渗透性脱髓鞘综合征

1、渗透性脱髓鞘综合征渗透性脱髓鞘综合征 （ Osmotic demyelination syndrome ） 定义定义 渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic demyelination syndrome，ODS ）是一种发生在中枢神经系统的 非炎症性脱髓鞘疾病。根据发生部位的不同，分 为脑桥中央髓鞘溶解症（ central pontine myelinolysis，CPM ）和脑桥外髓鞘溶解症（ extrapontine myelinolysis ，EPM ）。 定义定义 脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）是以脑桥基底部对称性脱髓 鞘为病理特征的

2、疾病。 CPM最早 于1950 年首先被报道： 一位38 岁的 男性酗酒患者突发痉挛性四肢瘫痪和假性球麻痹， 尸解发现其脑桥底部两侧有对称性类似蝙蝠的病 灶，病理显示不伴炎症反应的脱髓鞘改变。 1959年Adams报道了4例慢性酒精中毒或营养不 良基础上出现四肢瘫痪及假性球麻痹的患者，并 将该病命名为CPM。 1962年人们发现髓鞘溶解不仅发生在脑桥，也 可累及其他部位，如小脑、外侧膝状体、基底节、 丘脑、大脑皮质、皮质下白质等部位，约占CPM 的10%，称为脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis，EPM）。单独EPM出现较少见，大多 数以CPM、CPM/EPM的

3、形式出现。 渗透性脱髓鞘病灶分布渗透性脱髓鞘病灶分布 病因病因 本病的病因不明。 常见的诱因有慢性酒精中毒、肝移植后、严重 电解质紊乱及快速纠正史，其他包括糖尿病、肾 功能衰竭、血液透析、妊娠呕吐、厌食症、放疗 后、垂体危象、营养不良、严重烧伤、脱水状态、 肝功能衰竭、败血症、淋巴瘤及癌症晚期、出血 性胰腺炎等。 病因病因 慢性酒精中毒 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 伯恩斯 凝血功能障碍 糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒 高钠血症(急性/慢性) 低钠血症(急性/慢性) 下丘脑肿瘤 肝功能衰竭(急性/慢性) 肝移植 鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺乏症 急性出血性胰腺炎 松果体区肿瘤 艾滋病 巨细胞病毒肝炎

4、精神性烦渴烦渴 神经性厌食症 肾功能衰竭(急性/慢性) 脓毒症(细菌) 镰状细胞危像 病毒感染(腮腺炎、肝炎) 妊娠呕吐 Wilsons脑病 烧伤 系统性红斑狼疮 干燥综合征 过敏性休克 高血氨治疗后 低磷血症 药物（利尿剂、生长抑素、锂盐、 降糖药、抗抑郁药、巴比妥类） 病因病因 早期病例中发现多数为重症或慢性消耗性疾病 患者，尤其是慢性酒精中毒和营养不良者，所以 认为其发病与慢性酒精中毒、营养不良有关。 病因病因 1976年Tomlinson发现低钠血症与CPM的发生之 间存在相关，而后国内外大量文献表明缓慢形成 的低钠血症被快速纠正是发生ODS 的最常见诱因 。与急性低钠血症相比，慢性低

5、钠血症的快速纠 正更易发生ODS。 病因病因 低钾血症、糖尿病、氮质血症的纠正过程及肾 透析后所致CPM/EPM也被报道过多次，提示除了 血Na+变化外，其他因素所致的渗透压异常状态也 可导致CPM/EPM，所以目前认为髓鞘溶解与脑内 渗透压平衡失调相关，于是CPM与EPM合称ODS。 发病机制发病机制 渗透性脱水学说：血钠浓度降低，水随着渗透 压梯度进入脑细胞，脑细胞通过容量调节反应和 渗透压调节防止脑水肿的发生。所以慢性低钠血 症患者可以无脑水肿表现。当快速纠正慢性低钠 血症，由于Na+、K+等无机盐以及谷氨酰胺、肌醇 、牛磺酸等有机溶质不能快速进入脑细胞，细胞 内外渗透压差增大，可能引起

