骨科护理疑难病例讨论

1、疑难病例讨论 主要内容主要内容 1.病史汇报 2.病情发展 3.护理讨论 体格检查体格检查 v生命体征： T:36.6 ，脉搏:72次/分， 呼吸:20次/分， 血压:114/70mmHg。 v专科检查：腰5骶1椎间隙压痛，无放射痛，腰5骶 1棘突阶梯感，椎旁肌痉挛，腰部各方向活动受限 ，双下肢肌张力、肌力、活动正常，右下肢麻木 感。 XXX，男，男，5757岁，因岁，因“反复腰痛反复腰痛7 7年加重年加重1010天天”， 于于20172017年年8 8月月2929日入院；日入院； 入院前入院前7 7年无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续胀痛年无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续胀痛 ，右下肢体麻木，未治

2、疗，经休息疼痛缓解。入，右下肢体麻木，未治疗，经休息疼痛缓解。入 院前院前1010天，患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻天，患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻 木，经卧床休息疼痛缓解，起床后疼痛加重木，经卧床休息疼痛缓解，起床后疼痛加重 自诉有自诉有“肾囊肿肾囊肿”病史，无重大外伤、手术史。病史，无重大外伤、手术史。 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 病例摘要病例摘要 辅助检查辅助检查 v 心电图：窦性心动过缓；阿托品实验：最快心率约100次/分 v 彩超：肝囊肿、左肾囊肿、前列腺增生 v 胸片：双肺纹理增多，肺气肿征象 v 腰椎CT：腰5椎体前滑脱（ 。），腰5双侧椎弓峡部裂，腰椎 骨折增生

3、，腰3/4椎间盘变性。 v 第一次切口分泌物培养：大肠埃希菌、多重耐药 v 血培养：大肠埃希菌、多重耐药 v 第二次手术后拔管切口分泌物培养：无细菌生长 入院诊断入院诊断 v 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症（ 。） v 2.继发性腰椎管狭窄症 v 3.腰椎退行性病变 v 4.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 修正诊断修正诊断 9 9月月8 8日日 v 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症（ 。） v 2.继发性腰椎管狭窄症 v 3.切口感染 v 4.菌血症 v 5.贫血、低蛋白血症 v 6.腰椎退行性病变 v 7.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 病情发展病情发展 8 8

4、月月3131日在全麻日在全麻 下行经后路腰下行经后路腰 5 5椎体滑脱切椎体滑脱切 开复位、腰开复位、腰5 5 全椎板切除、全椎板切除、 椎管减压、腰椎管减压、腰 5 5骶骶1 1椎间盘切椎间盘切 Cage+Cage+自体松自体松 质骨椎间植骨质骨椎间植骨 融合钉棒系统融合钉棒系统 内固定术。内固定术。 手术共计手术共计4 4小时半，小时半， 麻醉清醒后双下肢麻醉清醒后双下肢 感觉、运动同术前，感觉、运动同术前， 安全返回病房，双安全返回病房，双 侧血浆引流管均通侧血浆引流管均通 畅固定。畅固定。 术后第一日：术后第一日： 生命体征均生命体征均 正常，诉腰正常，诉腰 痛、小腿及痛、小腿及 足麻

5、木明显足麻木明显 减轻，血浆减轻，血浆 引流通畅，引流通畅， 切口敷料干切口敷料干 燥固定。燥固定。 术后第三日术后第三日 拔出血浆引拔出血浆引 流管，体温流管，体温 正常正常 术后第术后第4 4、5 5天天 患者体温均患者体温均 正常，换药正常，换药 切口均未见切口均未见 红肿、出血红肿、出血 、异常分泌、异常分泌 物等物等 病情发展病情发展 术后第术后第6 6天患者体天患者体 温温39.239.2，行血培，行血培 养，换药见：切口养，换药见：切口 下方红肿，有分泌下方红肿，有分泌 物，考虑切口感染。物，考虑切口感染。 处理处理: :给予拆除下方给予拆除下方 缝合线引流，分泌物缝合线引流，分

