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文档简介
1、疑难病例讨论 主要内容主要内容 1.病史汇报 2.病情发展 3.护理讨论 体格检查体格检查 v生命体征: T:36.6 ,脉搏:72次/分, 呼吸:20次/分, 血压:114/70mmHg。 v专科检查:腰5骶1椎间隙压痛,无放射痛,腰5骶 1棘突阶梯感,椎旁肌痉挛,腰部各方向活动受限 ,双下肢肌张力、肌力、活动正常,右下肢麻木 感。 XXX,男,男,5757岁,因岁,因“反复腰痛反复腰痛7 7年加重年加重1010天天”, 于于20172017年年8 8月月2929日入院;日入院; 入院前入院前7 7年无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续胀痛年无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续胀痛 ,右下肢体麻木,未治
2、疗,经休息疼痛缓解。入,右下肢体麻木,未治疗,经休息疼痛缓解。入 院前院前1010天,患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻天,患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻 木,经卧床休息疼痛缓解,起床后疼痛加重木,经卧床休息疼痛缓解,起床后疼痛加重 自诉有自诉有“肾囊肿肾囊肿”病史,无重大外伤、手术史。病史,无重大外伤、手术史。 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 病例摘要病例摘要 辅助检查辅助检查 v 心电图:窦性心动过缓;阿托品实验:最快心率约100次/分 v 彩超:肝囊肿、左肾囊肿、前列腺增生 v 胸片:双肺纹理增多,肺气肿征象 v 腰椎CT:腰5椎体前滑脱( 。),腰5双侧椎弓峡部裂,腰椎 骨折增生
3、,腰3/4椎间盘变性。 v 第一次切口分泌物培养:大肠埃希菌、多重耐药 v 血培养:大肠埃希菌、多重耐药 v 第二次手术后拔管切口分泌物培养:无细菌生长 入院诊断入院诊断 v 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症( 。) v 2.继发性腰椎管狭窄症 v 3.腰椎退行性病变 v 4.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 修正诊断修正诊断 9 9月月8 8日日 v 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症( 。) v 2.继发性腰椎管狭窄症 v 3.切口感染 v 4.菌血症 v 5.贫血、低蛋白血症 v 6.腰椎退行性病变 v 7.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 病情发展病情发展 8 8
4、月月3131日在全麻日在全麻 下行经后路腰下行经后路腰 5 5椎体滑脱切椎体滑脱切 开复位、腰开复位、腰5 5 全椎板切除、全椎板切除、 椎管减压、腰椎管减压、腰 5 5骶骶1 1椎间盘切椎间盘切 Cage+Cage+自体松自体松 质骨椎间植骨质骨椎间植骨 融合钉棒系统融合钉棒系统 内固定术。内固定术。 手术共计手术共计4 4小时半,小时半, 麻醉清醒后双下肢麻醉清醒后双下肢 感觉、运动同术前,感觉、运动同术前, 安全返回病房,双安全返回病房,双 侧血浆引流管均通侧血浆引流管均通 畅固定。畅固定。 术后第一日:术后第一日: 生命体征均生命体征均 正常,诉腰正常,诉腰 痛、小腿及痛、小腿及 足麻
5、木明显足麻木明显 减轻,血浆减轻,血浆 引流通畅,引流通畅, 切口敷料干切口敷料干 燥固定。燥固定。 术后第三日术后第三日 拔出血浆引拔出血浆引 流管,体温流管,体温 正常正常 术后第术后第4 4、5 5天天 患者体温均患者体温均 正常,换药正常,换药 切口均未见切口均未见 红肿、出血红肿、出血 、异常分泌、异常分泌 物等物等 病情发展病情发展 术后第术后第6 6天患者体天患者体 温温39.239.2,行血培,行血培 养,换药见:切口养,换药见:切口 下方红肿,有分泌下方红肿,有分泌 物,考虑切口感染。物,考虑切口感染。 处理处理: :给予拆除下方给予拆除下方 缝合线引流,分泌物缝合线引流,分
