心肾综合征及其临床处理

1、心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理 缺血性肾病与缺血性肾损伤 缺血性肾病（IschemicRenalDisease,IRD）是 指任何原因引起肾小球前的大、中、小动脉狭 窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起肾 小球滤过率（GFR）明显下降和肾功能减退的 慢性肾脏疾病 缺血性肾损伤：多种原因导致肾脏缺血 所致的肾功能损伤 心肾综合征的定义心肾综合征的定义 National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Group (2004) NHLBI, Working group . 2006 *心肾功能障碍并存且互相影响的一种

2、病理生心肾功能障碍并存且互相影响的一种病理生 理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡 率和致残率率和致残率 *心衰病人并存或新发肾功能障碍心衰病人并存或新发肾功能障碍 心肾综合征公共健康的重要问题心肾综合征公共健康的重要问题 * 心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心心 肾综合征肾综合征” * 人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合 征发生率逐年增长征发生率逐年增长 * 心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响 Hunt SA

3、. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1 心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率 * 急性心衰综合征住院病人急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍合并肾功能障碍 * EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人心衰病人 （115家医院）中家医院）中18合并肾功能障碍合并肾功能障碍 * Acute Decompensated Heart Failure National Registry （ADHERE）：）：105,388住院病人，住院病人，30心衰病人有慢心衰病人有慢 性肾功能不全史，性肾功能不全史，20 Scr2mg/d

4、l Gregg C， Am J Med 2006：119：S17 Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442 Am Heart J 2005：149：209 心肾综合征发生率心肾综合征发生率 * 老年人以老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生作标准可能低估肾功能障碍的发生 率。应以率。应以eGFR作标准作标准 * 急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，27 45住院过程中发生肾功能恶化（住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高增高 ） Forman DE, J Am Coll Cardiol 2004：43: 61 Leve

5、y AS，Ann Intern Med 2003：139：137 心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（Ronco） * 急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型） * 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型） * 急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型） * 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型） * 继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型） 心肾综合征的发病可能存在多种机制心肾综合征的发病可能存在多种机制 * 心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的 * 同一患者可能有多种因素共同作用同一患者可能有多种

6、因素共同作用 * 心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明 * 认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重 要一环要一环 图图 急性心肾综合征（急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用 急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术 急性心脏病或干预急性心脏病或干预 急性肾损伤急性肾损伤 急性低灌注 氧运送减少 坏死/凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐 心排血量降低

7、 血流动力学介导的损伤 灌注降低 静脉压 升高 外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂 中毒 血管收缩 自主神经 活化 体液介导损害体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩 体液因子体液因子 利尿钠 分泌细胞 因子 Caspase 活化 凋亡 内皮细胞活化 单核细胞 活化 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡 体液 信号 BNP 免疫介导损伤免疫介导损伤 图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用 对损伤的敏感对损伤的敏感 性增加性增加 贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压 慢性

8、低灌注 凋亡 硬化-纤维化 慢性心脏病慢性心脏病 CKD进展进展 损伤并始动损伤并始动 肾损害肾损害 遗传危险因素 获得性危险因素 心排血量低 心排血量低 亚临床炎症 内皮细胞功能障碍 加速型动脉粥样硬化 慢性低灌注 肾血管阻力增加 静脉压增高 栓塞 贫血、低氧血症 RAAS和自主神经活化 Na+H2O潴留 钙、磷异常 高血压、左心室肥厚 贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压 图图 急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用型）心肾之间病理生理相互作用 Na+H2O 潴留 容量 扩张 前负荷 增加 GFR降低 高血压高血压 自主神经 活化 RA

9、AS活化 血管收缩 电解质、酸碱和 凝血失衡 分泌细胞 因子 Caspase活化 凋亡 内皮细胞 活化 单核细胞 活化 Caspase活化 凋亡 体液 信号 急性肾损伤急性肾损伤 急性心功能障碍急性心功能障碍 急性失代偿 急性心力衰竭 缺血性损伤 心律失常 心排血量降低 生物标志物生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽 肾小球疾病 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾盂肾炎 急性尿路梗阻 CKD 1-2期期 肾小球间质 损害 CKD 3-4期期 硬化-纤维化 CKD 5期期- 透析透析 内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化 骨骼重

