器质性心脏病vt：rfcaoricd

1、器质性心脏病室速的治疗器质性心脏病室速的治疗 导管消融和导管消融和/或或 ICD? 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 2006 ACC/AHA/ESC Guideline 根据临床表现分类根据临床表现分类 血流动力学稳定血流动力学稳定 无症状无症状 症状轻微症状轻微 心悸心悸 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 晕厥先兆晕厥先兆 晕厥晕厥 SCD 心脏骤停心脏骤停 根据心电图分类根据心电图分类 非持续性非持续性VT 单形性单形性 多形性多形性 持续性持续性VT 单形性单形性 多形性多形性 BBRT 双向性双向性VT和和TdP 心室扑动和颤动心室扑动和颤动 室性心律失常的分类室性心律失常的分类

2、 2006 ACC/AHA/ESC Guideline 根据基础疾病分类根据基础疾病分类 慢性冠状动脉性心脏病慢性冠状动脉性心脏病 心力衰竭心力衰竭 先天性心脏病先天性心脏病 神经症神经症 非器质性心脏病非器质性心脏病 婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 心肌病心肌病 DCM HCM ARVC ICD应用于应用于器质性心脏病器质性心脏病SCD的的二级预防二级预防 (临床研究临床研究AVID/CIDS/CASH 荟萃分析荟萃分析) 2年内事件年内事件 ICD 可达龙可达龙 P 值值 (N=934) 总死亡数总死亡数 200 255 P0.001 心律失常死亡数心律失常死亡数 61 117 P=120m

3、s) 主要终点：死亡或全因住院率主要终点：死亡或全因住院率二级终点：全因死亡率二级终点：全因死亡率 COMPANION评价评价CRT或或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响，结果显示对心衰患者临床终点事件影响，结果显示 CRT-D 降低全因死亡率降低全因死亡率36% 60% MUSTT5 5 years 54% MADIT4 2 years 20% CIDS3 3 years 37% CASH2 2 years 31% AVID1 3 years ICD与抗心律失常药物治疗与抗心律失常药物治疗 在降低总死亡率方面的比较在降低总死亡率方面的比较 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60

4、% % Mortality Reduction 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Confere

5、nce Call. November 27, 2001. 30% MADIT II6 2 years Cost-Benefit Analysis of preventing Sudden Cardiac Deaths with an ICD versus Amiodarone Study in European (UK and France) ICDs decreased deaths during the 5 years from 37.0% to 29.7% at a net cost of 26.222 to 20.008 per patient, cost- benefit ratio

6、ns of 0.17(UK) and 0.14(France)-more than a 5 to 1 return on investment Conclusion In these European countries where society values a life at more than 2 million. ICDs are a worthwhile investment compared with amiodarone for primary prevention of SCD in pts with heart failure 2007 International SPOR

7、, 1098-30 ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证治疗适应证 I 类类 室颤或室颤或血流动力学不稳定的持续性室速血流动力学不稳定的持续性室速的心脏骤停的心脏骤停 幸存者，病因明确且完全排除可逆因素幸存者，病因明确且完全排除可逆因素 (证据等级：证据等级： C) 器质性心脏病患者合并自发的持续性室速器质性心脏病患者合并自发的持续性室速，不论血不论血 流动力学是否稳定流动力学是否稳定 (证据等级：证据等级：C) ICD治疗的相关问题治疗的相关问题 n ICD本身可增加心律失常事件发生率本身可增

8、加心律失常事件发生率 n ICD的误放电问题的误放电问题 n ICD的治疗费用较高的治疗费用较高 n ICD反复更换所导致的感染问题反复更换所导致的感染问题 n 频繁电休克导致患者的生活质量下降以及心理问题频繁电休克导致患者的生活质量下降以及心理问题 n ICD植入手术死亡率植入手术死亡率1%，严重并发症，严重并发症3% ICD治疗的相关问题治疗的相关问题 MADIT II 研究中，根据死亡数绝对值下降推算，每预防研究中，根据死亡数绝对值下降推算，每预防 1次次SCD需要植入需要植入16台台ICD 即使如此，仍然有未被识别的患者处于危险之中即使如此，仍然有未被识别的患者处于危险之中 N Eng