6、泌物 培养。给予左氧氟沙培养。给予左氧氟沙 星星0.4g0.4g、头孢呋辛、头孢呋辛2.252.25 g g严格严格q12hq12h抗感染治疗抗感染治疗 术后第术后第7 7日（日（9 9月月 7 7日）：急诊在日）：急诊在 全麻下行切口感全麻下行切口感 染扩创引流术，染扩创引流术， 术后给予双侧血术后给予双侧血 浆引流，左氧氟沙浆引流，左氧氟沙 星星0.4g0.4g、 哌拉西林他唑巴哌拉西林他唑巴 坦钠坦钠4.5g q8h4.5g q8h抗抗 感染治疗，于感染治疗，于2121时时 4646分体温分体温38.838.8， 用药后，逐渐降至用药后，逐渐降至 正常正常 第二次术后情况第二次术后情况

7、9 9月月8 8日，术后第日，术后第1 1天天 ，血浆引流通畅，血浆引流通畅， 引流液呈淡红色，不浑浊，切口敷料引流液呈淡红色，不浑浊，切口敷料 清洁干燥固定，体温正常。双下肢感清洁干燥固定，体温正常。双下肢感 觉、活动无明显异常。觉、活动无明显异常。 术后第三天换药见：切口下方稍发红，无术后第三天换药见：切口下方稍发红，无 分泌物，无明显压痛，血浆引流通畅，分泌物，无明显压痛，血浆引流通畅， 引流液呈淡红色，不浑浊引流液呈淡红色，不浑浊 予以予以 拔管拔管 （分泌物（分泌物 送培养）送培养） 至至9 9月月1414日，术后第日，术后第7 7天天 ，体温均正常。，体温均正常。 换药见：切口无红

8、肿，无异常分泌物，换药见：切口无红肿，无异常分泌物， 双下肢感觉、活动无明显异常。双下肢感觉、活动无明显异常。 第二次术后情况第二次术后情况 9 9月月1818术后第术后第11 11天切口分泌物培养无细菌生长，天切口分泌物培养无细菌生长， 医嘱停接触隔离。医嘱停接触隔离。 9 9月月1919术后第术后第1212天：晨体温天：晨体温37.837.8，患者诉右膝部，患者诉右膝部 及踝部疼痛，无红肿及压痛；无感冒症状；切口敷及踝部疼痛，无红肿及压痛；无感冒症状；切口敷 料干燥固定，切口无红肿，无明显压痛，给予拆除料干燥固定，切口无红肿，无明显压痛，给予拆除 部分缝线引流，未见异常分泌物流出。改用亚胺

9、培部分缝线引流，未见异常分泌物流出。改用亚胺培 南南1g,q8h1g,q8h执行。执行。 至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻，生命体征至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻，生命体征 均正常，切口无红肿，未见异常分泌物。均正常，切口无红肿，未见异常分泌物。 化验复查化验复查 化验化验 复查复查 9 9月月2020日：日： 肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白34.234.2g/L， 血沉：血沉： 116 mm/h, CRP 48.75 mg/L 备注：备注：血沉正常值：0-15 mm/h CRP正常值：5-10mg/L 9 9月月1414日：日： 肝功能：肝功能：白蛋白白蛋白32.5g/L CRP 10.25

10、 mg/L 9 9月月8 8日：日： 血常规：白细胞血常规：白细胞 、中性粒细胞均正常。血红蛋白、中性粒细胞均正常。血红蛋白 112g/L.112g/L.； 肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白30.230.2g/L 讨论讨论 根据患者现在病情，请大家一起根据患者现在病情，请大家一起 共同探讨以下问题：共同探讨以下问题： 1. 1.第一次切口感染的原因及预防处理措施。第一次切口感染的原因及预防处理措施。 2.2.第二次手术后发热的原因及应对措施。第二次手术后发热的原因及应对措施。 3.3.如何做好患者及家属的沟通？如何做好患者及家属的沟通？ 区别区别 v椎间盘突出的临床症状：椎间盘突出的临床症状：腰痛 、下肢放 射痛 、马尾神经症状 区别区别 v椎管狭窄症的临床症状：椎管狭窄症的临床症状： 除椎间盘症状外，间歇性跛行这是椎管狭窄的特征性表现。 走路时出现间歇跛行，站立或蹲坐休息