10、塑 肌肉 代谢 食欲 生成脂肪 细胞因子 胰岛素 抵抗 急性时相 反应物质 刺激单 核细胞 慢性炎症 污染液体 贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化 Na+H2O过度负荷 EPO抵抗 尿毒症毒素 贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症 遗传性危险因素 获得性危险因素 原发性肾病 糖尿病 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症 心脏重塑 神经体液异常 缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍 冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化 生物标志物生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀

11、粉样蛋白A C-反应蛋白 图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用 生成生成 细胞细胞 因子因子 非生理 表面 全身性疾病全身性疾病 糖尿病糖尿病 淀粉样变淀粉样变 血管炎血管炎 脓毒血症脓毒血症 脂多糖/内毒素 单核细胞活化 细胞因子 肾功能肾功能 不全不全 器官损伤器官损伤 / 功能障碍功能障碍 低氧血症 氧化应激 毒血症 血流动力学改变 低血压 灌注压 肾血管阻力 缺血/再灌注 自主神经系统活化 神经体液应激 炎症 心力衰竭心力衰竭 内源性毒素 血红素蛋白，抗生素 造影剂 图图 继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（5型

12、型CRS）心肾之间的病理生理相互作用）心肾之间的病理生理相互作用 Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527 心肾综合征的治疗原则 去除/治疗导致心肾损伤的始动因素 心肾综合征患者的自我管理和依从性是症状长期缓解 和改善预后的关键 ACEI、BB、醛固酮受体拮抗剂可显著改善预后 容量电解质平衡是心肾综合征获得症状缓解的关键因 素 心肾衰竭的治疗心肾衰竭的治疗 长期慢性治疗长期慢性治疗 RAAS阻断剂阻断剂 SNS阻断剂阻断剂 阻滞剂阻滞剂 卡地维洛卡地维洛 利尿剂利尿剂 AVP V2受体拮抗剂受体拮抗剂 利钠肽利钠肽 Nesiritide （重组人（重组人BNP）

13、 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 急救治疗急救治疗 水电解质紊乱水电解质紊乱 心律失常（心律失常（VT、VF） 泛滥性肺水肿泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema） 纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常， 改善症状，防治心肾进一步损伤。不必改善症状，防治心肾进一步损伤。不必 将全部病理生理参数纠正至正常，维持将全部病理生理参数纠正至正常，维持 适当的平衡即可适当的平衡即可 目标目标 心肾综合征的处理纠正低血容量心肾综合征的处理纠正低血容量 * 仔细评价容量状态、心输出量，仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估评估 右房和左房压力是常用方法，偶需用有创右

14、房和左房压力是常用方法，偶需用有创 方法评估充盈压方法评估充盈压 * 在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量 心肾综合征的处理保持适当的肾灌注心肾综合征的处理保持适当的肾灌注 * 肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾 脏能耐受较低的（脏能耐受较低的（8090mmHg）血压）血压 * 如存在低血压，需用加压药使如存在低血压，需用加压药使SBP维持维持80mmHg * 如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻 力力，心输出量，心输出量，这类患者对血管扩张药有反应，这

15、类患者对血管扩张药有反应 Stevenson LW, Circulation 2003：108: 367 ChaHerjee K, Am Heart J 1985：110: 439 Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：9: 195 心肾综合征的处理排除慢性肾脏病心肾综合征的处理排除慢性肾脏病 * 容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾 功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病 * 持续蛋白尿提示慢性肾脏病持续蛋白尿提示慢性肾脏病 * 原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或 超滤中

