以执业医师技能考试为导向的医学生技能培训方法的改革与实践研究

1、文章题名： 以执业医师技能考试为导向的医学生技能培训方法的改革与实践研究作者简介： 廖苏芳 本科学历 温州医学院附属东阳医院 临床技能培训中心主任 联系地址： 浙江东阳市人民医院（吴宁西路60号） 电话：13758953660 邮箱：liaosf850以执业医师技能考试为导向的医学生技能培训方法的改革与实践研究廖苏芳 杜金刊 赵永明 张伟英 胡汝云（温州医学院附属东阳医院，浙江，东阳，322100） 摘要 基于历年医师资格考试考生在体格检查和临床技能操作方面失分较多，探讨如何提高医学生临床技能操作能力。本研究通过以执业医师技能操作考试为导向的医学生临床技能培训方法

2、提高医学生的临床技能，提高了医学生毕业后医师资格考试技能操作部分的通过率。关键词 执业医师 实践技能 技能操作 教学The reform and practice pesearch to methods of medical students clinical skills training which is oriented to practitioners skill operation testLIAO Shu-fang DU Jin-kan ZHAO Yong-ming ZHANG Wei-ying HU Ru-yun（Wenzhou Medical College Affiliate

3、d Dong-yang Hospital,dongyang,322100,China) Abstract To explore how to improve medical students ability to operate clinical skills, because candidates losed points more in the physical and operational aspects of medical licensing examination over the years. In this study,by the method of medical stu

4、dents clinical skills training which is oriented to practitioners skill operation test, the clinical skills of medical students were improved;the pass rate about skill operation of qualification exam which is did after medical students graduation was improved.Keywords practitioners； practical skills

5、；skill operation；teaching 目前我国的医师资格考试分为实践技能考试和医学综合笔试两部分。实践技能考试是评价医学生是否具备执业所需的专业技能和临床思辨能力的重要手段。有报道表明历年医师资格考试考生在体格检查和临床技能操作方面失分较多1。本研究通过以执业医师技能操作考试为导向的医学生临床技能培训方法提高医学生的临床技能，使医学生毕业后能更好的通过医师资格考试以及在医院的工作中更好的服务于患者。资料与方法1、研究对象为2009年我院临床医学生36人，其学历、年龄、性别不限，技师和护士不在本研究范围。受训医学生依学号随机分为培训组16人和对照组20人，比较两组医学生年龄、性别、

6、学历、毕业学校（重点本科或者非重点）无统计学差异。2、培训内容根据执业医师考试技能考试部分大纲的的要求设定培训的技能项目和评分标准，同时我们从中选择了心肺复苏(CPR)、胸腹(膜腔)穿刺、外科洗手、气管插管四项基本技能作为观察比较的项目。3、培训方法培训组学员在医学模拟培训中心培训学习，采取简短理论授课、操作视频观摩、分项技术训练、总结分析的程序培训和练习。授课老师进行现场讲解，操作均使用综合模拟人、复苏模拟人、穿刺训练模型练习。对照组学员发给课本、技能操作流程、视频，按传统方法在各个科室轮训，由轮训科室带教老师指导学员在科室中练习，考核前提供模拟人模型短期练习。所有培训教员不得兼任考核考员。

7、4、统计学方法对培训组和对照组学员的得分成绩进行t检验，P005为差异有统计学意义。对两组学员执业医师考试通过率比较卡方检验，P005为差异有统计学意义。结果1、 在四项技能心肺复苏(CPR)、胸腹(膜腔)穿刺、外科洗手、气管插管中，培训组和对照组成绩比较均有统计学差异。结果见表1。表1：两组学员四项技能考核成绩比较项目分组人数平均分p心肺复苏对照组2086.954.20培训组1692.633.63P0.01胸腹膜腔穿刺对照组2086.855.10培训组1694.503.54P0.01外科洗手对照组2088.353.69培训组1695.562.76P0.01气管插管对照组2089.14.39培

