肺空洞性病变影像诊断

1、肺空洞性病变CT诊断 空洞是肺部疾病常见的影像学表现。 很多种疾病在发展过程中均可形成空洞， 不同疾病空洞的病因及形态各有特点。 充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴 别诊断十分重要。本章重点介绍常见空 洞样病变（肺癌、肺结核、肺脓肿）的 CT影像学表现及鉴别诊断。 概 述 一、概念及病理: （一）空洞是病变坏死后其液化的成分经支气 管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体 者不属于空洞，而称为坏死。影像上，肺部空 洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1 mm以上，直径5mm。 （二）易混淆概念（二）易混淆概念 l1、空腔:指局部泡性肺气肿,或局限性气胸、肺 囊肿等引起的，并非由组织的坏死及液化

2、而成。 其壁菲薄，CT上呈圆形或椭圆形含气空腔样 病变 l2、空泡征：为小泡状空气样低密度影，大小 不一，但不超过5mm，边缘光滑，多见于细 支气管肺泡癌和腺癌，偶可见于结核与细支气 管囊肿。 二、二、 空洞分类空洞分类 （一）根据病因分为 肿瘤性空洞对于肿瘤性病变，病灶的中心部 位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通 后，可合并感染。 炎性空洞对于炎性疾病，空洞在肺化脓病灶 或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着 原有病变的病理特征。 （二）根据其数目分为 单发空洞 多发空洞 （三）根据其洞壁厚度分为 厚壁空洞 薄壁空洞 三、 影像学诊断 （一）检查手段（一）检查手段 l1 X线平片 l

3、2 CT检查 比X线平片更为清楚地确定空 洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT (HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并 提供更多的影像学信息，有助于鉴别诊断。 3 CT引导下针吸活检术 （二）（二）CT观察分析要点观察分析要点 l1、部位 数目 l2、大小 3cm l3、形态 偏心/中心 均匀 l4、壁厚度 4-15mm; 内壁 外壁 l5、内容物(液平 脓肿-结核-肺癌; 新月征;) l6、支气管血管 l7、周围肺野 l8、强化特点 l9、治疗随访 l10、其他 （三） 胸部常见空洞样疾病 影像学表现 1周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌： （1）概述 周围型肺癌的空洞发生率为2- 1

4、6，其中：鳞状细胞癌占80，腺癌和大 细胞癌占20，支气管肺泡癌可发生空洞或薄 壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一 般不发生空洞。 l偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞， 如有壁结节，则高度提示为恶性病变。病人多 无症状，支气管镜也不易到达病变处，诊断靠 痰细胞学检查和针吸活检。 l在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。 （2）CT表现表现 l厚壁或壁厚薄不均,内壁凹凸不平,或呈结节状; 外壁呈分叶状或波浪状;多数为中心性,少数为 偏心发生;大小不一. l少见薄壁 周围型支气管肺癌(鳞癌空洞) 周围型支气管肺癌周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞腺癌癌空洞) 肺泡癌空洞肺泡癌空洞 2肺

5、结 核 （tuberculosis） （1）概述 l空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内 的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。 l在成人肺结核中空洞约占40。主要见于继发 性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。 （2）分类及病理 肺结核的空洞分为： l(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干 酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增 生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干 酪性物质。 l(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干 酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较 薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤 维包膜完整。 l(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核 性肉芽组织和纤

6、维组织3层结构。纤维组织为 空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵 拉，空洞形态不规则。壁厚35mm，边缘光 滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、 纤维化和钙化区。 （3）CT表现 l多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10位 于其他部位。 l空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑， 可有钙化斑,内无液平，如出现液平多提示有 继发感染，但也有起伏不平者。当上叶有不规 则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时， 强烈提示为结核性空洞。 l在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支 气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。 l周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变， 表现为小叶中心的结节或分支

7、状影(“树芽征”)， 同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔 增厚等肺间质异常的表现; l卫星灶。 lCT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散 病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型 表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。 肺结核空洞肺结核空洞 肺结核空洞肺结核空洞 3肺脓肿（lung abscess） 由肺化脓性细菌引起的肺局限性化 脓性病变：炎症液化坏死和坏死物 排出后形成或不形成空洞为其特点 （1）分类）分类 肺脓肿按病因可分为 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿 肺脓肿根据病程又分为 急性肺脓肿 慢性肺脓肿 （2）病理变化：）病理变化： 早期炎性渗出呈大片炎症表现；气液平

