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文档简介

1、医师执业证书补办申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供申请补发医师资格证书、执业证书使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3、所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。4、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册，并由所在单位加盖骑缝印（无单位的除外）。5、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交连云港市行政审批服务中心卫生局窗口。医师执业证书补发申请姓名性别出生年月照片现执业机构名称身份证号毕业学

2、校原执业证书号医师资格证书号申请原因说明：是否已登报声明作废（ ），刊名（ ），时间（ 年 月 日）所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1、医师执业证书补办申请审核表； 2、报纸刊登的遗失声明（一月内）原件一份； 3、申请人身份证明(验原件、交复印件)； 4、医师资格证书原件及复印件； 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2张。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字) 年 月 日执业机构意见： （盖 章）负责人签名： 年 月 日市级卫生行政部门审核意见： （盖 章）审核人签名： 年 月 日 专

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