有咽鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳 炎的表现。文献报道,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓 管非机械性阻塞等,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见 病因 。临床

13、表现为不同程度的听力下降甚至耳聋,耳 聋为传导性耳聋。 肥大组 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔均不同程度变形变窄 ( 图7, 8) , 不规则形, 横条形, 完全闭塞。增大的腺样 体呈软组织密度, 均匀一致, 与头长肌相近, 呈弥漫性 肿块形( 图9) 、嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 、单侧肿块 形( 图11) , 静脉增强扫描呈轻- 中度强化。 鼻咽气腔形态 腺样体形态 弥漫性肿块形( 图9) 嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 单侧肿块形( 图11) A/N 值与D 值 利用蝶- 枕骨结合面作为基点, X 射线垂直穿过腺 样体最大厚度的CT 冠状位扫描层面进行A/N 比率 的测量,结合临床认为

14、, A/N0.71 为病理性肥大标 准和手术指征。 值得一提的是鼻咽气腔有效气道的前后径(D 值) , 在临床上有非常重要价值。Jeans等认为在多种 测量方法中, 最简单、快捷、可重复且与手术相关 性最好的是咽部气道的宽度, 他对38例儿童测量, 认为正常D 值在4mm 以上。国内学者邵剑波等研 究肥大组儿童鼻咽气腔有效气道的前后径D 值范 围在12.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的观点。 MRI MRI 表现 根据经典Fujioka 等 X 线平片测量法原理,即测量 腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶2枕骨的软 骨结合部的距离之比(A/ N 比) 以及后气道间隙(p haryn

15、geal airway space ,PAS) 的宽度(软腭表面 与腺样体表面之间有效气道宽度) 。 采用SE 序列矢状面T1WI ,选择正中矢状面,分别 测量两条径线(图1 、2) :N 线,即从蝶骨体2枕骨斜 坡的软骨结合部后缘(O 点) 至硬腭与软腭上缘交 界处的连线N ;A 线,过O 点沿枕骨斜坡下缘作延长 线L ,取腺样体下缘最凸点作L 线的垂直线。分别 测A、N 值,计算A/ N 比 A N PAS值测量 程万民等 测量60 例414 岁儿童,认为 A/ N 比0. 71 , PAS 3 mm ， 为病理性肥大标准 和手术指征。 D 正常组镰刀形（图正常组镰刀形（图4）、刀鞘形（图）、刀鞘形（图5）为主）为主 镰刀形、刀鞘形，腺样体厚度较薄,下缘凹 陷或平直,但均不下凸； 肥大组子弹形（图6）、山丘形（图7）为主 肥大组：子弹形、山丘形，腺样体饱滿、下凸,象山 丘样突出。在冠状面上腺样体表现为“马鞍形”和 “倒置梯形”。 MRI诊断优点 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢状面图像上,由 于采取薄层断面成像可以直观显示腺样