CKD病人血管钙化的防治

1、CKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 lCKDCKD患者血管钙化的定义及危害患者血管钙化的定义及危害 lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素 lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具体机制 lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲 CKDCKD患者的血管钙化患者的血管钙化 * 中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬 细胞和内膜增生细胞和内膜增生 * 血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低 * 收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉搏速收缩压升高，舒张压降低

2、，脉压增大，脉搏速 度增快度增快 * 动脉扩张受损，后负荷加重，左心室肥厚，影动脉扩张受损，后负荷加重，左心室肥厚，影 响冠状动脉灌注响冠状动脉灌注 血管中层钙化（血管中层钙化（Mncheberg sclerosis） CKDCKD患者的血管钙化患者的血管钙化 血管内膜的钙化血管内膜的钙化 * 发生于大血管和冠状动脉，伴有脂质负荷的巨发生于大血管和冠状动脉，伴有脂质负荷的巨 噬细胞和内膜增生，均有动脉粥样硬化，是动噬细胞和内膜增生，均有动脉粥样硬化，是动 脉粥样硬化的标志脉粥样硬化的标志 * 冠状动脉钙化（冠状动脉钙化（CAC）是有组织的主动调节过）是有组织的主动调节过 程，与骨形成相似。程，

3、与骨形成相似。 CKDCKD患者的动脉钙化患者的动脉钙化 动脉粥样硬化钙化动脉粥样硬化钙化 动脉内膜钙化动脉内膜钙化 Mnkeberg 动脉钙化动脉钙化 动脉中膜钙化动脉中膜钙化 CKDCKD患者的动脉钙化患者的动脉钙化 CKDCKD患者的动脉钙化患者的动脉钙化 CKDCKD患者血管钙化和患者血管钙化和CVDCVD死亡率死亡率 * CKD患者常存在不同程度的血管钙化，常因血管疾病患者常存在不同程度的血管钙化，常因血管疾病 死亡死亡 * 透析透析20年和年和50岁以上透析病人，岁以上透析病人，100有血管钙化有血管钙化 * 血管钙化是血管钙化是CVD死亡率的死亡率的强预示标志强预示标志 * CK

4、D患者患者25以上死于以上死于CVD，是一般人群，是一般人群CVD死亡率死亡率 的的12倍倍 J Bras Nefrol 2013;35(2):147-161 CKDCKD病人病人CVDCVD的危险因素的危险因素 传统危险因素传统危险因素 老年老年 男性男性 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 高高LDL胆固醇胆固醇 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 活动少活动少 CVD家族史家族史 左心室肥厚左心室肥厚 停经停经 遗传易感性遗传易感性 尿毒症相关危险因素尿毒症相关危险因素 高磷血症高磷血症 CaP乘积增大乘积增大 高高PTH 维生素维生素D治疗治疗 炎症（炎症（CRP） 氧化应激氧化应

5、激 营养不良营养不良 容量负荷过度容量负荷过度 慢性贫血慢性贫血 白蛋白尿白蛋白尿 未经常用未经常用ACEI、ARB、B及及 降脂药降脂药 lCKDCKD患者血管钙化的危害患者血管钙化的危害 lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素 lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具体机制 lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲 尿毒症性动脉钙化的危险因素尿毒症性动脉钙化的危险因素 女性女性 种族种族 肥胖肥胖 高高PTH水平水平 高磷血症高磷血症 CaP乘积大乘积大 低白蛋白血症低白蛋白血症 体内和体外试验促进或抑制骨外钙化的因素体内和体外试验促进或抑

6、制骨外钙化的因素 促进因素促进因素 年龄年龄 透析时间透析时间 无机磷和无机磷和CaP乘积乘积 钙负荷钙负荷 口服钙、含钙的磷结合剂口服钙、含钙的磷结合剂 维生素维生素D3 糖尿病、糖尿病、AGE 血清纤维蛋白原、血清纤维蛋白原、CRP增高、白蛋白降低增高、白蛋白降低 炎症细胞因子炎症细胞因子 TNF 修饰的修饰的LDL 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 雌激素雌激素 地塞米松地塞米松 瘦素瘦素 遗传遗传 抑制因素抑制因素 镁离子镁离子 HDL PTH相关蛋白（相关蛋白（PTHrP） 骨桥蛋白骨桥蛋白 骨形成蛋白骨形成蛋白7（BMP7） 无机焦磷酸盐无机焦磷酸盐 基质基质Gla蛋白（蛋白（

7、MGP） FetuinA lCKDCKD患者血管钙化的危害患者血管钙化的危害 lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素 lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具体机制 lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲 血管钙化的机制血管钙化的机制 血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶体血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶体 （Ca3PO4CaOH2），在囊泡形成。囊泡），在囊泡形成。囊泡 是凋亡的泡沫细胞和血管平滑肌细胞碎片，主要是凋亡的泡沫细胞和血管平滑肌细胞碎片，主要 存在于细胞外基质。钙磷负荷生成羟磷灰石结晶，存在于细胞外基质。钙磷负荷生成羟磷灰石结晶， 促进

