中医诊断学问-诊精编版

1、 【目的要求】【目的要求】 n1 1、掌握问现在症状的内容及临床意义掌握问现在症状的内容及临床意义 n2 2、熟悉问诊的方法及注意事项熟悉问诊的方法及注意事项 n3 3、了解问诊的意义、了解问诊的意义 【授课方式授课方式】 CAICAI课件课件 【课课 时时】 8 学时学时 概述概述 n一、一、 问诊的意义问诊的意义 n二、问诊的方法二、问诊的方法 n1、医者态度、语言 n2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、 有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查 询病情 n3、适当提示，避免诱导 n4、对危重者应抓住要点扼要询问 n5、及时记录病历、病情 问诊的内容问诊的内容 n一、 一般情

2、况 n二、问生活史(生活习惯) n三、问家族史和既往病史 n四、问起病 n五、问现在症状 问现在症状（重点） n张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验” 一、问寒热一、问寒热 n概念与产生机理 n询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证 寒热的类型寒热的类型 n（一）恶寒发热 n（二）但寒不热 n（三）但热不寒 n（四）寒热往来 恶寒发热恶寒发热外感表证外感表证 n寒重热轻，无汗：表寒证 n热重寒轻，汗出：表热证 n热轻，恶风汗出：表虚证 “有一分恶

3、寒，便有一分表证有一分恶寒，便有一分表证” 恶寒发热并非独见于表证恶寒发热并非独见于表证 但寒不热但寒不热里寒证里寒证 n新病恶寒：里实寒证 n久病畏寒：里虚寒证 但热不寒但热不寒里热证里热证 1.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表 2.2.按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热按病机分：阴虚发热、气虚发热、小儿夏季热 寒热往来寒热往来半表半里证半表半里证 n伤寒少阳证伤寒少阳证寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时 n疟疾疟疾寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时 二、问汗二、问汗 n汗的形成及作用 n询问要点：汗之有无、汗出的时间、 多少、部位、冷热及主要兼证 （一）表证辨汗一）表

4、证辨汗 n表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪 n表证无汗表寒证：外感寒邪 （二）里证辨汗（二）里证辨汗 n自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚 n盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚 n大汗：实热证或亡阳证 n战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾 病转折点 n黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣湿热交蒸 “自汗自汗,盗汗盗汗,各有阴阳之证，各有阴阳之证， 不得谓自汗必属阳虚，盗汗必不得谓自汗必属阳虚，盗汗必 属阴虚也。属阴虚也。” “血瘀亦令血瘀亦令 人自汗、盗汗人自汗、盗汗” （三）局部辨汗（三）局部辨汗 n头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越 n

5、半身无汗经络闭塞，气血运行不周 n手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热 三、问头身 n（一）问头部 n1.头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经 头痛的性质 n发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止：发病急，病程短，头痛较剧，痛无休止： 外感头痛，属实证外感头痛，属实证 风寒头痛风寒头痛 风热头痛风热头痛 风湿头痛风湿头痛 n发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止：发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止： 内伤头痛，属虚证内伤头痛，属虚证 气虚头痛气虚头痛 血虚头痛血虚头痛 肾虚头痛肾虚头痛 n 肝火上炎 实 肝阳上亢 痰湿

6、内阻 瘀血阻络 虚 气血两虚 肾精亏虚 2.2.头晕头晕 （二）问周身 n身痛 新病实证：外感风寒湿邪、阳毒 久病虚证：气血亏虚 n身重：湿邪、脾气亏虚 n四肢关节痛： 多见于痹证（行痹、痛痹、著痹、热痹） n腰痛：肾虚、寒湿、瘀血等 四、问胸胁脘腹 1.问胸部 n胸痹胸痛憋闷，痛引肩臂，时轻时重 心脉运行不畅 n真心痛胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青 至节：心脉急骤闭塞 n肺痈胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰 热毒蕴肺，腐肉成脓 n痞满 寒痞:胸满而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脉迟 热痞:烦渴，脉数 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脉滑 n2.问胁部（肝胆） 如肝气郁结、肝火郁滞、肝胆湿热、

7、血瘀、 悬饮、少阳证 n3.问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、 胃阳虚、胃阴虚 n4.问腹部 腹部部位的划分及所属脏腑病变 如大腹隐痛，喜温喜按：脾胃虚寒 小腹胀痛，小便不利：膀胱湿热 五、问耳目五、问耳目 （一）问耳（一）问耳 n1.1.耳鸣耳鸣 n2.2.耳聋耳聋 听力减退或消失 重听：久病、肾精虚衰 （二）问目（二）问目 n1.目痛 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺 n2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚 n3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚 n4.雀目肝血不足 六、问饮食与口味六、问饮食与口味 n（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水 n

8、1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证 n2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病 n3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血 （二）问食欲与食量（二）问食欲与食量 n1.食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾 n2.厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 n3.多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 n4.饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰 n5.偏嗜食物：虫积或妊娠 除中：除中：久病重病患者本不能食，而突 然索食暴食为脾胃之气将绝 （三）问口味（三）问口味 n口淡脾胃气虚、寒证 n口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺 n口中泛酸肝胃蕴热 n口中酸馊伤食 n口苦热证 n口咸肾虚、寒证 七、

9、问睡眠七、问睡眠 n生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐 n病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表 (一一)问失眠问失眠 n失眠的病机 n阴血亏虚,心神失养 (虚) n邪气内盛,心神被扰 阳不入阴,神不守舍 失眠 (实) 心肾不交 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停 （二）问嗜睡（二）问嗜睡 嗜睡与但欲寐、昏 睡的区别 痰湿困脾 嗜睡 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血 八、问二便八、问二便 n询问要点：二便次数、质、量、排便感 （一）问大便（一）问大便 n1.便次异常 n便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏 n泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚

10、、脾肾阳虚 黎明前腹痛作泻，泻后痛减， 伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 “五更泄五更泄” （脾肾阳虚，寒 湿内积） 2.2.便质异常便质异常 n（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚 n（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾 n（3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂） 黑便远血（消化道出血） 3.排便感异常排便感异常 n（1）肛门灼热大肠湿热下注 n（2）里急后重湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾 n（3）排便不爽大肠湿热、肝郁乘脾 n（4）滑泻失禁脾肾阳虚 n（5）肛门气坠脾虚中气下陷 里急后重：里急后重：指腹痛窘迫， 时时欲便，肛门重坠， 便出不爽 （二）问小便（二）问小便 n1.1.尿量异常尿量异常 尿量增多

11、虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病 n2.2.尿次异常尿次异常 n（1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚 n（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通， 点滴不出为“闭” 实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升 n3.3.排尿感异常排尿感异常 n（1）小便涩痛：淋证 n（2）余沥不尽：肾气不固 n（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒 n（4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰 九、问妇女九、问妇女 n询问要点：经、带、胎、产 （一）月经不调（一）月经不调 n1.1.经期异常经期异常 n 月经先期：血热、气虚 n 月经后期：血虚、寒凝 n 月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损 n2.2.经量异常经量异常 n（1）月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏 n（2）月经过少： 精血亏少 气血两虚 寒凝血瘀 n（3）闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚 n3.3.经色、经质异常经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚 色深红质稠：血