问诊与病史采集PPT学习教案

1、会计学1 问诊与病史采集问诊与病史采集 第1页/共78页 第2页/共78页 第3页/共78页 第4页/共78页 第5页/共78页 职业病职业病 第6页/共78页 第7页/共78页 第8页/共78页 第9页/共78页 第10页/共78页 第11页/共78页 第12页/共78页 第13页/共78页 第14页/共78页 第15页/共78页 第16页/共78页 第17页/共78页 第18页/共78页 第19页/共78页 第20页/共78页 第21页/共78页 第22页/共78页 第23页/共78页 第24页/共78页 记录格式：记录格式： 初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天） 月经周（天）月经周

2、（天） 末次月经时间末次月经时间 （Lmp）或绝经年龄）或绝经年龄 第25页/共78页 第26页/共78页 第27页/共78页 第28页/共78页 第29页/共78页 第30页/共78页 第31页/共78页 4 4、完整的诊断包括：、完整的诊断包括： 病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心衰心衰3级级 肾功能不全，氮质血症肾功能不全，氮质血症 期期 并发症诊断并发症诊断 亚细亚细 肾性高血压肾性高血压 合并症诊断合并症诊断 消化性溃疡消化性溃疡

3、慢性肾小球慢性肾小球 第32页/共78页 病历书写病历书写 与与 教学查房教学查房 第33页/共78页 住院病历是医院诊疗工住院病历是医院诊疗工 作的科学记录，是临床科研的作的科学记录，是临床科研的 基本资料，病历书写必须及时基本资料，病历书写必须及时 规整，内容要充实准确，和乎规整，内容要充实准确，和乎 该病人诊疗需要及临床科研需该病人诊疗需要及临床科研需 要。住院病历质量直接反映医要。住院病历质量直接反映医 院的医疗水平和管理水平。院的医疗水平和管理水平。 第34页/共78页 病历是永久性的记录，病历是永久性的记录， 要用不褪色的笔墨正楷要用不褪色的笔墨正楷 书写，不许空格或出行。书写，不

4、许空格或出行。 文词要简练，字迹要清文词要简练，字迹要清 晰，禁用非正规的简化晰，禁用非正规的简化 字或简用语及非通用的字或简用语及非通用的 外文略字。外文略字。 第35页/共78页 每页病历纸上均写病人姓名每页病历纸上均写病人姓名 及住院号，每次记录均以阿及住院号，每次记录均以阿 拉伯字码写好年月日，病志拉伯字码写好年月日，病志 不能删改，如有删改必须由不能删改，如有删改必须由 删改人签名并注明日期。病删改人签名并注明日期。病 志上必须有病人的永久通讯志上必须有病人的永久通讯 处，以便随访。处，以便随访。 第36页/共78页 基本要求基本要求 内容真实内容真实 格式用语规范格式用语规范 项目

5、全面字迹清晰项目全面字迹清晰 第37页/共78页 病历书写病历书写 主诉：为患者最主要和最明显的症状或主诉：为患者最主要和最明显的症状或 体征，并要求交待时间。体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发展及现病史：记述患者疾病的发生、发展及 演变。包括演变。包括 病因病因/ /诱因及起病诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持续时主要症状的特点：部位、性质、持续时 间和程度、缓解或加剧因素间和程度、缓解或加剧因素 第38页/共78页 病历书写病历书写 病情发展及演变：主症的变化病情发展及演变：主症的变化/ / 新症状的出现新症状的出现 既往诊治经过：既往诊治经过： 伴随症状提示程

6、度、缩小范围、伴随症状提示程度、缩小范围、 排除其他排除其他 病程中一般状况病程中一般状况 第39页/共78页 住院病历记录住院病历记录 一般项目：一般项目： 辅助检查：辅助检查： 主诉：主诉： 病历小结：病历小结： 现病史：现病史： 初步诊断：初步诊断： 既往史：既往史： 治疗原则：治疗原则： 个人史：个人史： 确定诊断：确定诊断： 家族史：家族史： 确诊日期：确诊日期： 体格检查：体格检查： 确诊医师：确诊医师： 第40页/共78页 病病 例例 姓名：王某姓名：王某 性别：男性别：男 年龄：年龄：5454 民族：汉族民族：汉族 婚姻：已婚婚姻：已婚 职业：司机职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市

7、籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街现住所：沈阳市和平区三好街4141号号 入院日期：入院日期：19991999年年1212月月3 3日日1010时时2020分分 记录日期：记录日期：19991999年年1212月月3 3日日1212时时1010分分 病史叙述者：本人病史叙述者：本人 可靠程度：可靠可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史过敏史：否认食物及药物过敏史 第41页/共78页 主诉：主诉：反复上腹部饥饿样痛反复上腹部饥饿样痛4 4年，呕咖年，呕咖 啡样物啡样物3 3小时小时 现病史：现病史：该患于该患于4 4