16、获益超滤中获益 Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：38: 963 心肾综合征的处理心肾综合征的处理RASI的应用的应用 * 血管紧张素血管紧张素介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾 综合征时综合征时GFR的保持的保持 * 急性阻断急性阻断RAS导致导致GFR降低，用药后可能出现急性、降低，用药后可能出现急性、 小幅度的小幅度的Scr增高增高 * 长期长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高 压，促进蛋白尿和肾脏硬化。压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能通过降低治疗可能通过降低 肾小

17、球高压而获得肾保护作用肾小球高压而获得肾保护作用 Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：24: 697 CONSENSUS研究研究 *严重心衰（包括有肾损害而严重心衰（包括有肾损害而Scr的病人）的病人） *用用ACEI治疗改善预后治疗改善预后 *严重心衰患者用严重心衰患者用ACEI治疗时治疗时Scr升高（升高（30%）比例较高且与基础）比例较高且与基础 肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能 够恢复够恢复 *已用已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI

18、的指征，除非的指征，除非 伴有心源性休克和急性肾衰竭伴有心源性休克和急性肾衰竭 Ljungman S, Am J Cardiol 1992：70: 479 心肾综合征的处理心肾综合征的处理RASI的应用的应用 * 应用应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量阻断剂前应尽量维持正常的容量 状态，可减轻状态，可减轻GFR的下降的下降 * 有肾动脉狭窄的患者避免使用有肾动脉狭窄的患者避免使用RAAS阻断剂阻断剂 * 避免同时使用避免同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物等影响肾脏灌注的药物 Am J Kidney Dis 2004：43（suppl）:s1 心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利

19、尿剂 * 心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗对心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗对 利尿剂反应利尿剂反应，产生利尿所需的剂量，产生利尿所需的剂量 * 一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增 加剂量不会有任何效应加剂量不会有任何效应 BraHer DC，N Engl J Med 1998：339：387 心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂 * 过度使用利尿剂导致容量过度使用利尿剂导致容量，心输出量，心输出量，GFR * 增加其他心衰治疗药物（增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造、利钠肽、造 影剂）对肾脏的毒副作用影剂）对肾脏的毒副作用 * S

20、OLVD和和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心研究证实，大剂量利尿剂增加心 衰和衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死 亡率亡率 Gregg C，Am J Med 2006：119：s17 心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂 *利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起 不良反应 *持续输注比一次大量注射更为有效、安全 *AVP受体拮抗剂针对稀释性低钠血症患者有良好效果 *对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，增加尿量，且 无长期激活神经激素的危险 心肾综合征的处理正性肌力药物心肾综合征的处理正性肌力药物 * 治疗低输

21、出量心源性休克的重要药物，但治疗低输出量心源性休克的重要药物，但 对其他类型心衰的治疗作用不确定对其他类型心衰的治疗作用不确定 * 正性肌力药物改善短期血流动力学，但增正性肌力药物改善短期血流动力学，但增 加不良事件和死亡率加不良事件和死亡率 DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649 心肾综合征的处理正性肌力药物心肾综合征的处理正性肌力药物 * 急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治治 疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽 治疗者治疗者 * ESCAP

22、E研究：纠正肾功能和血压后，使用正性研究：纠正肾功能和血压后，使用正性 肌力药物是死亡（）和死亡加再次住院（）的危肌力药物是死亡（）和死亡加再次住院（）的危 险因素险因素 Elkayam U，Circulation 2004：110-515 ADHERE registry 心肾综合征的处理血管扩张剂心肾综合征的处理血管扩张剂 * 血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作 功量，增加心输出量功量，增加心输出量 * 急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血 压正常者是用药适应证压正常者是用药适应证 Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384 DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649 心肾综合征的处理血管扩张剂心肾综合征的处理血管扩张剂 * 硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗 效比单用大剂量利尿剂更有效效比单用大剂量利尿剂更有效 * 硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致 血压血压，交感神经、，交感神经、RAAS活化，液体潴留活化，液体潴留 * 对硝酸盐类药的耐药