6、脑细胞急剧脱水， 导致少突细胞凋亡，出现髓鞘溶解。 低钠血症时：血低钠血症时：血 浆低渗浆低渗 迅速到细胞外液 1数天到细胞外 液 Na+ 有机酸 H2O 迅速纠正低钠血症（迅速纠正低钠血症（48h 后）：后）： 细胞外高渗透压大量H2O 细胞皱缩 发病机制发病机制 渗透性血管内皮细胞损伤学说认为：渗透压变 化使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管源 性水肿和髓磷脂毒性因子释放，从而血脑屏障破 坏，有害物质透过血脑屏障导致髓鞘和少突胶质 细胞脱失。 病理病理 桥脑基底部中央的呈对称分布的神经纤维髓鞘 脱失； 病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑 桥基底部； 神经细胞和轴突相对完好，可见吞噬

7、细胞浸润， 局部无炎症反应。 与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同，该病病理学 上髓鞘的脱失不伴有炎症反应 病理病理 慢性期可能有局部胶质增生，病灶可从桥脑背 侧向腹侧延伸，并可向桥脑被盖、中脑、颈髓等 扩展。 临床表现临床表现 临床表现多种多样，典型的CPM临床症状呈双 相性。其初为原发疾病的表现，经纠正病情改善 后再次恶化，在原发病基础上突发四肢瘫，咀嚼、 吞咽及构音障碍，眼球凝视障碍等。 严重的患者可呈缄默或闭锁综合征，只能眨眼 及眼球上下运动，更严重者甚至昏迷。 EPM患者可表现为小脑性共济失调、肢体不自 主运动、帕金森综合征、精神及行为异常。 临床表现临床表现 CPM 共济失调 昏迷 缄默症

8、 构音障碍 构音障碍 嗜睡 眼肌麻痹 眼球震颤 EMP 失动症 共济失调 紧张性抑郁障碍 手足舞蹈徐动症 齿轮样强直 定向障碍 构音障碍 肌张力障碍 情绪异常 锥体外系症状 步态障碍 运动障碍 肌阵挛 肌纤维颤搐 帕金森症 辅助检查辅助检查 过去CPM确诊主要依据尸体解剖，但随着神经 影像学的发展，尤其是MRI的应用，为该病早期及 鉴别诊断提供依据。 头颅 CT可见脑桥基底中央部的对称性低密度， 但CT扫描时颅底射束硬化伪影会影响脑桥病变的 显示。 辅助检查辅助检查 头颅MRI可作为首选筛查手段，CPM的MRI表现 为： 位于脑桥基底中央部的对称性长T1、长T2信号， T2 Flair呈高信号

9、，DWI高信号， ADC 上呈低信号， 增强无明显强化；边界清晰，无明显占位效应， 脑桥边缘不受累。 病灶形状可多样具有对称性，横断位可呈圆形、 卵圆形、三角形，特征性病灶为蝙蝠翅膀样；矢 状位呈卵圆形；冠状位表现多种形态。 A 为DWI 病变呈高信号 B 为T1WI 病变呈稍低信号 C 为T2WI 病变呈稍高信号 A 为T1WI 病变呈低信号 B 为T2WI 病变呈低信号 C 为T2 Flair 病变呈稍高信号 A 脑桥中部“蝙蝠翼样” T2WI 高信号 B-D.尾状核、豆状核对称性 T1WI 低信号， T2WI 高信号， T2 Flair 高信号 辅助检查辅助检查 MRS可以出现N-乙酰天

