《肠梗阻、阑尾炎、腹部损伤》

1、Intestinal Obstruction 外科学教研室外科学教研室 肠梗阻、阑尾炎、腹部损伤肠梗阻、阑尾炎、腹部损伤 总总 论论 一、概念一、概念：肠内容物不能正常运行、：肠内容物不能正常运行、 顺利通过肠道，称肠梗阻。梗阻的部顺利通过肠道，称肠梗阻。梗阻的部 位可发生在十二指肠、空肠、回肠、位可发生在十二指肠、空肠、回肠、 结肠和直肠。梗阻的原因可有炎症狭结肠和直肠。梗阻的原因可有炎症狭 窄、粘连、粪块、蛔虫、肿瘤等。窄、粘连、粪块、蛔虫、肿瘤等。 二、病因及分类二、病因及分类 一按梗阻发生的原因分类：一按梗阻发生的原因分类： 1、机械性肠梗阻：肠腔变窄小、机械性肠梗阻：肠腔变窄小 或或

2、 堵塞，肠内容物不能通过。堵塞，肠内容物不能通过。 *肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大 胆石、胆石、 异物等异物等. *肠管受压：粘连带、肠管扭转、肠管受压：粘连带、肠管扭转、 嵌顿嵌顿 疝、肿瘤等疝、肿瘤等. *肠壁病变：先天性肠闭锁、炎肠壁病变：先天性肠闭锁、炎 症狭窄、症狭窄、 肿瘤等肿瘤等. 2、动力性肠梗阻、动力性肠梗阻：神经反射和毒：神经反射和毒 素刺激引起肠壁肌功能紊乱，素刺激引起肠壁肌功能紊乱， 肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠 内容物不能通过，但并无器质内容物不能通过，但并无器质 性肠腔狭窄。性肠腔狭窄。 *肠麻痹：急性弥漫性腹膜炎、腹

3、部肠麻痹：急性弥漫性腹膜炎、腹部 大手术后、腹膜后血肿或感染等大手术后、腹膜后血肿或感染等 *肠痉挛：肠道功能紊乱、慢性铅中肠痉挛：肠道功能紊乱、慢性铅中 毒等毒等 3、血运性肠梗阻、血运性肠梗阻：肠系膜血管：肠系膜血管 栓塞或血栓形成，肠管血栓塞或血栓形成，肠管血 运障碍，发生肠麻痹使肠运障碍，发生肠麻痹使肠 内容物不能通过。内容物不能通过。 *单纯性：肠内容物通过受阻，单纯性：肠内容物通过受阻， 肠管无血运障碍。肠管无血运障碍。 *绞窄性：肠内容物不能通过绞窄性：肠内容物不能通过 伴有血运障碍。伴有血运障碍。 二按梗阻发生的部位分二按梗阻发生的部位分 1、高位：空肠上段至十二指肠、高位：空

4、肠上段至十二指肠 2、低位：空肠下段、回肠和结肠、低位：空肠下段、回肠和结肠 三按梗阻程度分三按梗阻程度分 1、不完全性：肠管局部堵塞，如、不完全性：肠管局部堵塞，如 粘连、成角、压迫粘连、成角、压迫 等等. 2、完全性：肠管完全堵塞，如、完全性：肠管完全堵塞，如 肿肿 瘤、瘤、 扭转、套叠等扭转、套叠等. 四按梗阻发生快慢分四按梗阻发生快慢分 1、急性：数小时，数天、急性：数小时，数天. 2、慢性：数月，年、慢性：数月，年 . 病理及病理生理病理及病理生理 一局部变化一局部变化 1、梗阻上段、梗阻上段 *肠蠕动增强肠蠕动增强 克服肠内容物通克服肠内容物通 过过 *肠腔积气肠腔积气 肠管膨胀。

5、气体来源：肠管膨胀。气体来源： 吞吞 咽咽下的气体空气；咽咽下的气体空气；肠道肠道 细菌分解细菌分解 或发酵产生；或发酵产生；血液弥漫至肠腔血液弥漫至肠腔 内。内。 *肠腔积液肠腔积液 肠管扩大扩张。肠管扩大扩张。 液体来源：液体来源： 胃肠道胃肠道 分泌液。分泌液。 *梗阻部位越低，时间越长，肠膨梗阻部位越低，时间越长，肠膨 胀越明显。胀越明显。 2、梗阻下段、梗阻下段 *肠管瘪陷、空虚、少量粪便。肠管瘪陷、空虚、少量粪便。 *扩张肠管与瘪陷交界处即为梗阻所在扩张肠管与瘪陷交界处即为梗阻所在 3、转化、转化 肠管膨胀肠管膨胀 无血运障碍无血运障碍 单纯性单纯性 梗阻梗阻 肠壁变薄肠壁变薄 肠