9、l J Med. 2002; 346:877-83 Am Heart J. 2007; 153: 951-9 J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16 Suppl 1:S25-7 J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 ; 12:369-81 ICD临床试验显示临床试验显示ICD植入增加心律失常事件植入增加心律失常事件 ICD植入后事件显著增加植入后事件显著增加 458例非缺血性心肌病患者随例非缺血性心肌病患者随 机分为标准药物组机分为标准药物组（STD） 及标准药物及标准药物+ICD组组（ICD） STD组组15例猝死，例猝死，IC

10、D组组3例例 猝死猝死 ICD组心律失常事件组心律失常事件（ICD 放电放电+ +猝死猝死）显著多于显著多于STD 组组 DEFINITE Investigators. Circulation 2006;113:776-782 单导联心电图连续记录显示了一例因多次单导联心电图连续记录显示了一例因多次ICD电击而致室颤晕厥的就诊患者，该患者自发电击而致室颤晕厥的就诊患者，该患者自发 单形性室速时并无晕厥症状，单形性室速时并无晕厥症状，ICD第一次电击后将单形性室速转为室颤，之后第二次电击第一次电击后将单形性室速转为室颤，之后第二次电击 又将室颤转为另一种形态的室速，第三次电击再次转为室颤，由于又

11、将室颤转为另一种形态的室速，第三次电击再次转为室颤，由于ICD最后一次电击，该最后一次电击，该 患者发生了晕厥直到体外除颤。该患者之前除发作过数次单形性室速外从未有过晕厥以及患者发生了晕厥直到体外除颤。该患者之前除发作过数次单形性室速外从未有过晕厥以及 心脏骤停。如果未置入心脏骤停。如果未置入ICD，该患者可能不会经历这次晕厥。，该患者可能不会经历这次晕厥。 Almendral J et al. Circulation 2007;116:1204-1212 MADIT-II: ICD对对VT/VF一次或一次以上准确治疗一次或一次以上准确治疗 36% 年年 电击复律的比例电击复律的比例 SCD

12、HeFT: 从植入至从植入至VT/VF电击复律时间电击复律时间 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 012345 81170740162223679Number at risk 器质性心脏病器质性心脏病室速的导管消融室速的导管消融 虽然虽然ICD是器质性心脏病室速的一线治疗手段，但是导管是器质性心脏病室速的一线治疗手段，但是导管 消融及抗心律失常药物消融及抗心律失常药物(可达龙和可达龙和 受体阻滞剂受体阻滞剂)是其不可忽是其不可忽 视的辅助治疗措施视的辅助治疗措施 Catheter ablation is an important therapeutic op

13、tion for controlling recurrent VAs in patients with heart disease Zeppenfeld K and Stevenson WG. PACE 2008; 31:358374 器质性心脏病器质性心脏病室速的室速的导管消融导管消融 下列室速推荐导管消融治疗下列室速推荐导管消融治疗 症状性症状性持续性单形性室速持续性单形性室速(SMVT), 包括包括ICD终止的室速终止的室速,抗抗 心律失常药物治疗后复发或抗心律失常药物不能耐受或不心律失常药物治疗后复发或抗心律失常药物不能耐受或不 愿服用药物的室速愿服用药物的室速 非可逆因素所致的非可逆