10、门冬氨酸(NAA)峰下降， 胆碱化合物(Cho)峰增高。 PWI增强灌注成像可出现病灶灌注量增高。 辅助检查辅助检查 脑干诱发电位典型表现为IV波或IIIV波间潜伏 期的异常延长。 脑电图检查可见弥散性低幅慢波，无特征性。 脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高。 诊断诊断 早期ODS的确诊只能依靠尸体解剖，于是导致 治疗的延误及不良的预后。 诊断诊断 慢性酒精中毒、电解质紊乱的过快纠正、肝移 植及其他严重疾病等相关病史 突然出现四肢弛缓性瘫、假性延髓性麻痹，数 日内迅速进展为闭锁综合征、意识障碍等皮质脊 髓束和皮质脑干束受损或运动障碍、肌张力障碍、 帕金森综合征等基底节区受损的表现，应高度怀 疑

11、ODS可能，进一步完善MRI有助于确诊。 诊断诊断 MRI的T1、T2信号在临床表现23周后最明显， 但DWI较敏感，发病1周可在DWI上出现桥脑上的 高信号，所以早期诊断依靠DWI影像。 对称性脑桥中央T1WI低信号、T2WI、Flair和 DWI高信号的三角形、蝙蝠翼形病灶，对CPM诊断 有意义。 对称性累及胼胝体、皮质下白质、小脑、外侧 膝状体、两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状 核区的T1WI低信号、T2WI、Flair和DWI高信号提 示EPM。 鉴别诊断鉴别诊断 脑桥基底部梗塞 肿瘤 多发性硬化鉴别 Wernickes脑病 缺氧代谢性疾病 迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症 鉴别诊

12、断鉴别诊断 基底动脉梗塞：多数有高血压、糖尿病、动脉 硬化等脑血管病高危因素，病灶对称符合血管走 形与分布，面积相对广泛，容易累及脑桥被盖部 、中脑、丘脑，且慢性期T2 Flair呈低信号伴周边 高信号的胶质增生。 鉴别诊断鉴别诊断 脑桥肿瘤：CPM的MRI影像无明显占位效应，无 明显强化。 多发性硬化：虽然同样也是脱髓鞘病变，但极 少产生单一的脑桥基底部病变，病灶广泛且好发 于脑室周围白质，结合其他方面表现有助于鉴别 。 鉴别诊断鉴别诊断 Wernickes脑病：是慢性酒精中毒常见的由于维 生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。 该病有明显的长期饮酒史，眼肌麻痹、精神异常 和共济失调是

13、典型的表现。MR I 检查可发现双侧 丘脑和脑干有对称性病变, 其典型的改变为第三脑 室和导水管周围有对称性长T2 信号影, 而且乳头 体萎缩被认为是急性Wernickes脑病特征性神经病 理异常。 缺氧代谢性疾病：也可呈对称性改变, 详尽准确 的病史十分重要。 迟发性齿状核红核苍白球路易体萎缩症：在没 有突出白质脑病而又有明显脑桥病灶时可见相似 的改变, 鉴别困难, 该病多表现为小脑性共济失调 、痴呆、舞蹈症等, 病史有助鉴别。 治疗治疗 目前CPM仍然以支持及对症治疗为主，积极处 理原发病。 治疗治疗 纠正血钠异常： 低钠血症主要造成运动系统、消化系统和神经系 统表现，其中运动系统表现为骨

14、骼肌乏力，消化 系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为 颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。 急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。 慢性低钠血症可毫无症状。 治疗治疗 根据血钠水平分：轻度（130-135mmol/L）、中度 （125-129mmol/L）、重度（125mmol/L） 根据进展速度分：急性低钠血症（低钠血症存在 48h ） 治疗治疗 对无症状性低钠血症患者选择口服补钠及适当 的水分限制缓慢提升血钠水平，或者生理盐水慢 速纠正，不建议静脉输高渗性钠液体； 对急性症状性低钠/高钠血症患者，血钠纠正速 度一般不超过1mmol/（L.h），24h血钠纠正速度 一般不超过810mmol/L。 治疗治疗 早期应用丙种球蛋白、糖皮质激素冲击疗法可 能抑制本病进展，可试用高压氧和血浆置换。另