温州医科大学《外科学》颈部疾病-黄关立

1、1 温州医科大学附属第一医院肿瘤外科温州医科大学附属第一医院肿瘤外科 黄关立黄关立 2 甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则 甲状腺癌的病理和诊断甲状腺癌的病理和诊断 甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准备甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准备 甲状腺手术的原则和术后并发症甲状腺手术的原则和术后并发症 单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及手术适应症单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及手术适应症 3 4 1、形态与位置、形态与位置 “H H”形，左右两侧叶及甲状腺形，左右两侧叶及甲状腺 峡部峡部 两侧叶位于喉下部和气管颈部两侧叶位于喉下部和气管颈部 的前外侧，上端达甲状软骨，

2、的前外侧，上端达甲状软骨， 下端至第下端至第6 6气管软骨气管软骨 甲状腺峡部位于第甲状腺峡部位于第2 24 4气管软气管软 骨前方骨前方 锥状叶：锥状叶：5050 5 2、毗邻毗邻 前面皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、前面皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、 舌骨下肌群及气管前筋膜舌骨下肌群及气管前筋膜 侧叶后内侧喉与气管、咽与食管及喉侧叶后内侧喉与气管、咽与食管及喉 返神经返神经 侧叶后外侧颈动脉鞘及颈交感干侧叶后外侧颈动脉鞘及颈交感干 6 喉上神经喉上神经. 内支内支：穿甲状舌骨膜入喉，分：穿甲状舌骨膜入喉，分 布于声门裂以上的喉粘膜及会布于声门裂以上的喉粘膜及会 厌和舌根等处。厌和舌根等处。 外支

3、外支：与甲状腺上动脉伴行，：与甲状腺上动脉伴行， 在距甲状腺上级在距甲状腺上级1cm1cm处，离开处，离开 动脉弯向内侧，发出肌支支配动脉弯向内侧，发出肌支支配 环甲肌和咽下缩肌。环甲肌和咽下缩肌。 结扎动脉时，应结扎动脉时，应紧贴甲状腺上紧贴甲状腺上 极极 7 喉返神经喉返神经 左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经 勾绕锁骨下动脉勾绕锁骨下动脉 喉返神经行走于气管食管沟之间，在甲喉返神经行走于气管食管沟之间，在甲 状腺侧叶中、下状腺侧叶中、下1/31/3与甲状腺下动脉交叉与甲状腺下动脉交叉 神经行至咽下缩肌下缘，环甲关节的后神经行至咽下缩肌下缘，环甲关节的后

4、方入喉内，称为喉下神经。方入喉内，称为喉下神经。 结扎动脉时，应远离结扎动脉时，应远离甲状腺下极甲状腺下极 8 甲状旁腺甲状旁腺 棕黄色或淡红色的两对扁圆棕黄色或淡红色的两对扁圆 形小体形小体 位置位置 上甲状腺旁腺上甲状腺旁腺: : 位于甲状位于甲状 腺侧叶上、中份交界处的后腺侧叶上、中份交界处的后 方方 下甲状腺旁腺下甲状腺旁腺: : 位于侧叶位于侧叶 下下1/31/3的后方的后方 9 3 3、甲状腺的动脉、甲状腺的动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉. 起自颈外动脉起自颈外动脉 与喉上神经伴行，至甲状腺上与喉上神经伴行，至甲状腺上 级附近分前、后两支，前支沿级附近分前、后两支，前支沿 甲状腺侧

5、叶下行，后支沿侧叶甲状腺侧叶下行，后支沿侧叶 后缘下行。后缘下行。 发喉上动脉伴喉上神经内支穿发喉上动脉伴喉上神经内支穿 甲状舌骨膜入喉甲状舌骨膜入喉 10 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 起自锁骨下动脉的分支甲状颈干起自锁骨下动脉的分支甲状颈干 沿前斜角肌内侧上升，至第沿前斜角肌内侧上升，至第6 6颈椎平颈椎平 面，在颈动脉鞘和椎血管之间弯向内面，在颈动脉鞘和椎血管之间弯向内 侧侧 在甲状腺下极处与喉返神经相交叉在甲状腺下极处与喉返神经相交叉 分支分布于甲状腺下部分支分布于甲状腺下部 11 甲状腺的静脉甲状腺的静脉 甲状腺上静脉甲状腺上静脉：与同名动脉伴行，：与同名动脉伴行， 注入颈内静脉注入颈内

