中医内科学不寐精编版

1、 不 寐 v概述 v病因病机 v诊查要点 v辨证论治 v预防调护 v临证体会 概 述 v不寐的概念 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类 病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入 睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐， 重则彻夜不寐。 概 述 v不寐的源流 不寐在内经称为“不得卧”、“目不瞑”。 素问逆调论记载有“胃不和则卧不安。” 伤寒论及金匮要略认为其病因分为外 感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。 景岳全书中将不寐病机概括为有邪、无邪 两种类型。 明李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一 曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃 不和。” 戴元礼证治要诀又提出“

2、年高人阳衰不寐” 之论。 概 述 v不寐与西医病名的关系 西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消 化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临 床表现时，可参考本篇内容辨证论治。 病因病机 v不寐的常见病因 饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、 年迈体虚。 v不寐的基本病机 不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病 机为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面， 肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、 心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表 现为虚实兼夹，或为瘀血所致。 诊查要点 v轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上， 重者彻夜难眠； v常伴有头痛、头昏、心悸、健

3、忘、神疲乏力、心神 不宁、多梦等症； v常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后， 体虚等病史； v各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器 质性病变。 辨证论治 v本病的辨证要点 辨证当辨虚实。如急躁易怒而不寐，多为肝火 内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛； 心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾 不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运， 心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。 辨证论治 v不寐的治疗原则 治疗当以补虚泻实，调整阴阳，安神定志为原 则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导 和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。 在泻实补虚的基础

4、上安神定志，如养血安神，镇惊 安神，清心安神，配合精神治疗。 辨证论治 辨证论治 v肝火扰心证 主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头 晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲 赤，舌红苔黄，脉弦而数。 治法：疏肝泻火，镇心安神。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当 归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。 辨证论治 v肝火扰心证加减变化： v胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼 梅以疏肝解郁； v若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者， 可用当归龙荟丸。 辨证论治 v痰热扰心证 主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦， 头重

5、，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清化痰热，和中安神。 代表方：黄连温胆汤加减。 常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、 龙齿、珍珠母、磁石。 辨证论治 v痰热扰心证加减变化： v伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加 用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降逆； v若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再 加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。 辨证论治 v心脾两虚证 主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少， 伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌 淡苔薄，脉细无力。 治法：补益心脾，养血安神。 代表方：归脾汤加减。 常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、

6、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。 辨证论治 v心脾两虚证加减变化： v心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血； v不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁 养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安 神； v兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、 陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰； v若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多 属气血不足，亦可用本方。 辨证论治 v心肾不交证 主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳 鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津， 男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴降火，交通心肾。 代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。 常用

7、药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹 皮、黄连、肉桂。 辨证论治 v心肾不交证加减变化： v心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补 心安神； v心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂（研末，0.6g，另 吞）、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。 辨证论治 v心胆气虚证 主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸， 伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。 治法：益气镇惊，安神定志。 代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。 常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、 石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。 辨证论治 v心胆气虚证加减变化： v若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当 归、黄芪以补养肝血； v肝不疏

8、土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈 皮、山药、白术以疏肝健脾； v心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重 镇安神。 预防调护 v不寐的调护 本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠 卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。克服过 度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良 情绪。帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当 的体力活动或体育健身活动。养成良好的睡眠习惯， 晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟， 睡前避免从事紧张和兴奋的活动。 临证体会 v失眠现象很普遍，病因复杂，需识别清楚。 v（1）躯体性疾病，脑部有疾病的人，可能因为影响到神经 中枢合并失眠；心肺有疾患的人可能因为夜间的喘憋或者对 睡觉的恐惧，比如担心睡觉的时候发病而引起失眠，疼痛也 可以引起严重的失眠，有的病人因为关节疼痛，每天都要安 眠药才能睡觉，其实关节痛控制位后，就可以不需吃药了。 还有一些睡眠疾病比如睡眠呼吸暂停都可以导致失眠。 v（2）生理性因素。如倒时差，