血栓与止血常规七项检测

1、血栓与止血常规检测的趋势血栓与止血常规检测的趋势 % 5.1% 6.3% 9.0% 12.5% 14.2% 24.5% 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 51015202530 肺部疾病 艾滋病 世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics) 随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全 球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。 疾病谱的变化疾病谱的变化 u我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为亿亿，每5个 成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡 9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病中心（中国国家心

2、血管病中心 发布发布中国心血管病报告中国心血管病报告2012） u血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节， 是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！ u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30 左右。 u尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有只有11%15%被 生前临床诊断。易被漏诊、误诊。 介入科介入科 血管外科血管外科 呼吸科呼吸科 ICU 普通外科普通外科 老年科老年科 肿瘤科肿瘤科 骨骨科科 内分泌内分泌 神经科神经科 肾病肾病科科 儿科儿科 妇产科妇产科 血栓血栓 动脉及静脉动脉及静脉 外科和内科外科和内科 心脏科心脏科 神经外科神经外科 血液科血液科 泌尿外科

3、泌尿外科 创伤外科创伤外科 心胸外科心胸外科 血栓栓塞与疾病（病区血栓栓塞与疾病（病区 ） 临床对实验室检测的需求临床对实验室检测的需求 出血性疾病出血性疾病的筛查和确诊的筛查和确诊 重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病 血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计 现状现状 v目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。 v发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一 v我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项 v检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高， 使得大标本、多项目的

4、快速检测成为可能。 v需要临床医师和检验共同努力！ 常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与止血检测项目 v 血小板计数、血小板功能检测 v PT、APTT、Fbg、TT v 各种凝血因子、vWF v AT、PC、PS v FDP、D-D、 2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原 （PLG） v 狼疮抗凝物（LA） v 肝素 常规筛查七项的必要性常规筛查七项的必要性 涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及 PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer 一、凝血酶原时间测定（一、凝血酶原时间测定（PT） v

5、 PT：凝血酶原时间 v PT的结果表示： v 凝固时间（sec）用于术前筛查和因子缺乏的筛查 v 凝血酶原时间比值（PTR）较少使用 v 活动度（%）肝脏功能评价的较好指标 v 国际正常化比率（INR）口服抗凝剂监测 v （international normalized ratio），即用国际参照凝血活酶标 定所用凝血活酶的ISI值，用标好ISI的试剂测待测标本与参比血浆 的PT（S），其结果用INR表达，从而建立了PT结果的室间可比性 。 v INR =（患者PT时间/正常参考PT时间） 凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR)(PTR) 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR

6、) 参考值为11-14s；待测者的结果超过正常对照3s以上 有临床意义。 用病人PT值 / 正常PT值来表达；其参考值为。 INR= ( Patient PT MNPT (Mean normal PT) ( ISI 百分比活性百分比活性 PTPT结果的报告方式结果的报告方式 秒数秒数(S)(S) PTPT的临床应用的临床应用 评估外源凝血因子缺陷评估外源凝血因子缺陷 评估肝病评估肝病( (肝硬化、肝炎、黄疸肝硬化、肝炎、黄疸) )和维生素和维生素K K缺乏症缺乏症 监测口服抗凝药物监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前

7、止血功能的筛查手术前止血功能的筛查 13 F（凝血酶原） F F PTPT对华法林的监测对华法林的监测 15 2.5-3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.5-3.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.0-2.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发 作 2.0-2.5腰部、股骨骨折手术 1.5-2.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围 二、二、 活化部分凝血活酶时活化部分凝血活酶时 间测定（间测定（APTT） 17 APTTAPTT的临床应用的临床应用 v 评估内源凝血因子缺陷 v 筛查狼疮样抗凝物 v 监测肝素

8、的临床应用 v 手术前止血功能的筛查 v APTT的临床应用 v 手术前的筛选试验 v 凝血因子缺乏的筛选 v天性缺乏 v 凝血因子VIII缺乏-血友病A v 凝血因子IX缺乏-血友病B v 凝血因子XI或XII缺乏 v VWD（低VIII因子） v获性缺乏 v 肝病，DIC，. v 肝素抗凝治疗监测 v 狼疮抗凝物（LA）检测 单纯单纯APTTAPTT延长延长 APTTAPTT纠正实验纠正实验 即刻：纠正即刻：纠正 2 2小时：纠正小时：纠正 即刻：纠正即刻：纠正 2 2小时：不纠正小时：不纠正 即刻：不纠正即刻：不纠正 2 2小时：不纠正小时：不纠正 凝血因子缺乏：凝血因子缺乏： FVII