14、因素所致的无休止性无休止性VT或室速风暴或室速风暴 束支折返性室速或分支型室速束支折返性室速或分支型室速 抗心律失常药物治疗无效的反复发生的抗心律失常药物治疗无效的反复发生的持续性多形性室速持续性多形性室速 和室颤，如为触发灶引起者则可行消融治疗和室颤，如为触发灶引起者则可行消融治疗 2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA 室速导管消融专家共识解读室速导管消融专家共识解读 器质性心脏病器质性心脏病室速的导管消融室速的导管消融 下列情况应当下列情况应当考虑考虑导管消融导管消融 尽管使用了一种或多种尽管使用了一种或多种类或类或类抗心律失常药物，但患类抗心律失常药物，但患 者仍有一次或

15、多次者仍有一次或多次SMVT发作发作 陈旧性心肌梗死伴反复发生的陈旧性心肌梗死伴反复发生的SMVT患者、其患者、其LVEF 30%且预计生存期且预计生存期1年，导管消融作为胺碘酮治疗外的年，导管消融作为胺碘酮治疗外的 可以接受的选择性治疗措施可以接受的选择性治疗措施 陈旧性心肌梗死伴陈旧性心肌梗死伴LVEF35%，且且SMVT发作时血流动发作时血流动 力学尚稳定者，力学尚稳定者，即使抗心律失常药物治疗可能有效，仍可即使抗心律失常药物治疗可能有效，仍可 考虑导管消融考虑导管消融 2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA 室速导管消融专家共识解读室速导管消融专家共识解读 Scar-Re

16、lated Reentrant VT 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的导管消融的导管消融 临床研究结果临床研究结果 19个中心共报导个中心共报导802例患者例患者 7296%患者至少成功消融一种室速患者至少成功消融一种室速 3072%患者成功消融所有诱发的室速患者成功消融所有诱发的室速 手术相关的致死并发症为手术相关的致死并发症为0.5% 13个研究平均随访个研究平均随访12个月以上，个月以上，5088%无复发无复发 2009年年EHRA/HRS/ESC/ACC/AHA 室速导管消融专家共识解读室速导管消融专家共识解读 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的导管消融的导管消融 The Multicent

17、er Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation TrialThermocool 反复发作的室速患者反复发作的室速患者231例例(过去过去6个月发作平均个月发作平均11次次) 采用拖带和采用拖带和/或电解剖基质标测技术或电解剖基质标测技术 81%患者至少一种室速消融成功患者至少一种室速消融成功 49%患者所有室速均成功患者所有室速均成功 随防随防6个月，个月，51%复发复发 Stevenson WG, et al. Circulation 2008;118:277382 心肌梗死后室速心肌梗死后室速的导管消融的导管消融 The Euro-VT-Stu

18、dy 8个中心，入选个中心，入选63例，平均年龄例，平均年龄63岁，平均岁，平均LVEF28% 平均可诱发平均可诱发3种室速，种室速，67%植入植入ICD 81%患者至少患者至少1种室速消融成功种室速消融成功 50%患者所有室速均成功消融患者所有室速均成功消融 随访结果随访结果 随访随访6月，月，51%患者无复发患者无复发 随访随访12月，死亡率为月，死亡率为8% 束支折返性室速束支折返性室速导管消融策略及处理导管消融策略及处理 多伴发于冠心病、瓣膜性心脏病或心肌病引起的心功能不全多伴发于冠心病、瓣膜性心脏病或心肌病引起的心功能不全 折返环由右束支折返环由右束支-心室肌心室肌-左束支左束支-希

19、氏束希氏束-右束支构成右束支构成 右束支是消融靶点，成功率右束支是消融靶点，成功率100% 即使窦律时呈即使窦律时呈LBBB，右束支消融后一般不会出现心脏传导阻滞，右束支消融后一般不会出现心脏传导阻滞， 但术后但术后30%患者因心动过缓需要起搏治疗患者因心动过缓需要起搏治疗 非缺血性心肌病非缺血性心肌病BBRT的导管消融的导管消融 非缺血性扩张型心肌病合并室速的导管消融非缺血性扩张型心肌病合并室速的导管消融 19例例DCM合并合并SM室速，室速，14例经心内膜途径成功例经心内膜途径成功，随访，随访22 个月，个月，5例患者无再发例患者无再发 另一项研究入选另一项研究入选22例患者，消融策略是如