6、静脉 甲状腺中静脉甲状腺中静脉：起自甲状腺侧缘中：起自甲状腺侧缘中 部，经过颈总动脉前方，直接注入部，经过颈总动脉前方，直接注入 颈内静脉，此静脉有时缺如。颈内静脉，此静脉有时缺如。 甲状腺下静脉甲状腺下静脉：起自甲状腺下缘，：起自甲状腺下缘， 经气管的前面下行，汇入头臂静脉。经气管的前面下行，汇入头臂静脉。 甲状腺奇静脉丛甲状腺奇静脉丛：两侧甲状腺下静：两侧甲状腺下静 脉在气管颈部前方吻合形成，低位脉在气管颈部前方吻合形成，低位 气管切开时，注意止血。气管切开时，注意止血。 12 合成合成 贮存贮存 分泌分泌 甲状腺素甲状腺素 增加全身 组织细胞 的氧消耗 及热量产 生 促进蛋白 质、碳水

7、化合物、 脂肪的分 解 促进人 体的生长 发育及组 织分化 交感神经兴奋 性增强（易怒 、烦躁、肌颤 、胃肠蠕动增 强） 对心血管 系统的影响 （心输出量 增加，外周 阻力下降） 调节卵巢 功能（月经 周期、排卵 、受精、妊 娠） 13 TRH - 促甲状腺激素释放激素 TSH - 促甲状腺激素 下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 甲状腺甲状腺 T4T3 血液 T4 T3 + TRH + TSH T4/T3 增高 T4/T3 降低 + 甲状腺功能主要的调节机制甲状腺功能主要的调节机制 + 疾病分类疾病分类 增生或功能性病变：单纯性甲状腺肿、结节性 甲状腺肿、甲状腺机能亢进 炎症：急性甲状腺炎、亚急

8、性甲状腺炎、慢性 淋巴细胞性甲状腺炎 肿瘤：甲状腺腺瘤、甲状腺癌 14 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(goiter)(goiter) 病因： 碘缺乏 甲状腺素需要量增加 甲状腺素合成和分泌的障碍 发病机制：T3T4 TSH 甲状腺代偿性肿大 病程：弥漫性肿大 结节性肿大 15 16 临床表现：多无症状，仅表现为甲状腺肿大。肿大明显 时可压迫气管、食管、喉返神经、颈部大血管而分别产 生症状。 诊断：仔细体检，注意地方病。结合B超、核素扫描、 细针穿刺进行确诊。 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿治疗原则单纯性甲状腺肿治疗原则 生理性甲状腺肿：食疗（海带、紫菜） 20岁以前单纯甲肿：小剂

9、量甲状腺素 手术指征： 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作 结甲继发甲亢 结甲疑有恶变 17 18 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进( (甲亢甲亢) ) (hyperthyroidism) 19 又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿 、Graves病等。 又称毒性多结节性甲状腺肿等。 又称自主性功能性甲状腺结节等。 原发性甲亢原发性甲亢 继发性甲亢继发性甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤 甲亢病因分类甲亢病因分类 20 临床表现临床表现 高代谢症候群高代谢症候群 心血管系统心血管系统 神经精神系统神经精神系统 心悸、脉心悸、脉 快有力，快有力， 脉率常在脉率常在 100次次/分分 以