6、腔压力肠腔压力 有血运障碍有血运障碍 绞窄性绞窄性 其中：肠腔病理改变：肠壁充水、水肿、其中：肠腔病理改变：肠壁充水、水肿、 增厚、呈暗红色，无光泽。增厚、呈暗红色，无光泽。 病理生理改变：组织缺氧，毛细血管通透病理生理改变：组织缺氧，毛细血管通透 性增强，肠壁出血。性增强，肠壁出血。 表现：粪臭性渗出物、出血、穿孔。表现：粪臭性渗出物、出血、穿孔。 二全身变化二全身变化 *体液丧失体液丧失 *肠膨胀后果肠膨胀后果 *毒素吸收与感染毒素吸收与感染 1、体液丧失、体液丧失 *胃肠道液丧失：主要是呕吐引起胃肠道液丧失：主要是呕吐引起 水丧失水丧失 等渗缺水，低渗等渗缺水，低渗 缺水缺水 后果后果

7、电解质电解质 Na+ K+ Cl- 酸碱失衡酸碱失衡 代酸小肠液丧代酸小肠液丧 失失 代碱胃十二指肠液代碱胃十二指肠液 丧失丧失 *肠膨胀：肠膨胀：肠腔压力，肠壁静脉回流肠腔压力，肠壁静脉回流 障碍，肠壁水肿，血浆向肠腔和腹腔障碍，肠壁水肿，血浆向肠腔和腹腔 渗出渗出。 严重缺水严重缺水.K+ Na+ Cl- 少尿少尿.酸碱酸碱 后后 失调失调 代酸代酸.肌无力肌无力.心律失常等心律失常等 果果 血容量减少血容量减少 休克休克 血液浓缩血液浓缩 2、感染和中毒、感染和中毒 *细菌大量繁殖，产生大量毒素细菌大量繁殖，产生大量毒素 毒血症毒血症 败血症败血症 *肠壁血运障碍或失去活力，细菌渗透至腹

8、肠壁血运障碍或失去活力，细菌渗透至腹 腔腔 严重腹膜炎和全身中毒严重腹膜炎和全身中毒 3、休克、休克 *严重缺水，血液浓缩，血容量减少，严重缺水，血液浓缩，血容量减少， 电解质紊乱，酸碱失调，细菌感染、电解质紊乱，酸碱失调，细菌感染、 中毒等中毒等 *肠坏死、穿孔肠坏死、穿孔 急性肾衰、循环呼吸急性肾衰、循环呼吸 功能功能 死亡死亡 4、呼吸和循环功能障碍、呼吸和循环功能障碍 *肠膨胀或扩张，肠积气积液，膈肌上肠膨胀或扩张，肠积气积液，膈肌上 升，腹式呼吸减弱，腹内压增高，影响升，腹式呼吸减弱，腹内压增高，影响 气体交换气体交换 *下腔静脉回流受阻，呼吸、循环障碍下腔静脉回流受阻，呼吸、循环障

9、碍 三、临床表现三、临床表现 * 痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭 1、腹痛腹痛 *阵发性阵发性 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 *持续性持续性 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 *腹痛剧烈无间歇，时间不断缩腹痛剧烈无间歇，时间不断缩 短，无缓解期或缓解期越来越短，无缓解期或缓解期越来越 短短 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 2、呕吐、呕吐 *早期早期 反射性，吐物为胃肠液反射性，吐物为胃肠液 十二指肠至回肠十二指肠至回肠 *高位高位 早而频繁，胃十二指肠早而频繁，胃十二指肠 液十二指肠至回肠液十二指肠至回肠 *低位低位 迟而少，粪样回肠和迟而少，粪样回肠和 结肠结肠 *绞窄绞窄 较晚，咖啡色、血性较晚，咖啡色、血性

10、 *麻痹麻痹 较晚，溢出性较晚，溢出性 3、腹胀、腹胀 *腹胀轻重与梗阻时间长短、程度腹胀轻重与梗阻时间长短、程度 和部位有关和部位有关 *高位高位 不明显，以呕吐为主，有不明显，以呕吐为主，有 时可见胃型时可见胃型 *低位低位 明显，全腹，呕吐不明明显，全腹，呕吐不明 显显 *扭转闭袢扭转闭袢 腹胀不均匀，不腹胀不均匀，不 对称，有腹块对称，有腹块 4、停止肛门排气排便、停止肛门排气排便 *低位、完全梗阻低位、完全梗阻 停止停止 *高位、不完全梗阻高位、不完全梗阻 可有排气可有排气 排便、梗阻下段气便可排出排便、梗阻下段气便可排出 *绞窄绞窄 粘液便或血水便粘液便或血水便 四、检查四、检查