9、IFVIII、IXIX、XIXI、XIIXII 凝血因子抑制物凝血因子抑制物: : FVIIIFVIII抑制物等抑制物等 抗磷脂抗体：抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等 患者血浆：正患者血浆：正 常血浆常血浆1:11:1混合混合 APTTAPTT纠正实验纠正实验 肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值 一般应维持于正常值的倍。 不同设备与试剂APTT参考值略有不同。 即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出 血并发症。 肝素与肝素与APTTAPTT 因子因子XIIIXIII缺乏症缺乏症 PTPT与与APTTAPTT联合分析联合分析 三、纤维蛋白原含量测定三、纤维蛋白原含量测定 （Fg

10、） 1. 监测凝血功能是否有效监测凝血功能是否有效 2. 在手术前后出血和血栓形成的风险评估在手术前后出血和血栓形成的风险评估 3. 诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性 4. 预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素） 5. 溶栓、抗凝治疗效果监测溶栓、抗凝治疗效果监测 6. 肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移 7. DIC晚期晚期 8. 严重感染、创伤严重感染、创伤 v 1.纤维蛋白原增加见于月经期和妊娠期、糖尿病、动 脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合症、淀 粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎 、心肌梗死、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白 原可

11、增加。 2.纤维蛋白原减少见于天性纤维蛋白原缺乏症、异 常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯 仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化 ）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解 活性增高等。 四、凝血酶时间测定（四、凝血酶时间测定（TT） TTTT的临床应用的临床应用 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。 普通肝素治疗时，TT显著延长。 溶栓治疗时， FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。 严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、 过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。 纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常

12、纤维蛋白原血症，TT延长。 TTTT纠正实验纠正实验 五、抗凝血酶（五、抗凝血酶（AT） 抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、 巨核细胞合成，巨核细胞合成， 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆 抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%70%80%80%。 ATAT与酶与酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不可逆的。，这种共价结合是不可逆的。 肝素作用于肝素作用于ATAT的

13、赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸残基从而大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性。 XII 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II 抗凝血酶抗凝血酶 外源途径 组织因子 VII 蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制 肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。 ATAT缺陷缺陷 遗传性遗传性AT缺陷缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。 合成障碍：合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能 衰竭、早产儿等，由于合成减

14、少，AT活性与含量减低，且 常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 消耗过度：消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。 丢失过多丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿 液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT 的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。 六、纤维蛋白（原）降解产六、纤维蛋白（原）降解产 物（物（FDP） FDPFDP的临床应用的临床应用 原发性、继发性纤溶亢进时， FDP 均增高。 血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。 尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。 七、七、D-二聚体（二聚体（D-Dimer） D-D

15、-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展 随着技术的进步，临床应用也在不断深入 早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测 高阴性预示能力和高灵敏度，高阴性预示能力和高灵敏度，用于用于VTE排除、早期排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测的诊断和溶栓治疗监测 VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估复发的监测，抗凝药物停药的风险评估 内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估 恶性肿瘤的预警信号恶性肿瘤的预警信号. 早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测

16、 vD-二聚体测定的临床意义二聚体测定的临床意义 vD-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓 形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同 时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。 v3.1 弥漫性血管内凝血（DIC） D-二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一，通过对DIC患者进行血小板计 数、纤维蛋白原定量、FDP和D-二聚体测定，其中仅D-二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D-二聚 体的含量，对DIC高危患者具有极高的预报价值。 v3.2深静脉血栓形成（DIV）的筛查深

17、静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但 静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显获尤为重要。临床实践证明D-二聚体检测是DIV筛查的 有效手段。静脉造影确诊为DIV的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIV时如果血浆D-二聚体测 定结果正常，可完全排除DIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。 v3.3 脑血管疾病 我们对80例脑血管患者的血浆D-二聚体进行检测并作统计处理，其结果显著高于正常对照 组（P），其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期（P），而中风恢复时则不升高，与健康老年人对 照组相同（P）。血浆D-二聚体浓度的变化与年龄有关

18、，75岁的高龄组患者与正常人有较大差异，而低 年龄组中差别不显著。 v3.4 肝脏疾病及恶性肿瘤 在肝脏疾病中，D-二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。本院测定 58例肝病患者，其中肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎病人。在肝脏疾病患者中，D-二聚体增 高提示患者体内纤溶增高，可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后 判定是较有价值的试验指标。 v3.5 外科手术患者 我们对多例术后患者血浆D-二聚体水平的变化进行检测，结果表明术后患者血浆D-二聚 体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成