8、 面形成；空洞壁出现，可侵及胸膜引起胸 膜炎，甚至脓胸；形成慢性肺脓肿（3-6 月）。 吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或 多种厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所致。病变 多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。 仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上 叶“腋段”。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时， 在增强CT上表现为不增强的液化区，周围实变区则 有增强。当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出 现含气的空洞。 （3）CT表现：表现： 脓肿多单发, 空洞大小不一,内壁多不规则且 模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支 气管引流不畅时,空洞内可见液平面 血源性多发性肺脓

9、肿 l由金黄色葡萄球菌败血症所致 l多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围胸 膜下 多见 l早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘模 糊,有些结节影可见供血血管直达病灶 l一般经过1周或不到1周可发展成多发薄壁空洞, 内可有液平面,但较少见; l破入胸腔则形成脓胸 l经2-4周可完全吸收 继发性肺脓肿继发性肺脓肿 肺炎后肺脓肿： 肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和 革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿病和免 疫功能低下的病人，有关。任何对抗生素治疗无效、 特别是突然发生大量脓臭痰时，要想到本病。本病的 空洞多为单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为 多发性。 阻塞性肺脓肿： 吸入

10、异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张 或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。除肺癌外， 支气管腺瘤、转移瘤、支气管结石、良性支气 管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大的 支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓肿。 诊断多要靠支气管镜检。 阿米巴性肺脓肿： 阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延， 故常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸。病 变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，不易 发现脓肿，当出现气液平面后才能确定。咯巧 克力痰对诊断有很大价值。 肺脓肿空洞肺脓肿空洞 4肺霉菌病 （1）概述）概述 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞 为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，

11、在少 数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广 泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结 核不一样，多位于前段。空洞破裂后可导致气 胸或脓胸。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培 养可见到该菌。 l侵人性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人 中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到， 内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实 变； l血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活 检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球 代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性 种植。 （2）CT表现表现缺乏特异性 实变阴影 空洞影 结节灶 肺门纵隔淋巴结肿大 胸膜改变等 特征性的为曲霉菌感染 限局性 常继发于支气管囊肿、支扩或结核静

12、化空洞中， CT空洞内霉菌球随体位改变而活动，球形内 容物边缘较光滑，密度均匀，可有钙化。 侵入性侵入性 重症病人晚期和免疫抑制患者 早期早期表现为单个或多个边缘模糊的炎性 结节或肿块， 典型者呈“CT晕征”，其病理基础为出血性肺梗死 中晚期中晚期 空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空 洞时，出现空气新月征，有较高的特征性，但此征也 可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。 曲霉菌病空洞 结核空洞继发曲霉菌球 间断咳嗽、血痰1月，恶心呕吐20天； 支气管镜见大量真菌 l肺放线菌病(actinomycosis) 常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较结 核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道也不 少见。诊断

13、取决于在痰或窦道引流物中分 离出致病菌。 放线菌病 l肺隐球菌病：肺隐球菌病： CT表现： 1 肺炎性改变：肺实变，较大病变常伴有纤维条索影 2 肺结节：免疫功能正常患者最常见表现，胸膜下，空 洞和钙化少见。 3 播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影 l 免疫功能抑制患者，肺泡实变可更为广 泛，肺结节或肿块及实变区内易出现空洞， 播散性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积 液的发生率更高。 隐球菌病隐球菌病 l肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点 l空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不 清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；肺真菌

14、清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；肺真菌 病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位 置，而癌性空洞内容物呈分叶状，不能随体位置，而癌性空洞内容物呈分叶状，不能随体位 而移动；而移动； l肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶 状。状。 5尘肺空洞 l空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合 并肺结核。 l空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主， 薄厚不均。 l期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感 染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度 较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有 继发感染时也可出现液平。 6肺转移

15、瘤 （1）概述 l一般认为空洞性肺转移的发生率约为4，原发部 位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖 道肿瘤。 l常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、黑 色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺 癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消 化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺 癌发生空洞性肺转移者少见。 （2）转移性空洞病因机制： lDodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类 型有关 lFumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原 有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的 l李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死 物排出后形成，或肿瘤结节先形成空洞，以后 由肿瘤向心蔓

16、延，在小支气管内起活瓣作用， 使空洞壁逐渐扩大变薄而形成 l而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性 肺气肿所致。 （3）CT表现： 空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、 光滑均匀，直径在0508cm左右。也可 以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧 的壁较薄；也可出现20cm左右的厚壁空洞。 空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越 靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布 于肺的中带。 腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、 边缘光滑、大小多在2cm以下、与血管 束关系密切的特点。此外，绝大多数空 洞性肺转移与肺内的血行和混合型肺转 移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是 腺癌空洞性肺转移的特征。 l单发厚壁