11、1、一般检查和分析、一般检查和分析 *单纯早期梗阻单纯早期梗阻 全身无明显改变全身无明显改变 *晚期或绞窄晚期或绞窄 缺水征：唇干、枯燥、眼窝内陷、缺水征：唇干、枯燥、眼窝内陷、 皮肤弹性差或消失，皮肤弹性差或消失， 尿尿 少或无尿少或无尿 休克征：脉搏细速、血压下降、休克征：脉搏细速、血压下降、 面色苍白、四肢发凉、面色苍白、四肢发凉、 口唇绀紫口唇绀紫 中毒征：体温升高、脉搏呼吸中毒征：体温升高、脉搏呼吸 增快、神志冷淡、增快、神志冷淡、 WBC 等等 2、腹部四诊、腹部四诊 *望诊望诊 *胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波 机械性肠梗机械性肠梗 阻阻 *腹胀不对称腹胀不对称 肠扭转、套叠、肠扭

12、转、套叠、 闭袢闭袢 *触诊触诊 *压痛无腹膜刺激征压痛无腹膜刺激征 单纯性、单纯性、 机械性机械性 *固定压痛和腹膜刺激征固定压痛和腹膜刺激征 绞窄绞窄 性梗阻性梗阻 *压痛包块压痛包块 绞窄肠袢绞窄肠袢 *条索状团块条索状团块 蛔虫性梗阻蛔虫性梗阻 *叩诊叩诊 *鼓音鼓音 单纯性、机械性梗阻单纯性、机械性梗阻 *移动性浊音移动性浊音 绞窄性梗阻绞窄性梗阻 *听诊听诊 *肠鸣音活泼、亢进、气过水声、肠鸣音活泼、亢进、气过水声、 金属音金属音 机械性梗阻机械性梗阻 *肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 肠麻痹肠麻痹 3、直肠指诊、直肠指诊 *肿块肿块 肿瘤、套叠肠头、肠外肿肿瘤、套叠肠头、肠外肿

13、 瘤压迫瘤压迫 *指套血染指套血染 绞窄性梗阻绞窄性梗阻 4、化验检查、化验检查 *血象：血象：Hb 红细胞压积红细胞压积 WBC *尿：比重尿：比重 *生化及血气：生化及血气：K+.Na+.Cl-.尿素氮、尿素氮、 肌苷、血气等，可了解电解质紊肌苷、血气等，可了解电解质紊 乱、酸碱失衡、肾功能状况乱、酸碱失衡、肾功能状况 *呕吐物、粪便检查：大量呕吐物、粪便检查：大量RBC、 隐血试验阳性隐血试验阳性 5、X线检查：线检查： 透视、腹部平片站立位、卧透视、腹部平片站立位、卧 位位 *肠道积气、液气平面肠道积气、液气平面 空肠空肠 “鱼肋骨刺表现鱼肋骨刺表现 结肠结肠 结肠袋影结肠袋影 *假肿

14、瘤征假肿瘤征 *闭袢肠影闭袢肠影 大跨度肠袢，全腹分布，肠鸣音亢进大跨度肠袢，全腹分布，肠鸣音亢进 五、诊断五、诊断 一判断是否有肠梗阻一判断是否有肠梗阻 *四大病症特征四大病症特征+体征体征+X线检查线检查 二是那一类型肠梗阻二是那一类型肠梗阻 是机械性还是动力性是机械性还是动力性 *病症、体征、手术史、感染、病症、体征、手术史、感染、X 线检查线检查 三是单纯性还是绞窄性三是单纯性还是绞窄性(最重要最重要) 有以下表现应想到绞窄性肠梗阻：有以下表现应想到绞窄性肠梗阻： 1腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛、或阵发性腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛、或阵发性 加重之间仍然持续性腹痛、呕吐早、剧烈而频加

15、重之间仍然持续性腹痛、呕吐早、剧烈而频 繁；繁； *2早期出现休克、抗休克治疗后改善早期出现休克、抗休克治疗后改善 不明显不明显 *3腹膜刺激征，体温腹膜刺激征，体温 ，脉率快，脉率快，WBC *4腹胀不对称，局部隆起，压痛性肿块腹胀不对称，局部隆起，压痛性肿块 *5呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排物为血呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排物为血 性，腹穿抽出血性液性，腹穿抽出血性液 *6经积极非手术治疗而病症体征无明显改善经积极非手术治疗而病症体征无明显改善 *7腹部腹部X线检查见到孤立、突出胀大肠线检查见到孤立、突出胀大肠 袢，不因时间改变位置，或有假肿瘤状阴影，袢，不因时间改变位置，或有假肿瘤状