8、年前，自觉无明显诱年前，自觉无明显诱 因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样， 无放散。每次持续半小时或数小时不无放散。每次持续半小时或数小时不 等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后 可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊 为为“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”以以“西米替西米替 丁丁”治疗治疗2 2个月（用量不详）症状好转。个月（用量不详）症状好转。 第42页/共78页 此后，每年秋季上述症状再发，后未经此后，每年秋季上述症状再发，后未经 特殊诊治，均自服特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”

9、等症状缓解。等症状缓解。1 1 天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时小时 前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样 胃内容物约胃内容物约10001000毫升，来我院急诊就诊，毫升，来我院急诊就诊， 经急诊内镜检查为经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡十二指肠溃疡A1A1 期期”，静脉补液，推注，静脉补液，推注“洛赛克洛赛克”并转并转 入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明 显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便 正常。正常。 第43页/共78页 住住 院院 病病 历历 一般项目：一般项目： 主诉：主诉：主

10、要症状（体征）主要症状（体征）+ +持续时间（要求文持续时间（要求文 字精练）字精练） 现病史：现病史： 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。程度。 病情的发展与演变。病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。病程中的一般情况。 第44页/共78页 既往史：既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无按系统询问过去患者健康情况，有无 已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因已诊断

11、的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因 某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病）， 并写明年月分并写明年月分 个人史：个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住出生地，个人居住迁徙史，疫区居住 史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特 殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及 生育史。生育史。 家族史：家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患询问有无家族遗传病、传染病及与患 者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配 偶）偶） 第45页/共78页

12、 体格检查体格检查 要以严格的科学态度对要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔细、病人进行全面、系统、仔细、 客观地体格检查并记录，对客观地体格检查并记录，对 阳性体征和有关的阴性体征阳性体征和有关的阴性体征 要详细重点记录。要详细重点记录。 第46页/共78页 病历小结病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料， 包括病史，体格检查、实验室及具他特包括病史，体格检查、实验室及具他特 殊检查的重要阳性和阴性发现。殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线左侧初步诊断：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病，（起始前空

13、四格），每行写一种疾病， 例如：例如： 初步诊断：初步诊断：. . 消化性溃疡消化性溃疡 . . 肝硬化肝硬化 第47页/共78页 病历小结举例病历小结举例 王某，男，王某，男，5454岁，岁，4 4年前，出现年前，出现 上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛， 进餐后可缓解。曾于当地医院诊为进餐后可缓解。曾于当地医院诊为 “十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”此后，每年此后，每年 秋季上述症状再发。秋季上述症状再发。3 3小时前自觉胃小时前自觉胃 部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内 容物约容物约10001000毫升，来我院就诊。毫升，来我院就诊。

14、第48页/共78页 查体：查体：Bp80/50mmHg,P110Bp80/50mmHg,P110 次次/ /分分, ,贫血貌贫血貌, ,双肺呼吸音清双肺呼吸音清, , 心率心率110110次次/ /分分, ,腹平软腹平软, ,无压痛无压痛, , 肝 脾 未 触 及 。 辅 助 检 查 ：肝 脾 未 触 及 。 辅 助 检 查 ： WBC4.8X10WBC4.8X109 9/L,RBC2.08X10/L,RBC2.08X109 9/L,/L, HB:78G/L,HB:78G/L,血型血型“A”A”。内镜：。内镜： DUA1DUA1。 第49页/共78页 初步诊断：初步诊断：1.1.上消化道出血上

15、消化道出血 2.2.十二指肠溃疡十二指肠溃疡(A1)(A1) 治疗原则治疗原则: 1.: 1.输血输血, ,补液补液, ,止血。止血。 2.PPI2.PPI及胃粘膜保护及胃粘膜保护 剂剂 抗溃疡治疗。抗溃疡治疗。 住院医师：王某住院医师：王某 第50页/共78页 首次病程记录首次病程记录 格式：格式： 日期单列一行，居于正中，每日期单列一行，居于正中，每 组数字占一格，横线占两格。组数字占一格，横线占两格。 例：例：20001 620001 6；“首次病首次病 程记录程记录”另起一行，居于正中，另起一行，居于正中， 位干时间正下方；记载时间另位干时间正下方；记载时间另 起一行起一行, ,空二格