10、上，脉以上，脉 压增大压增大 性情急性情急 燥、容燥、容 易激动易激动 、失眠、失眠 、两手、两手 颤动等颤动等 怕热、多怕热、多 汗、皮肤汗、皮肤 潮湿、食潮湿、食 欲亢进却欲亢进却 清瘦、体清瘦、体 重减轻重减轻 21 基础代谢率基础代谢率(BMR)(BMR)的测定：完全安静、空腹时进行的测定：完全安静、空腹时进行 BMR = BMR =脉率脉率+ +脉压脉压 111 111 正常值正常值10%,10%,轻度轻度+20%30%,+20%30%,中度中度+30%60%,+30%60%,重重 度度+60% +60% 摄摄131 131测定高峰及吸收值。 测定高峰及吸收值。2 2小时小时25%2

11、5%，2424小时小时 50%50%。 T T3 3、T T4 4的测定：甲亢时的测定：甲亢时T T3 3的增加程度高于的增加程度高于T T4 4。 检检 查查 22 手术指征手术指征 禁忌症禁忌症 继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢 甲亢复发或不能坚持长期服药者甲亢复发或不能坚持长期服药者 青少年患者青少年患者 症状轻者症状轻者 不能耐受手术者不能耐受手术者 甲亢外科治疗指征及手术禁忌证甲亢外科治疗指征及手术禁忌证 23 术前检查术前检查 心理和心理和 一般准备一

12、般准备 药物准备药物准备 目的：目的：是降低基础代谢率； 方法：方法： A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶 液）口服； B.先服抗甲状腺药物，后加用碘 剂； C.服用受体阻滞剂（心得安） ，后加用碘剂。 甲亢术中术后注意事项甲亢术中术后注意事项 结扎甲状腺血管时注意保护好喉上神经和喉返 神经 切除甲状腺的量：80%90% 保存腺体背面，保留甲状旁腺 严格止血，谨防术后出血 术后继续服碘剂，依次递减 24 甲亢手术主要并发症甲亢手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息 喉上神经损伤 喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 甲状腺危象 25 术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 病因： 1.切口内出血压迫气管 2.喉头

13、水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插 管引起。 3.气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生 软化。 4.双侧喉返神经损伤 紧急处理： 创口血肿清除止血 气管插管或气管切开 26 喉上神经损伤喉上神经损伤 临床表现：内支表现为饮水呛咳，外支表现为 声音低钝 预防：紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、 静脉。 27 喉返神经损伤喉返神经损伤 临床表现：一侧损伤表现为声音嘶哑，两 侧损伤表现为失音或窒息 预防:预先解剖出喉返神经。 切除甲状腺时，注意保留腺 体背面部分的完整。 28 甲状旁腺功能不全甲状旁腺功能不全 病因：手术时误切甲状旁腺或其血液供应受累。 预防：切除甲状腺时

14、注意保留腺体背面部分的 完整，若术中发现甲状旁腺误切，应设法移植 到胸锁乳突肌中。 29 甲状腺危象甲状腺危象 原因:主要与术前甲亢症状未能得到有效控制 有关。 临床表现:术后1236小时内高热，脉快而弱 （每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至 昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不 当，病人常很快死亡。 30 甲状腺危象甲状腺危象 碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑 制外周T4转化为T3。 氢化可的松：以拮抗应激。 利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺 的反应。 镇静剂： 降温：保持病人体温在37左右。 静脉输入大量葡萄糖溶液,吸氧，以减轻组织的 缺氧。 有心力衰竭者，加用毛

15、地黄制剂。 31 甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能 代表外科医师技艺的优异成就。代表外科医师技艺的优异成就。 HasltedHaslted 瑞士伯尔尼大学瑞士伯尔尼大学 外科教授外科教授, ,开展开展 甲状腺外科发展甲状腺外科发展 的先驱。获得的先驱。获得 19091909年诺贝尔医年诺贝尔医 学生理学奖学生理学奖 Theodor Kocher (1841-1917) 32 甲甲 状状 腺腺 炎炎 急性甲状腺炎：极少见，常伴有梨状窝瘘。 亚急性甲状腺炎：继发于上呼吸道感染，可伴 局部疼痛，基础代谢率增高而摄碘量下降，可 用激素加甲状腺