16、阴影， 或肠间间隙增宽，提示腹腔积液或肠间间隙增宽，提示腹腔积液 四四 是高位还是低位是高位还是低位 *高位梗阻特点：呕吐频繁、腹胀不明显高位梗阻特点：呕吐频繁、腹胀不明显 *低位梗阻特点：呕吐不明显、腹胀非常低位梗阻特点：呕吐不明显、腹胀非常 明显明显 五是完全性还是不完全性五是完全性还是不完全性 *完全性：停止排气排便、呕吐频完全性：停止排气排便、呕吐频 繁、腹胀明显繁、腹胀明显 *不完全性：有排气排便、呕吐轻、不完全性：有排气排便、呕吐轻、 腹胀轻腹胀轻 六是什么原因引起六是什么原因引起 根据年龄、病史、体征、根据年龄、病史、体征、X线检线检 查等方面分析查等方面分析 *粘连性梗阻粘连性

17、梗阻 腹部手术史、损腹部手术史、损 伤或伤或 炎症炎症 *嵌顿疝或绞窄疝嵌顿疝或绞窄疝 过去有腹外过去有腹外 疝病疝病 史、检查确史、检查确 定定 *肠套叠肠套叠 多发生于多发生于2岁以内儿童岁以内儿童 *蛔虫团蛔虫团 儿童多见儿童多见 *肿瘤或粪块肿瘤或粪块 老年人多见老年人多见 六、治疗六、治疗 一根底疗法一根底疗法 *持续胃肠减压持续胃肠减压 *纠正水电解质紊乱或酸碱失衡纠正水电解质紊乱或酸碱失衡 *防治感染和中毒防治感染和中毒 *对症治疗：镇静、解痉、止痛慎对症治疗：镇静、解痉、止痛慎 用用 二解除梗阻二解除梗阻 1、手术治疗、手术治疗 *解除梗阻原因：粘连松解，肠切解除梗阻原因：粘连

18、松解，肠切 开取异物，肠扭转或套叠复位开取异物，肠扭转或套叠复位 *肠切除吻合肠切除吻合： 肿瘤、炎症狭窄、肠坏死肿瘤、炎症狭窄、肠坏死 指征指征：肠壁呈黑色塌陷：肠壁呈黑色塌陷 肠壁失去张力和蠕动能力肠壁失去张力和蠕动能力 肠系膜终末动脉无搏动肠系膜终末动脉无搏动 观察观察：热敷、肠系膜封闭、观察：热敷、肠系膜封闭、观察 2030分钟分钟 *短路手术短路手术： 梗阻近端与远端肠袢吻合梗阻近端与远端肠袢吻合 指征指征：梗阻原因较复杂不能切除：梗阻原因较复杂不能切除 晚期肿瘤引起梗阻晚期肿瘤引起梗阻 *肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术 指征：病情及严重，病变所限，不指征：病情及严重，病变所限，不

19、 能耐受或反复手术能耐受或反复手术 结肠梗阻结肠梗阻 2、非手术治疗、非手术治疗 *根底疗，中医中药，口服或胃肠道根底疗，中医中药，口服或胃肠道 灌注生植物油，针刺，低压空气或灌注生植物油，针刺，低压空气或 钡灌肠，颠簸等复位钡灌肠，颠簸等复位 指征：单纯肠粘连，不全性梗阻，指征：单纯肠粘连，不全性梗阻， 肠麻痹，蛔虫，粪便，结核肠麻痹，蛔虫，粪便，结核 各各 论论 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 Adhesive intestinal obstruction 1、原因、原因 *先天性：肠发育异常，胎粪性先天性：肠发育异常，胎粪性 腹膜腹膜 炎少见炎少见 *后天性：腹腔手术，炎症、创后天性：腹腔手术，炎症、创 伤、伤、 出血、异物等出血、异物等 2、治疗、治疗 *单纯性：单纯性： 非手术治疗非手术治疗 *单纯完全性：手术解除粘连单纯完全性：手术解除粘连 *绞窄性：绞窄性： 肠切除吻合肠切除吻合 二、二、 蛔虫或异物堵塞性肠梗阻蛔虫或异物堵塞性肠梗阻 Foreign body or as caris intes tinal obstru ction 1、原因、原因：蛔虫团、胆石、粪石等：蛔虫团、胆石、粪石等 2、治疗、治疗 *非手术治疗：禁食、胃肠减压、非手术治疗：禁食、胃肠减压、 输液、植