16、空二格, , （时、分（时、分) ) 第51页/共78页 首次病程记录首次病程记录内容：内容： ）时间、姓名、性别、年龄、）时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况（步入、扶主诉内容和入院情况（步入、扶 入、抬入病房）。入、抬入病房）。 ）现病史内容与住院病历要求）现病史内容与住院病历要求 相同，但要精练。相同，但要精练。 ）既往史、个人史、家族史内）既往史、个人史、家族史内 容，摘要写出有关阳性及有意义容，摘要写出有关阳性及有意义 的阴性资料。的阴性资料。 第52页/共78页 ）体检：、）体检：、 按顺序记述，主要摘记阳按顺序记述，主要摘记阳 性体征及有鉴别诊断意义的性体征及有鉴别诊断意

17、义的 阴性体征。阴性体征。 ）主要的实验室检查及特）主要的实验室检查及特 殊检查结果。殊检查结果。 ）初步诊断、治疗原则、）初步诊断、治疗原则、 签名同住院病历。签名同住院病历。 第53页/共78页 日常病程记录：日常病程记录： 1.1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、病人自觉症状，心理活动、睡眠、 饮食情况的变化，原有症状、体征的饮食情况的变化，原有症状、体征的 变化和新症状的出现，并发症的发生变化和新症状的出现，并发症的发生 并分析其临床意义。并分析其临床意义。 2.2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断诊断的探讨及诊断依据和修正诊断 的探讨。的探讨。 3.3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计治疗

18、计划、治疗效果和改变治疗计 划 、 措 施 和 讨 论 意 见 。划 、 措 施 和 讨 论 意 见 。 第54页/共78页 4.4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。有价值的辅助检查结果及其临床意义。 重要医嘱更及理由。重要医嘱更及理由。 5.5.特殊情况记录：包括病人思想变化特殊情况记录：包括病人思想变化 （如悲观失望、自杀念头等）；家属要（如悲观失望、自杀念头等）；家属要 求与希望；预后不良的高低；手术麻醉求与希望；预后不良的高低；手术麻醉 外和手术意外的高低；特殊处置等由负外和手术意外的高低；特殊处置等由负 责医师交代书写，属阅后，明确签署意责医师交代书写，属阅后，明确签署意 见并签名

19、。见并签名。 6.6.对住院一个月以上的病例，应书写阶对住院一个月以上的病例，应书写阶 段小结。段小结。 第55页/共78页 7.7.上级医师（主任，主治医）上级医师（主任，主治医） 查房记录；应包括主要史、体征查房记录；应包括主要史、体征 及辅助检查，应有诊断分析及鉴及辅助检查，应有诊断分析及鉴 别诊断意见及处理原则。别诊断意见及处理原则。 8.8.病历中的术前讨论记录、手病历中的术前讨论记录、手 术记录、交班小结和接班记录等术记录、交班小结和接班记录等 内容详见各项具体内容。内容详见各项具体内容。 第56页/共78页 9.9.每次记录开始要注明日期每次记录开始要注明日期 及时间，记录结束要

20、签写记及时间，记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校查房记录须由查房者亲自校 核盖章，住院医师查房，由核盖章，住院医师查房，由 指导医师或上级医师修改补指导医师或上级医师修改补 充后盖章。充后盖章。 第57页/共78页 10.10.如实记录传染病的疫情报告情如实记录传染病的疫情报告情 况。况。 11.11.术后病情记录：记录术后手术术后病情记录：记录术后手术 室、复苏室观察的情况或回转病室室、复苏室观察的情况或回转病室 后的一般状态和术后处理及注意事后的一般状态和术后处理及注意事 项。项。 12.12.抢救病程记录：时间；病情变抢救病程记录

21、：时间；病情变 化；抢救措施；用药名称、剂量及化；抢救措施；用药名称、剂量及 效果。上级医师意见及执行情况。效果。上级医师意见及执行情况。 第58页/共78页 第59页/共78页 交班小结和接班记录交班小结和接班记录： （经治医生在调离本病房工作或轮转（经治医生在调离本病房工作或轮转 时书写）时书写） 1.1.交班小结：于交班之前完成，接班交班小结：于交班之前完成，接班 记录：接班后记录：接班后2424小时内完成。小时内完成。 2.2.交班小给紧接病程记录书写，接班交班小给紧接病程记录书写，接班 记录紧接交班小结记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中书写，不另立专页，但需在横行适中