6、泌物 培养。给予左氧氟沙培养。给予左氧氟沙 星星0.4g0.4g、头孢呋辛、头孢呋辛2.252.25 g g严格严格q12hq12h抗感染治疗抗感染治疗 术后第术后第7 7日(日(9 9月月 7 7日):急诊在日):急诊在 全麻下行切口感全麻下行切口感 染扩创引流术,染扩创引流术, 术后给予双侧血术后给予双侧血 浆引流,左氧氟沙浆引流,左氧氟沙 星星0.4g0.4g、 哌拉西林他唑巴哌拉西林他唑巴 坦钠坦钠4.5g q8h4.5g q8h抗抗 感染治疗,于感染治疗,于2121时时 4646分体温分体温38.838.8, 用药后,逐渐降至用药后,逐渐降至 正常正常 第二次术后情况第二次术后情况
7、9 9月月8 8日,术后第日,术后第1 1天天 ,血浆引流通畅,血浆引流通畅, 引流液呈淡红色,不浑浊,切口敷料引流液呈淡红色,不浑浊,切口敷料 清洁干燥固定,体温正常。双下肢感清洁干燥固定,体温正常。双下肢感 觉、活动无明显异常。觉、活动无明显异常。 术后第三天换药见:切口下方稍发红,无术后第三天换药见:切口下方稍发红,无 分泌物,无明显压痛,血浆引流通畅,分泌物,无明显压痛,血浆引流通畅, 引流液呈淡红色,不浑浊引流液呈淡红色,不浑浊 予以予以 拔管拔管 (分泌物(分泌物 送培养)送培养) 至至9 9月月1414日,术后第日,术后第7 7天天 ,体温均正常。,体温均正常。 换药见:切口无红
8、肿,无异常分泌物,换药见:切口无红肿,无异常分泌物, 双下肢感觉、活动无明显异常。双下肢感觉、活动无明显异常。 第二次术后情况第二次术后情况 9 9月月1818术后第术后第11 11天切口分泌物培养无细菌生长,天切口分泌物培养无细菌生长, 医嘱停接触隔离。医嘱停接触隔离。 9 9月月1919术后第术后第1212天:晨体温天:晨体温37.837.8,患者诉右膝部,患者诉右膝部 及踝部疼痛,无红肿及压痛;无感冒症状;切口敷及踝部疼痛,无红肿及压痛;无感冒症状;切口敷 料干燥固定,切口无红肿,无明显压痛,给予拆除料干燥固定,切口无红肿,无明显压痛,给予拆除 部分缝线引流,未见异常分泌物流出。改用亚胺
9、培部分缝线引流,未见异常分泌物流出。改用亚胺培 南南1g,q8h1g,q8h执行。执行。 至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻,生命体征至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻,生命体征 均正常,切口无红肿,未见异常分泌物。均正常,切口无红肿,未见异常分泌物。 化验复查化验复查 化验化验 复查复查 9 9月月2020日:日: 肝功能:白蛋白肝功能:白蛋白34.234.2g/L, 血沉:血沉: 116 mm/h, CRP 48.75 mg/L 备注:备注:血沉正常值:0-15 mm/h CRP正常值:5-10mg/L 9 9月月1414日:日: 肝功能:肝功能:白蛋白白蛋白32.5g/L CRP 10.25
10、 mg/L 9 9月月8 8日:日: 血常规:白细胞血常规:白细胞 、中性粒细胞均正常。血红蛋白、中性粒细胞均正常。血红蛋白 112g/L.112g/L.; 肝功能:白蛋白肝功能:白蛋白30.230.2g/L 讨论讨论 根据患者现在病情,请大家一起根据患者现在病情,请大家一起 共同探讨以下问题:共同探讨以下问题: 1. 1.第一次切口感染的原因及预防处理措施。第一次切口感染的原因及预防处理措施。 2.2.第二次手术后发热的原因及应对措施。第二次手术后发热的原因及应对措施。 3.3.如何做好患者及家属的沟通?如何做好患者及家属的沟通? 区别区别 v椎间盘突出的临床症状:椎间盘突出的临床症状:腰痛 、下肢放 射痛 、马尾神经症状 区别区别 v椎管狭窄症的临床症状:椎管狭窄症的临床症状: 除椎间盘症状外,间歇性跛行这是椎管狭窄的特征性表现。 走路时出现间歇跛行,站立或蹲坐休息
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