标准解读

《t/srma 40.1-2026 基于国际功能、残疾和健康分类的结构化康复病历书写指南 第1部分：总则》旨在为医疗机构及相关从业人员提供一套标准化的康复病历记录方法。该标准基于国际功能、残疾和健康分类（ICF），强调了在康复过程中全面评估患者的功能状态、参与程度及环境因素的重要性。

标准中规定，所有康复病历应当包含但不限于以下几个方面：

  • 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄等个人识别信息。
  • 功能状态描述：依据ICF框架下的身体功能与结构、活动能力以及参与情况对患者进行全面评价。
  • 康复目标设定：根据评估结果明确短期与长期治疗目标，并确保这些目标具体、可测量、可实现、相关性强且有时间限制。
  • 干预措施计划：制定详细而具体的干预策略，涵盖物理疗法、作业疗法等多种形式，并说明每项措施的目的及其预期效果。
  • 进展记录：定期更新患者的恢复状况，对比既定目标检查实际成效，必要时调整康复方案。
  • 出院规划：当达到出院标准或结束疗程时，需为患者提供后续指导和支持建议，帮助其更好地融入日常生活或工作环境中。


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T/SRMA 40.1-2026基于国际功能、残疾和健康分类的结构化康复病历书写指南 第1部分：总则_第1页
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文档简介

总则的主要内容如下：

一、背景和目的：

本指南旨在为康复医疗从业人员提供一份结构化的康复病历书写指南，以便于清晰、准确、一致地记录康复病历。通过使用国际功能、残疾和健康分类（ICF）作为框架，本指南旨在帮助医疗人员全面、系统地描述患者的功能状态、残疾状况以及健康相关的生活质量，以便更好地评估、计划和实施康复治疗。

二、结构化康复病历的概念：

结构化康复病历是一种标准化、系统化的病历记录方式，它通过分类、编码和标签等方式，将患者的信息组织成易于理解和检索的形式。这种病历记录方式有助于提高康复医疗的效率和质量。

三、ICF框架的应用：

本指南强调了使用ICF作为康复病历的框架的重要性。ICF是一个国际公认的分类系统，它将健康问题分为两个主要部分：功能和残疾以及环境因素。功能和残疾部分包括身体功能、活动能力、感知和认知能力等方面的信息；环境因素部分则包括与患者生活环境相关的信息，如家庭、社区和社会环境等。通过使用ICF，医疗人员可以全面地描述患者的健康状况，并确定最佳的康复治疗方案。

四、康复病历的书写要求：

本指南详细规定了康复病历的书写格式、内容、标签和编码等要求。医疗人员应按照规定的格式和内容，全面记录患者的病情、康复治疗计划、治疗效果等信息。同时，医疗人员还应使用统一的标签和编码，以确保病历信息的准确性和一致性。

五、实施和监督：

为了确保本指南的有效实施，医疗机构应建立相应的监督机制，定期检查康复病历的书写情况。同时，医疗机构还应提供必要的培训和支持，帮助医疗人员理解和应用本指南。

T/SRMA40.1-2026基于国际功能、残疾和健康分类的结构化康复病历书写指南第1部分旨在为康复医疗从业人员提供一份全

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