16、素治疗。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：自身免疫性疾病， 血液中抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶体 抗体升高。可长期服用甲状腺素治疗。 33 甲甲 状状 腺腺 腺腺 瘤瘤（thyroid thyroid adenomaadenoma） 病理分类：滤泡状腺瘤 乳头状囊腺瘤 临床表现：甲状腺内单发肿块，生长缓慢， 常无不适感，并发内出血可迅速增大 腺瘤可继发甲亢（20%）与恶变（10%） 处理：手术切除时冰冻病理切片为常规 34 甲甲 状状 腺腺 癌癌（thyroid carcinomathyroid carcinoma） 病理分类及特点： 乳头状腺癌：低度恶性、局部转移 滤泡状腺癌：易发生血道转移 未

17、分化癌：高度恶性、早期侵犯周围组织 髓样癌：起源于C细胞，分泌降钙 素和5-羟色胺 35 甲甲 状状 腺腺 癌癌 临床表现： 甲状腺内质硬、不光滑肿块。 早期多无症状，晚期可有各种压迫及转移症 状。 髓样癌有特殊症状。 诊断：B超，细针穿刺，冰冻病理 36 甲状腺癌的预后与分期甲状腺癌的预后与分期 预后主要由病理类型决定 分化型甲状腺癌分期遵循TNM分期法 年龄在分期中起重要作用：45岁 老龄患者通常恶性度高，预后差 37 甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗 按病理类型选择不同治疗方法 乳头状腺癌：手术+I131治疗 滤泡状腺癌：手术+I131治疗 未分化癌：外放射治疗+姑息手术 髓样癌：手术切除

18、38 甲状腺癌手术切除范围甲状腺癌手术切除范围 甲状腺的切除范围：患侧腺叶、峡部、 对侧大部、全切 颈淋巴结清扫： 中央区淋巴结清扫 改良颈清扫 传统颈清扫 39 甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则 诊断诊断: : 病史：生长速度，疼痛病史：生长速度，疼痛 体检：质地，大小，光滑度，区域淋巴结体检：质地，大小，光滑度，区域淋巴结 B B超：是否单发，囊实性，边界，包膜，血运，钙超：是否单发，囊实性，边界，包膜，血运，钙 化化 穿刺细胞学检查：敏感性穿刺细胞学检查：敏感性9090左右左右 处理原则处理原则: : 手术手术 随访随访 40 原原 发发 性性 甲甲 旁旁 亢亢 甲状

19、旁腺的位置：甲状腺背面 甲状旁腺的功能：调节钙磷平衡 病理类型：增生、腺瘤、腺癌 临床表现：骨型、肾型、混合型 诊断：血Ca、 P、 PTH 治疗：手术切除 41 42 颈淋巴结结核治疗颈淋巴结结核治疗 l适当注意适当注意 营养休息。营养休息。 l口服抗结口服抗结 核药物。核药物。 l手术切除：少数局手术切除：少数局 限的、较大的、活动度限的、较大的、活动度 好的好的 l穿刺引流：形成寒性脓肿穿刺引流：形成寒性脓肿 尚未穿破者。尚未穿破者。 l刮除术：形成溃疡或窦道刮除术：形成溃疡或窦道 的的 l先切开引流，再行先切开引流，再行 刮除术：寒性脓肿刮除术：寒性脓肿 伴感染的。伴感染的。 全身全身 治疗治疗 局部局部 治疗治疗 u胸锁乳突肌前后缘多个肿大淋巴结胸锁乳突肌前后缘多个肿大淋巴结 u可粘连、融合、坏死形成寒性脓肿可粘连、融合、坏死形成寒性脓肿 u少数病人伴有全身症状少数病人伴有全身症状 颈颈 淋淋 巴巴 结结 结结 核核 颈颈 部部 肿肿 块块 主要分类： 肿瘤：原发或转移 炎症 先天性畸形 诊断:根据部位,结合病史和辅助检查,必要时穿刺或切 取活检 43 颈部