8、训组1696.131.59P0.012、 在执业医师技能考试方面，对照组学员通过率60%，培训组学员通过率81.25%，两组学员通过率相比差异有统计学意义（P0.05） 见表2。分组通过未通过合计通过率对照组1282060%培训组1331681.25%合计25113669.44%X25.444P0.020表2：两组学院执业医师考试通过率比较，P0.05。讨论对临床技能的掌握是一个从无到有、从浅到深的不断积累的过程。随着中华人民共和国执业医师法、侵权责任法等一系列法律法规的出台，对临床医师在诊疗活动中资格、执业、权利、义务、责任都做了比较详细的法律规定，而对医学生在医疗活动中的责任未有明确的法律

9、条文规定。临床工作是高风险的职业，临床工作中的各个环节都有可能存在不安全因素，医院和带教老师为了减少医疗纠纷有意识的减少学生的动手机会。同时，近年来患者维权意识、诊疗安全意识的强化，患者对医学生不信任而拒绝医学生对其进行操作。因此，目前医学生在临床医疗活动中实践机会越来越少。医学伦理学的发展都对受训医学生的临床操作技能提出了更高的要求2。为了解决这一问题，国际上出现了模拟医学教学并已取得了一定成绩3, 4，国内部分医院建立了临床技能培训中心，通过临床技能培训中心进行模拟医学教育5- 7。模拟医学教育是通过在外形和真人一样的模拟人身上模拟临床病人的病理生理学特征，医生根据“模拟病人”的各种表现，

10、做出诊断，采取相应治疗措施，并在与模拟人连接的监护仪器上显示各种生理参数的全面模拟教学方式。培训中心正成为医学生进入临床实践活动前教育的主要基地和平台。我院于2009年开始建立临床技能培训中心，中心设备方面拥有包括综合急救模拟人、复苏模拟人、穿刺模型、体格检查等多种设备，目前已建成了完善的医学生模拟培训课程。我们参照国家医学考试中心关于执业医师考试技能考试部分大纲的要求，对临床操作技能考核要求及标准进行调整，加强对学生临床技能的考核，使之与执业医师资格考试大纲要求相衔接。根据执业医师实践技能考试的设置，利用技能培训中心，对学生临床操作技能采取多站考试方法，并且通过这一平台比较了传统的医学实践教

11、育与以执业医师技能考试为导向的医学生技能培训，取得了一定的经验。1、以执业医师实践技能考试大纲要求为导向，修定新的实践操作指导手册：由于传统的实践操作指导手册没有与执业医师资格考试技能操作考试部分大纲相挂钩，有不少与执业医师考试要求不相符8。因此，我们组织教师根据执业医师资格考试操作部分大纲要求，结合历届执业医师考试技能操作部分试题对现行实践操作指导手册中的操作项目、评分标准等不适用的内容进行调整，使之符合执业医事资格考试的大纲要求。2、教师临床操作培训规范化、标准化：在传统的临床实习带教中，许多教师往往是根据个人经验和方法进行培训和考核，实践技能考核方法不统一，标准不一致，程序欠规范，使医学

12、生对临床技能操作的标准不明确8。在考试中不知道规范标准的操作，不能完全把握技能操作的关键点，这对学生技能操作考试的通过时不利的。经过本研究的探索，我们深切感到临床技能培训中统一培训大纲和内容的重要性。因此，在培训开始，首先组织对教师进行执业医师考试实践技能部分的要求和的深入学习，教师根据各自在临床工作方面的经验以及可能出现医疗纠纷的情况制定培训项目的规范、标准。然后组织所有参与培训和考核的教师学习培训规范标准，从而使培训工作规范化、标准化。同时，考教分离，培训的老师一般不参与考核评分。考核方式及标准模拟执业医师考试技能部分。3、科学设计临床技能考核评分标准，评分标准突出临床技能操作实用性、客观

