病历质量管理持续改进

1、病历质量管理持续改进病历质量管理持续改进 一一、P-PLAN-现状分析现状分析 病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描 述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。 二、二、P plan 人 询问病史不仔细X 环境 工作量大C 人手不够C 机器 方法 科室病历模板不统一， 结构化程度不高X 科室质控不严格X 审批、签字有遗漏X 电脑不够用C 电脑老化N 病程复制问题严重X 对疾病认识不够C 对病历书写标准不熟悉X 办理住院登记处信息填写不详细 三级医师查房落实不 到位N 科

2、室业务学习水平较低N 医师责任心不够N 三、三、P plan设立目标设立目标 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提 高病历书写的及时率。 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。 五、五、D-DO-实施计划实施计划 依据中华人民共和国侵权责任法 的具体要求，将全院“手术、特殊检查 及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入 “替代医疗方案”模块 组织培训组织培训 培训时间培训项目主讲人培训课件 2013.2.25新版病案首页解读王兴海 会议时间议题纪要课件 2013.01.22 2013.

3、02.25 制度名称文件号文件 宁波明州医院台账管理规定（试行）医务字医务字2013014 病历质量奖惩制度医务字医务字2013033 科室出院病历自查率对照表科室出院病历自查率对照表 病区出院量（人病区出院量（人次）次）出院病历自查率出院病历自查率 1-980% 10-1970% 20-2960% 30-4945% 50-7935% 80-9930% 100-14925% 150-19920% 20015% 由科室自查提由科室自查提 出整改意见出整改意见 每份自查病历 均需评分，落 实到各位医师 月份运行病历归档病历 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 20

4、13年1月 2013年2月 六、六、c check 电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。 病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一 般。 归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。 病历模板统一病历模板统一 模板统一 科室住院总医师姓名20122012年年9 9月月20122012年年101020122012年年1111月月20122012年年1212月月20132013年年1 1月月20132013年年2 2月月 ICU徐冉 VIP周聪 儿科傅潮琅 呼吸内科陈海龙 内分泌科杨雪 神经内科邓斌 消化内科李贤圣 心内科 黄振荣 产科文海霞

5、 疮疡科邬香伟 耳鼻喉科 杨青松 妇科徐佳玲 骨科二熊新为 骨科三何涛 骨科一查卫斌 普外科王兴海 神经外科周家强 眼科贾瑜 肿瘤科朱柯斌 心胸外科李悠武 月份 2012年2013年 9月10月11月12月1月2月 监控份数871116877154160 甲级率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1% 乙级（份）666213 月份 2012年2013年 9月10月11月12月1月2月 监控份数545551576673 甲级率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5% 乙级（份）324624 A action 固化流程固化流程 核心： 抽查与重点检 查相结合，查 找问题，落实 整改。 A action考核分考核分 析析 下一个下一个PDCA 强化考核，严格把关归档病历