冠脉微循环障碍的中西医结合论治现状(一)

1、冠脉微循环障碍的中西医结合论治现状(一)【摘要】本文分别从中、西医理论的角度简明阐述了对冠脉微循环障碍的认识，诊断及治疗。认为，目前临床上还没有形成系统、规范、特效的治疗方案。在这种情况下，如果从中西医结合理念出发，充分发挥中医优势，定能走出目前的治疗困境。【关键词】冠脉微循环中西医结合疗法近年来随着科技进步和医学发展，在对冠心病和急性心肌梗死 (AMI)的治疗上取得了丰富的经验 ,很大程度上降低了该病的死亡率。尤其是冠状动脉介入治疗（ PIC）成为当今临床上常用的治疗手段之一。它使被动、保守的治疗转为主动、积极的血运重建，挽救了无数患者的生命。但是 PCI 术注重局部干预 ,整体关注不足是其

2、缺点，最突出的难题之一就是冠脉微循环障碍。冠脉微循环受损是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素 1。而整体治疗、整体调节是中医的优势之一 ,术前或术后用中药调整阴阳 ,调畅气血 ,恰可弥补介入治疗的不足。因此 ,积极开展中西医结合治疗对于克服冠脉微循环障碍具有重要意义。1 对冠脉微循环障碍的认识现代医学认为冠脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。小动脉和微动脉 (亦称外周阻力血管，特别是内径 300m 微动脉 )是属于肌性动脉，其收缩和扩张可显著影响冠状动脉阻力的变化，从而影响到冠脉血流量。当冠脉微循环发生障碍时，即使成功通过心肌再灌注治疗或支架置入，仍然发生无复流现象，即心外

3、膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常。黄帝内经认为，经络是气血运行的通道，即 “经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也 ”（灵枢 经脉）。对于气血，黄帝内经中大量使用了 “行、注、满、盈、溢、淤、渗、灌、泄 ”等动词，如 “中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液调和，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉 ”（灵枢 痈疽），作为气血运行通道的经络，即通常意义的脉，也就是现代所说的血管，分布于经脉路线上的血脉叫作经之脉，简称为经脉，而支行的、较小的血管叫做络脉，也称血络。络脉由经脉支横分出，并进一步呈网络状分布，逐层细分至孙络，孙络

4、即为微循环系统。人身各处皆有络脉循行，通常将络脉之行于体表部位者称为阳络、浮络，循行于体内的为阴络。阴络多分布于五脏六腑，叶天士在临证指南医案 中称之为 “脏腑隶下之络 ”。阴络随其散络的脏腑不同而名称各异，如心络、脑络、肝络、肾络等 2。而冠脉微循环则应属于心络的范畴。中医认为冠脉微循环障碍，应属心络受损、血瘀阻络。心络受损的发生，不仅可由心之络脉瘀阻而引起 ,亦可因心之络脉绌急而造成。心气虚乏是形成心络病变的重要因素，气虚运血无力，或气滞血行不利，使气血津液输布障碍，引起脏腑功能失调瘀阻络脉。络脉绌急常在络脉瘀阻的基础上发生 ,也可单独为患 ,络脉绌急又可加重络脉瘀阻，二者可互为因果。中医

5、血瘀证大部分可归属于 “血管源性疾病 ”。心络瘀阻、血运不畅，甚或形成微小症积（血栓） ，可类同于冠脉微循环完整性受损、灌注不足。2 冠脉微循环障碍的诊断中医脏象学说中曰： “心开窍于舌 ”，灵枢 五阅 五使篇中也言： “舌者心之官也 ”。灵枢 脉度篇说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。 ” 这些都说明心与舌的关系，即舌的形态功能变化可反映心的状态。冠脉微循环障碍也不例外，也可通过观察舌体的色泽、胖瘦，活动的灵活度等判断心络是否有血瘀证。有研究表明，通过舌分光定量、舌浅血流量测定、可视光分光法组织血氧饱和度方法可观察到：冠心病血瘀证患者舌质与健康人相比有明显差异3-4。当然，临床血瘀证不完全

6、是冠脉微循环障碍，单凭中医的 “四诊 ”合参也不可能对其做出明确诊断，还需依靠现代先进的诊断技术。近20 年来，随着影像学技术的快速发展，评价微循环功能、结构状态已成为可能，目前已开展的检查技术有：冠脉造影的TIMI心肌灌注分级(TIMImyocardialperfusiongrades，TMPGs)，有研究表明TMPGs 是 AMI病人 PCI术后 2 年生存独立的预测指标5； 心肌声学造影（ MCE）； 正电子发射计算机断层显像（PET）； 磁共振显像（ MRI），无创性MRI 检测心肌内微循环的技术近年来得到发展6。也有学者用MRI 与放射性微球检测技术联合应用，观察心肌内微循环； 接触性显微镜可直接观察冠脉微循环及微