20、例患者，消融策略是如果心内膜消融失果心内膜消融失 败则改为心外膜途径标测及消融败则改为心外膜途径标测及消融；术后随访；术后随访334天，天，46% 患者室速再发，其中患者室速再发，其中1例患者死于心衰，例患者死于心衰，2例患者接受心脏例患者接受心脏 移植移植 非缺血性心肌病非缺血性心肌病室速的导管消融室速的导管消融 Nazarian S, et al. Circulation 2005;112:28215 Soejima K, et al. J Am CollCardiol 2004;43:183442 Ablation of Ventricular Tachycardia in Patien

21、ts with Nonischemic Cardiomyopathy An effective ablation site in a patient with nonischemic cardiomyopathy. There is concealed entrainment and a diastolic potential during VT. The electrogram-QRS interval matches the stimulus-QRS interval (both are 210 ms). Shown are leads I, II, III, V1, and V6 and

22、 the intracardiac tracings from the mapping catheter (Map). Pacing cycle length is 450 ms and the VT cycle length is 490 ms. Epicardial and endocardial mapping data from a patient with nonischemic cardiomyopathy 心包穿刺心外膜标测消融示意图心包穿刺心外膜标测消融示意图 Catheter Ablation of Multiple VT After MI Guided by Combine

23、d Contact and Noncontact Mapping Circulation. 2007; 115: 2697-2704 Remote Magnetic Navigation to Guide Endocardial and Epicardial Catheter Mapping of Scar-Related Ventricular Tachycardia Remote map. and abl. of stable VT Shown are the clinical slow VTat 585 ms (A), inferior views of the electroanato

24、mical activation (B) and voltage (C) maps during VT, and acardiac computed tomography scan Showing a calcified LV inferobasal scar (D) from a patient with post-MI VT (#1). E, At the start of an attempt at entrainment from an inferior wall site deep within the scar (denoted by the black arrow in pane

25、l B), the first paced beat terminated the VT without manifest global ventricular capture. F, Just apical to this site (denoted by the red arrow in panel B), stable Diastolic potentials are seen during VT; entrainment with concealed fusion and a post- pacing interval equal to 585 ms were observed at

26、this location. G, During remote RFCA at this site, the VTwas eliminated in 4 s of commencing energy delivery 研究资料来自一些病例报告与小样本研究研究资料来自一些病例报告与小样本研究 一项研究入选一项研究入选11例患者，例患者，诱发出的诱发出的15种室速均成功消融种室速均成功消融，随，随 访访30个月，个月，91%患者无复发患者无复发 另一项研究入选另一项研究入选10例患者，均为法四矫正术后，采用非接触例患者，均为法四矫正术后，采用非接触 标测系统成功标测标测系统成功标测13种诱发的室速

27、，种诱发的室速，11种室速是大折返，种室速是大折返，8例例 消融成功，随访期间消融成功，随访期间6例无复发例无复发 先心脏病外科矫正术后室速的导管消融先心脏病外科矫正术后室速的导管消融 Kriebel T, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:21628 Zeppenfeld K, et al. Circulation 2007; 116: 224152 ARVC室速的发生机理示意图室速的发生机理示意图 Catheter Ablation for ARVC-VT VT in 32 ARVC-pts induced Mapping earliest VT activ

28、ation using Non-Contact Mapping System Acute ablation success rate was 84.4%(27/32) 81.3% of the pts were free of VT without medication during the 28.616 month follow-up Conclusion ARVC-VT can be abolished or improved significantly by Regional ablation under the guidance of Non-contact mapping Yan Y