19、 ，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。 v3.6 溶栓治疗的监测 在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程 中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。 v此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者D-二聚体也升高。D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指 标，将日益受到重视。 39 敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%） 单用FDPs1006787 单用D-D 916180 联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs， D-D/N；后

20、者FDPs和D-D 都。 FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义 变化特点变化特点临床疾病临床疾病 FDPs（） D-D （） 纤溶活性正常，即使临床有出血症状， 也与纤溶症无关。 FDPs（） D-D （） 原发性纤溶（纤维蛋白原被降解） 肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎 FDPs（） D-D （） 纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降 解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。 FDPs（） D-D （） 纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见 于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。 需请临床医师和护理、检验人员共同关注 v 标本采集关注点；如静脉留置管 v 3.2%抗凝采血管

21、使用，标本量！ v 患者的HCT v 凝血样品的保存 v ISI和INR的设置 v 治疗手段 监测指标 v 口服抗凝剂 v （华发令） PT-INR v 肝素抗凝预防和治疗血栓 APTT、TT、AT、肝 素 浓度测定 v 低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子a活性测定 v 溶栓治疗提示可能会发生出血的指标：Fib、血小 板计数、APTT v 提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、2-抗 纤溶酶、Fib、TT v口服抗凝药物治疗（OAT）监测 v口服抗凝药物治疗广泛应用于治疗和预防血栓形成。 v用于OAT的PT监测 v肝素-OAT治疗过渡期的病人 v通过PT检查来监测OAT（应使用对治疗量肝

22、素水平不敏感的试剂） v肝素： vAPTT（OAT和肝素的影响都能反映） v特异性的抗Xa因子试验（特异性监测肝素水平） v肝素和OAT治疗应重叠4-5天，直到连续2天INR值达到治疗要求。 v续续定的OAT病人 v每周复查INR值，续续定的患者可延长至每月检查一次。药物剂量改变时需要 更频繁的复查。出现不续定的PT值或有其他原因干扰，要考虑结果的准确性。 v所以选选PT项目进行监测 vSTA-NeoplastineCI PLUS 抗普通肝素影响可达1IU/ml vSTA-NeoplastineCI PLUS 抗低分子量肝素影响可达1.5 抗-XaIU v 口服抗凝药物治疗（OAT）监测 v

23、注意 v不同的病人之间差异大 v以下下情对结果会有干扰 v 饮食中富含维生素K v 其他药物影响（很多常用药物被证明对香豆素/华法令 治疗有干扰） v 其他病理因素 v 普通肝素治疗监测的指标 v APTT： v用于肝素监测，但对不仅仅是肝素素引的凝血异常同样敏 感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗 v对小剂量的预防用肝素不敏感 v大剂量肝素可能素引低于治疗量的APTT表现 v小剂量时，素引APTT延长的其他下情 v 凝血因子的缺乏或存在抑制物 v 狼疮抗凝物的存在 v 注意：试剂与治疗范围有关 v 普通肝素治疗监测的指标 v 肝素水平：特异性的抗Xa检测方法，按照国际标准进行检测 v 血小

24、板计数：检测任何肝素诱导的血小板减少症（HIT） vHIT，型： v 药物免疫反应素引 v 多达3% v 通常延迟发作（5天） v 严重的血小板减少症，会素引威胁生命的血栓并发症 v AT：检查是否存在因为AT缺陷素引的肝素抵抗 v 普通肝素治疗静脉血栓栓塞 v 监测的指标 v 由于不同国家的推荐*以及不同APTT试剂的使用*，以 上各值可能会有不同给药方式标本采集时间 肝素水平* v （IU/ml） APTT比率* v （患者/正常参考值） v 静脉续滴注任何时间0.3 -0.62 -3 v 下一次注射前1小时0.151.5 v 皮下给药两次注射之间0.3 -0.62 -3 v 溶栓治疗的监

25、测 v 溶栓治疗的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶 栓药物主要有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型 纤溶酶原激活剂（t-PA）等。 v 溶栓治疗易发生出血，一般轻度出血为5%-30%，重 度出血为1%-2%，必须对是否会发生出血及有无溶栓 效果进行监测。 v 溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中 的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种 治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足 达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进 行实验室监测。 口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测 v PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（ 香豆素/华法令之类）素引的维生素K依赖性因子II、 VII和X功能性水平变化。 v 血浆凝血酶原时间比率（PTR） v 国际标准化比率（INR） 口服抗凝剂治疗（口服抗凝剂治疗（OATOAT）的监测）的监测 v PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（ 香豆素/华法令之