创伤后应激反应

1、创伤后的应激反应创伤后的应激反应 定义定义 由于创伤所引起的一系列神经内分泌和 代谢的综合反应，是一种非特异性反应。 由于疼痛、精神紧张、失血、失液等刺 激，致使下丘脑-垂体系统和交感神经- 肾上腺髓质系统出现应激活动。 病理生理 一、神经内分泌系统的改变 （一）刺激的的传入 疼 恐 出 脱 寒 缺损 感 毒 痛 惧 血 水 冷 氧伤 染 素 下丘脑 垂体（ACTH、TSH、ADH、GH等） -肾上腺素能反应 甲状腺（T3、T4） 交感-肾上腺髓质系统（S-A-S） 肾上腺皮质肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A-S） 代谢改变 器官功能改变 创伤应激反应病理生理示意图 应激状态下代谢改变

2、特点 l 神经内分泌激素水平 l 细胞因子生成增加 l 蛋白质代谢改变 l 糖代谢改变 l 脂代谢改变 l 电解质及微量元素改变 神经内分泌激素水平增加 应激时，儿 茶酚胺、糖皮 质激 素、胰高血糖素及甲状腺素水平明显 增加，使血糖浓度增加，糖无效循环 增加 神经内分泌系统改变 l 交感神经肾上腺髓质系统（SAS） 交感神经兴奋肾上腺髓质分泌，1儿荣酚胺， 肾上腺素能反应的、活跃。 l 肾素 血管紧时素 醛固酮系统 应激反应时肾 素-血管紧张素-醛固酮系统 也受到刺激，血液中肾 上腺素浓度的增加以及导致应激反应的各种刺激 （如有效循环血量减少）使肾交感神经兴奋时，通 过进球细胞膜上的B1受体促

3、进肾素的分泌 神经内分泌系统改变 l 垂体激素应激时ACTH、ADH和GH等分泌 l 肾上腺皮质激素 应激时肾上腺皮质功能显著 增加，主要由于ACTH，从而影响皮质醇的大量 分泌，醛固酮的分泌增加，主要作用是保钠排钾， 可出现水钠的潴留。 l 甲状腺激素 在垂体TSH刺激下，甲状腺激素分 泌T3T4 代谢和脏器功能的改变 代谢变代 主要包括以下几个方面： l 能量方面 机体能量需求明显提高，脂肪与 蛋白自消耗增多，体重。 l 蛋白质 分解多于合成，细胞减少，尿中 排出含氮物质，负氮平衡 体液由于ADH醛固酮肾上腺皮质释放 ，水钠潴留酸碱紊乱。 蛋白质代谢改变 应激时，蛋白质分解代谢较正常机体

4、增加4050%，尤其是骨骼 肌的分解可增 加70110%，分解出来的氨基酸部分经糖 异生作用后供给能量。每日约需70g蛋白质 糖代谢改变 危重病患者糖代谢的特点为：糖元异 生增加，血糖浓度升高。但糖的氧化 直接供能却减少。糖无效循环增加。 组织对糖的利用也发生障碍。应激时 血糖较正常血糖量150200%。Wolfe 及发现烧伤患者血糖以2-3倍于正常人 的速度进行下列循环： 糖代谢改变 1、葡萄糖6磷酸葡萄糖葡萄糖。2、6磷酸果 糖1，62磷酸果糖6磷酸果糖。3、丙酮酸磷 酸烯醇式丙酮酸丙酮酸。这些循环不产生净物 质生成，而消耗ATP，这称作无 效循环或能量浪 费。糖的利用障碍是应激状态下糖代

5、谢的另一个 特点。虽然胰岛素的分泌量正常甚至增高，但却 因胰岛素 受体的作用抑制，糖的氧化代谢发生障 碍，糖的利用受限。 脂代谢改变 创伤患者在很大程度上热量的供应，依赖 脂肪氧化供能。脂肪改变的特点为，脂肪 动员增加，脂肪氧化加速。由于游离脂肪 酸浓度增加，在肝内重新转变成甘油三酯。 如果有甘油三酯转运障碍，则在肝内堆积 形成脂肪肝。由于脂肪分解加速，形成酮 酸血症。 电解质及微量元素改变 极易出现低血钾、低血镁、 低血磷及电解质紊乱 细胞因子生成增加 与代谢改变有关的细胞因子有TNF、 IL、PGE2、NO等 脏器功能变化 主要脏器功能变化有 l 心血管系统：HR心缩力CO 肾脏：ADH水

6、回吸收加之肾交感N兴奋， 肾脏血管收缩，尿量减少。醛固酮释放增 多，Na+回吸收。K+H+排出。 l 肝脏：门脉血流减少，肝功能，必需氨 基酸需要量。 其它：呼吸系统，耗O2，儿茶酚胺肺动 脉压，肺毛细血管通透性，呼吸深快， QS/QT比例失调，A-aDO2，PaO2，可 发生高凝状态，导致消耗性凝血病，深静 脉血栓形成机会，血栓脱落引起肺梗塞。 应激反应的临床意义 应激反应有利作用 l增强心血管系统的功能 l保证重要脏器的血液灌流 增加能量供应，有利于组织修复 创伤后应激时神经 内分泌改变对代谢的作用 激素名称 糖 脂肪 蛋白质 肾上腺皮质醇 异生血糖 分解 合成 分解 生长激素 摄取、利用

7、 分解 合成 甲状激素 分解 分解 合成 肾上腺素 糖原分解BS 分解 应激反应的有害作用 l 引起肾脏、肠道以及肝脏等器官的缺血与 缺氧性损害； l 心肌作 功及耗O2量，诱发心律失常； l 分解代谢，负氮平衡。代酸，进一步影 响心缩力和肝脏功能； 高凝状态，形成微血栓，易发生ARDS。 调整应激反应的方法 增强应激反应的方法： 当病人有神经内分泌系统疾患而使应激反应部分 衰竭时，创伤后应激反应可减弱，诸如： 肾上腺皮质功能不全：垂体功能不全；甲状腺功 能低下，创伤或有害刺激过强而病人应激反应能 力相对不足；诸如： l 体外循环心内直视手术； l 心跳骤停心肺复苏 面积广而创伤大的手术等。 调整应激反应的方法 遇到以上情况可采取适应措施提高机体应 激反 应能力。如： l 糖皮质激素或交感胺支持治疗。 l 禁用或少用减弱应激反应的