29、ao et al. PACE 2007;30:526-533 Long-Term Efficacy of Catheter Ablation of VT in pts with ARVC 24 pts in the Johns Hospitals ARVD registry, who underwent 1 or more than RFA procedures for VT Follow-up for 3236 months A total of 48 RFCA procedure performed using Carto (n=10) or conventional (n=38) map

30、ping Forty (85%) procedure were followed by recurrence Conclusion: A high rate of recurrence in ARVC pts undergoing RFCA This likely reflects the fact that ARVC is a diffuse CM with progressively evolving electrical substrate Dalal D, et al. JACC 2007; 50: 432-440 ARRAY 非接触接触标测非接触接触标测 系统系统方方 法法 基质改良

31、基质改良 消融策略消融策略 CARTO 基质起博标测基质起博标测 基质改良出口消融基质改良出口消融 第一次成功率：第一次成功率：61.5% 第二次成功率：第二次成功率：84.6% , FU: 9.07.0 (324)月月 ARVC室速的导管消融室速的导管消融 (南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院) *导管消融导管消融21/44例例ARVC患者患者 Safety and Outcomes of Cryoablation for VAs Results from a multicenter experience Study population: 33 pts, mean age 5

32、4 8 years 15 pts endocardial ablation 13 pts epicardial ablation 5 pts aortic cusp ablation Ablation was successful in 15 (45%) pts and unsuccessful in 18 (55%) pts Cryoablation was successful in all parahisian case (100%) An aortic dissection occurred in aortic cusp Follow up of 24 monts, all succe

33、ssful cases free from VAs Biase LD, et al. Heart Rhythm 2011; 8: 968-974 Safety and Outcomes of Cryoablation for VAs Results from a multicenter experience Conclussion Use of cryoablation for VAs has excellent success for arrhythmias near the His bundle Success rate at other sites appear less favorab

34、le Cryoablation may be considered as an alternative approach for reducing complication during ablation of VAs originating from sites close to other relevant cardiac structures (e.g. conduction system, coronary arteries) Biase LD, et al. Heart Rhythm 2011; 8: 968-974 老年冠心病患者室速导管消融的安全性老年冠心病患者室速导管消融的安全

35、性 患者患者 75岁岁, n=72 75岁岁, n=213 p值值 消融成功率消融成功率 79.2% 87.8% 主要并发症主要并发症 5.6% 2.3% 围手术期死亡率围手术期死亡率 随访期死亡随访期死亡 无无VT发生发生 63.9% 60.1% 0.80 K Inada, et al. Heart Rhythm 2010; 7: 740-744 血流动力学稳定血流动力学稳定 器质性心脏病室速治疗选择器质性心脏病室速治疗选择 All Pats With Hemodynamically Tolerated Postinfarction VT: Do Not Require an ICD Cat

36、heter ablation confers both qualitative and quantitative protection against VT recurrence and SCD Although recurrence of a tolerated VT is not so rare, the SCD rate in these patients is extremely low Catheter ablation can be considered a therapeutic alternative for those patients with post-MI tolera

37、ted VT in whom the procedure produces a satisfactory short-term result Jess Almendral and Mark E. Josephson, Circulation 2007; 116; 1204-1212 血流动力学稳定血流动力学稳定 器质性心脏病室速治疗选择器质性心脏病室速治疗选择 Patients With Hemodynamically Tolerated VT Require ICD Tolerated VT signals a risk of life-threatening arrhythmias The

38、 benefit of secondary-prevention ICD therapy is difficult to challenge Successful catheter ablation does not sufficiently reduce residual risk Callans DJ. Circulation 2007; 116; 1196-1203 Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH) Background ICD shocks Painful

39、ness clinical depression Don t offer complete protection against death from arrthymias Objective Randomised trial to exam. Whether prophylactic RFCA of arrhymogenic ventricular tissue would reduce the incidence of ICD therapy Reddy VY, et al. N Engl J Med 2007; 357: 2657-2665 Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH) Methods Pts with a MI-hist