13、性、针对性的特点 要求所有考核教师均要学习领会评分标准的内涵，按照评分标准培训医学生临床技能，达成共识。各考核教师按照临床技能考核评分标准和考核程序安排模拟考试，做好“预试验”，制定科学合理的评分标准。评分标准除了要全面反应执业医师技能操作的各个方面，但同时重点突出，以考核引导学生技能操作培训。技能操作中的关键点、历届考试容易失分的地方以及容易引起医疗纠纷的地方在评分标准中要有所反映。4、采用mini-CEX的教学方法小班化教学，显著提高了培训效率和效果 国外的研究发现，在人数少的班级，学生的学习兴趣更浓，学习态度更好，教师有更多的机会进行个别辅导，因材施教，为提高教学质量创造良好的教学环境和

14、学习气氛。1995年，美国内科学会在传统临床演练评量(traditional clinical evaluation exercise，tCEX)的基础上发展出小型临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX），其有效性在国外得到广泛证实9- 11。通过直接观察医学生或医生在真实临床场景中的诊疗过程来对其临床能力进行评价，并且由考核者在每次考试后就考试过程给予及时的回馈。其特点是与临床例行工作同步进行，模拟真实的临床过程，不增加额外负担，可行性高。在miniCEX的实施中，及时回馈是其重要特点之一，也是有别于其他临床能力考核方式的一大优势。

15、教师在回馈中就具体病例给出有针对性的点评，使学员能够及时拾遗补漏，改进自己的不足。本研究以执业医师实践技能考试大纲要求为导向，对临床操作技能教学模式进行改革，取得较好的效果。首先使学生早期接触国家执业医师考试技能操作部分，提高了学生对临床技能操作学习的重视，大大提高了教学的质量及效果。其次，通过规范教师临床技能操作，提高临床教师教学水平及教学质量。再次，通过与执业医师资格考试大纲要求相挂钩，改革技能操作的授课方式，着重培养医学生的临床基本技能，增强学生的动手能力，既使得学生在实习刚开始时就能迅速进入角色。因为学生平时在技能中心模拟环境下已经熟练掌握这些操作，因此在临床实践过程中能够更加熟练和自

16、信，比较容易取得患者的信任，降低患者对医学生的偏见，减少医疗纠纷的发生。同时我们引进在国外及我国台湾地区广泛应用的mini-CEX的教学方法，模拟真实临床过程，教师及时反馈，提高了培训效率。本研究的培训组学生在毕业后临床实践中，患者及临床带教老师的满意度认可度明显较对照组学生高。同时我们根据执业医师考试技能部分大纲的要求并结合培训组学员的临床实习轮转安排合理设置培训项目，并将技能培训考核通过作为学生取得毕业实习成绩的前提。本研究中培训组医学生在毕业后执业医师技能考试通过率明显高于对照组。参考文献1郑河源, 唐骏, 罗建远,等. 从执业医师考试看临床技能教学的重要性. 中国高等医学教育, 200

17、5(2):69-70.2Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA, 2002,288(4):501-7.3Hunt EA, Shilkofski NA, Stavroudis TA, et al. Simulation: translation to improved team performance. Anesthesiol Clin, 2007,25(2):301-19.4Hassan

18、ZU, DAddario M, Sloan PA. Human patient simulator for training oral and maxillofacial surgery residents in general anesthesia and airway management. J Oral Maxillofac Surg, 2007,65(9):1892-7.5唐继志. 对医学院校建立临床技能培训中心的几点思考. 中国高等医学教育, 2009(3):88-89.6孔小丽, 余惠旻. 高校医学临床技能培训中心建设和管理的探讨. 中国高等医学教育, 2010(2):95-96.7徐学虎, 邹钧, 黄伟佳,等. 医学模拟培训中心提高住院医师临床技能效果的研究. 中华医院管理杂志, 2010,26(4):272-273.8谢锐, 梁克, 柳建军,等. 以执业医师实践技能考试为导向的外科学技能操作教学改革浅探. 国际医药卫生导, 2010,16(18):2314-5.9Singh T, Sharma M. Mini-clinical examination (CEX) as a tool for formative asse