22、 位置标明位置标明“交班小结交班小结”或或“接班记接班记 录录”。 第60页/共78页 3.3.交班小结扼要记述病人主要交班小结扼要记述病人主要 病情，诊治情况，手术病人的病情，诊治情况，手术病人的 手术方式和术中发现，计划进手术方式和术中发现，计划进 行而尚未能及时施的诊疗操作、行而尚未能及时施的诊疗操作、 特殊检查和手术，病人目前的特殊检查和手术，病人目前的 病情和存在问题，今后诊疗意病情和存在问题，今后诊疗意 见，解决方法和其他注意事项。见，解决方法和其他注意事项。 第61页/共78页 4.4.接班记录在复习病历接班记录在复习病历 及有关资料的基础及有关资料的基础 上再次询问病史和体上再

23、次询问病史和体 格检查，力求简明，避格检查，力求简明，避 免过多重复，着重今后免过多重复，着重今后 诊断及治疗的具体计划诊断及治疗的具体计划 和注意事项。和注意事项。 第62页/共78页 会诊记录会诊记录 1.1.小型会诊（一人）：由会诊医生小型会诊（一人）：由会诊医生 书写会诊记录，标明会诊科室，如书写会诊记录，标明会诊科室，如 “消化内科会诊消化内科会诊”；会诊内容包括；会诊内容包括 简要病史、体征、有关辅助检查资简要病史、体征、有关辅助检查资 料、初步诊断和处理意见并分项逐料、初步诊断和处理意见并分项逐 条书写；会诊医生签名、盖章。条书写；会诊医生签名、盖章。 第63页/共78页 会诊记

24、录会诊记录 第64页/共78页 转科小结及接收记录转科小结及接收记录 转科小结：转科小结： 经治医生书写；在横行适中位置经治医生书写；在横行适中位置 标明标明“转科小结转科小结”， 内容包括一般项目（姓名、性别、内容包括一般项目（姓名、性别、 年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗 情况、转科理由及会诊意见，并经上情况、转科理由及会诊意见，并经上 级医师审阅盖章。级医师审阅盖章。 第65页/共78页 接收记录：接收记录： 转入科经治医师于患者转入后转入科经治医师于患者转入后 小时内书写，并在横行适中位小时内书写，并在横行适中位 置标明置标明“接收记录接收记录”， 内容

25、包括一般项目（姓名、性内容包括一般项目（姓名、性 别、年龄）、转入原因、转科前病别、年龄）、转入原因、转科前病 情、转入本科后的问诊和体检结果，情、转入本科后的问诊和体检结果， 今后的诊疗计划。今后的诊疗计划。 第66页/共78页 术前讨论记录术前讨论记录 1.1.一般项目（姓名、性别、年龄、床一般项目（姓名、性别、年龄、床 号、住院病历号）。号、住院病历号）。 2.2.简要病史、主要体征及重要辅助检简要病史、主要体征及重要辅助检 查资料，临床确定诊断。查资料，临床确定诊断。 3.3.手术指征。手术指征。 4.4.手术前讨论（按发言先后顺序详细手术前讨论（按发言先后顺序详细 记载）。记载）。

26、5.5.术前准备情况。术前准备情况。 第67页/共78页 6.6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时拟施手术名称、麻醉方式及手术时 间。间。 7.7.麻醉和手术中可能发生的危险、意麻醉和手术中可能发生的危险、意 外及处理措施。外及处理措施。 8.8.由副高职以上人员向患者、家属交由副高职以上人员向患者、家属交 待，并签定手术同意书。待，并签定手术同意书。 9.9.特殊患者、特殊手术须根据情况报特殊患者、特殊手术须根据情况报 医务科、院领导审批。医务科、院领导审批。 10.10.交待医生签名或盖章交待医生签名或盖章 第68页/共78页 手术记录手术记录 由术者或第一助手使用由术者或第一助手使用“手术

27、记录手术记录”用纸书写，用纸书写， 于术后于术后2424小时内完成，内容包括：小时内完成，内容包括： 1.1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、 手术人员等基本项目。手术人员等基本项目。 2.2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法， 消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖 层次及止血方式。层次及止血方式。 3.3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的 关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临

28、床 诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交 待。待。 第69页/共78页 出院小结出院小结 姓名、性别、年龄、病历号、姓名、性别、年龄、病历号、 入院及出院日期、入院及出院诊入院及出院日期、入院及出院诊 断、住院天数。断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、入院及出院时情况：主要病史、 阳性体征、有诊断意义的检查结阳性体征、有诊断意义的检查结 果果 住院期间诊治经过，出院住院期间诊治经过，出院 时情况（症状、体征）时情况（症状、体征） 出院后医嘱出院后医嘱 第70页/共78页 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 一般于死亡一般于死亡1 1周后进行。应由专科主周后进行。应由专科主 任主持，内容主要包括：讨论时间，任主持，内容主要包括：讨论时间， 地