8、细胞外基质矿化，此机制与骨形成和重塑机促进细胞外基质矿化，此机制与骨形成和重塑机 制相似制相似 J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013 磷、钙促进血管平滑肌细胞矿化磷、钙促进血管平滑肌细胞矿化 * 血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运体血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运体Pit1，促进细胞，促进细胞 摄取磷。摄取磷。 * 细胞内磷升高改变血管平滑肌细胞的结构与功能，生成有细胞内磷升高改变血管平滑肌细胞的结构与功能，生成有 矿化活性的细胞外基质矿化活性的细胞外基质 * CaP乘积加大促进基质生成磷灰石结晶乘积加大促进基质生成磷灰石结晶 血磷升高是血管钙化的始动环节血磷升高是

9、血管钙化的始动环节节 死亡率死亡率 增加增加 血磷升高对各部位血管的危害血磷升高对各部位血管的危害 血磷每升高血磷每升高 1mg/dl 死亡风险死亡风险增加增加 18%18% 冠状动脉钙化冠状动脉钙化增加增加 21%21% 主动脉钙化主动脉钙化增加增加 25%25% 胸主动脉钙化胸主动脉钙化增加增加 33%33% 二尖瓣钙化二尖瓣钙化增加增加 62%62% 血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl， 对对冠脉钙化冠脉钙化造成的危险相当于多透析造成的危险相当于多透析2.52.5年年 J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013 血血 钙钙 * 高钙血症水平（高钙血症水平

10、（2.6mM),可促进血管平滑肌细胞表型可促进血管平滑肌细胞表型 转化与矿化转化与矿化 * 血钙升高刺激血管平滑肌细胞释放有矿化活性的基质血钙升高刺激血管平滑肌细胞释放有矿化活性的基质 囊泡囊泡,刺激基质矿化刺激基质矿化 * 血钙升高调节血管平滑肌细胞对磷的敏感性血钙升高调节血管平滑肌细胞对磷的敏感性 J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013 PTHPTH * 血管钙化是骨形成的另一种形式。是异位的骨血管钙化是骨形成的另一种形式。是异位的骨 形成。增加骨形成的因素促进血管钙化，促进形成。增加骨形成的因素促进血管钙化，促进 骨吸收的因素防止甚至逆转血管钙化骨吸收的因素防

11、止甚至逆转血管钙化 * PTH升高可促进血管壁类骨质形成从而加重血升高可促进血管壁类骨质形成从而加重血 管钙化管钙化 lCKDCKD患者血管钙化的危害患者血管钙化的危害 lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素 lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具体机制 lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲 血管钙化的治疗血管钙化的治疗 * 已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快 再发生钙化再发生钙化 * 成功的肾移植也不能阻止钙化的进展成功的肾移植也不能阻止钙化的进展 * 软组织钙化通过增加透析剂量，甲状旁腺切

12、除、软组织钙化通过增加透析剂量，甲状旁腺切除、 降低降低CaP乘积；乘积； * 主要是通过各种方式使主要是通过各种方式使CKD患者钙磷代谢指标患者钙磷代谢指标 达到目标值达到目标值 目标范围目标范围 分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平 Ca*P 3期期 35-70pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 4期期 70-110pg/ml (7.7-12.1pmol/L) 同同 上上 5期期 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L

13、) 8.4-10.2mg/dl* (2.10-2.54mmol/L) 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 根据根据CKD的不同分期，通过控制饮食、加强透析、药物治疗，的不同分期，通过控制饮食、加强透析、药物治疗， 将将PTH、Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平 * 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl) * CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积：钙磷乘积： Ca P70pg/ml，4期期110pg/

14、ml，5期期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca PPTH 10001000pg/ml,3pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服 PTH PTH 10001000pg/ml, 4pg/ml, 46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w） III、剂量调整、剂量调整 若若iPTHiPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50% 25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTHiPTH水平调整剂量，水平调整剂量， 最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持

15、PTHPTH在目标范围在目标范围. . 若若iPTHiPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-25- 50%50%。治疗。治疗4 48 8周后周后iPTHiPTH仍无下降，可继续加大剂仍无下降，可继续加大剂 量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法. . 原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。 血管钙化增加血管钙化增加CKDCKD患者患者CVDCVD的风险，的风险，临床需密切关注临床需密切关注 调节的是调节的是CaCa、P P、PTHPTH，治疗的是血管钙化，影响的是全治疗的是血管钙化，影响的是全 身脏器身脏器 钙磷代谢的调节：注意钙磷代谢的调节：注意早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战 早：早：早期，血管钙化的监测要早，治疗要早。早期，血管钙化的监测要早，治疗要早。 小：小：适当，无论是钙剂、磷结合剂，活性维生素适