核医学课件：甲状腺疾病碘-131治疗

1、上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 甲状腺甲状腺疾病碘疾病碘-131-131治疗治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v甲亢（甲亢（GravesGraves病）的碘病）的碘-131-131治疗治疗 v分化型甲状腺癌的碘分化型甲状腺癌的碘-131-131治疗治疗 分类分类 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 甲亢（甲亢（GravesGraves病）碘病）碘-131-131治疗治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 概述概述 v甲亢是指甲状腺激素水平过高所引起的一甲亢是指甲状腺激素水平过高

2、所引起的一 种临床综合征。种临床综合征。 v弥漫性甲状腺肿伴甲亢（弥漫性甲状腺肿伴甲亢（GravesGraves病，病，GDGD） 是甲亢中最常见，约占甲亢患者是甲亢中最常见，约占甲亢患者80%80%以上。以上。 v抗甲药物、手术和抗甲药物、手术和131 131I I治疗是临床治疗 治疗是临床治疗GDGD 有效方法。有效方法。 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v抗甲药物疗效肯定、安全；但疗程长，复发抗甲药物疗效肯定、安全；但疗程长，复发 率高。率高。 v外科手术治疗复发率低，手术疤痕和并发症。外科手术治疗复发率低，手术疤痕和并发症。 v131 131I I治疗具有

3、 治疗具有6060多年历史。简便安全、疗效确多年历史。简便安全、疗效确 切、复发率低、并发症少和费用低等优点。切、复发率低、并发症少和费用低等优点。 但可发生甲减。但可发生甲减。 概述概述 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 方法方法治愈率治愈率复发率复发率 并发症并发症 近近 期期 远期远期 抗甲药抗甲药 物物 40%40%60%60% 皮疹、粒细胞皮疹、粒细胞 肝功能异常肝功能异常 手术手术 85% 85%15%15% 喉返神经麻痹、喉返神经麻痹、 甲旁腺功能甲旁腺功能 甲低甲低 131131碘 碘95% 95% 1-2% 1-2% 暂时性甲低暂时性甲低甲低甲低

4、表表. . 三种治疗方法比较三种治疗方法比较 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 131131碘治疗原理 碘治疗原理 v甲状腺组织能摄取放射性甲状腺组织能摄取放射性131 131碘（ 碘（131 131I I），摄取 ），摄取 的的131 131I I发射 发射 射线（射程射线（射程1mm1mm）可杀伤破坏甲状）可杀伤破坏甲状 腺亢进组织，达到治疗目的。腺亢进组织，达到治疗目的。 v治疗疗效治疗疗效2 2周后开始出现周后开始出现 v治疗作用可持续治疗作用可持续2-32-3个月，甚至更长；个月，甚至更长； v3-63-6个月才能对疗效评价。个月才能对疗效评价。 上海交通

5、大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 适应证适应证 vGravesGraves甲亢患者；甲亢患者； v抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发， 或手术后复发等；或手术后复发等； v伴白细胞或血小板下降伴白细胞或血小板下降 v肝功能异常的患者；肝功能异常的患者； vGravesGraves甲亢伴房颤的患者等甲亢伴房颤的患者等 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v 妊娠和哺乳期患者妊娠和哺乳期患者 v 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者 v 严重肝、肾功能障碍的患者严重肝、肾功能障碍的患者 禁忌证禁忌证 上海交通大学医学

6、院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 l 禁用影响甲状腺摄取禁用影响甲状腺摄取131 131I I的药物及食物 的药物及食物 l 测定甲状腺测定甲状腺131 131I I摄取率 摄取率 l 测定甲状腺激素（包括测定甲状腺激素（包括TPOAbTPOAb、TgAbTgAb等）、等）、 肝功及血常规肝功及血常规 l 甲状腺甲状腺B B超或显像估算甲状腺重量超或显像估算甲状腺重量 治疗方法治疗方法- -治疗前准备治疗前准备 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v固定剂量法：简单易行、疗效高，甲低率高。固定剂量法：简单易行、疗效高，甲低率高。 推荐剂量：推荐剂量：278

7、-370278-370MBq(7.5-10MBq(7.5-10mci)mci) v计算剂量法：计算剂量法： 计划量（计划量（MBqMBq或或Ci/gCi/g）甲状腺重（甲状腺重（g g） 131131I I治疗量 治疗量= = （MBqMBq或或CiCi） 甲状腺甲状腺131 131I I最高（或 最高（或2424h)h)摄取率（摄取率（%） v计划量：每克甲状腺计划量：每克甲状腺: :7 70-10-12 20 0Ci(2.6-4.4MBq)Ci(2.6-4.4MBq) 131131I I治疗剂量的确定 治疗剂量的确定 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 甲状腺大小

8、、质地甲状腺大小、质地 131131I I在甲状腺内的有效半衰期 在甲状腺内的有效半衰期 年龄、病程年龄、病程 是否使用抗甲状腺药物治疗是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性个体敏感性 确定剂量的因素确定剂量的因素 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 131131碘治疗的优点 碘治疗的优点 v安全、简便安全、简便 口服口服131 131I I主要被甲状腺摄取，全身辐射剂量低； 主要被甲状腺摄取，全身辐射剂量低； v疗效好、治愈率高、复发率低疗效好、治愈率高、复发率低 52.6-77%52.6-77%患者一次治愈，有效率患者一次治愈，有效率95%95%以上，无以上，无 效

9、率效率2-4%2-4%；复发率；复发率1-4%1-4%。 v副反应轻副反应轻 少数患者可出现乏力、头晕、食欲下降、皮肤少数患者可出现乏力、头晕、食欲下降、皮肤 瘙痒、恶心等，症状轻微，不需特殊处理。瘙痒、恶心等，症状轻微，不需特殊处理。 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 痊愈：痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素 水平恢复正常。水平恢复正常。 v好转：好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激症状减轻，体征部分消失，甲状腺激 素水平降低但未降至正常。素水平降低但未降至正常。 v无效：无效：症状体征均无改善或加重，甲状腺激症状体征均无改善

10、或加重，甲状腺激 素水平无明显降低。素水平无明显降低。 v复发：复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状 和体征，甲状腺激素水平再次升高。和体征，甲状腺激素水平再次升高。 评价疗效标准评价疗效标准 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v131 131I I治疗前不伴突眼，治疗后发生突眼几率小； 治疗前不伴突眼，治疗后发生突眼几率小； v131 131I I治疗前突眼严重患者，治疗后可能加重， 治疗前突眼严重患者，治疗后可能加重， 应尽早给予优甲乐预防。应尽早给予优甲乐预防。 v轻中度突眼，轻中度突眼，131 131I I治疗后短期使用糖皮

11、质激素； 治疗后短期使用糖皮质激素； v严重突眼，可大剂量糖皮质激素治疗后行严重突眼，可大剂量糖皮质激素治疗后行131 131I I 治疗，可结合外放疗等。治疗，可结合外放疗等。 治疗反应及处理治疗反应及处理- -内分泌突眼内分泌突眼 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 治疗反应及处理治疗反应及处理- -甲减甲减 早发甲减：大多发生于治疗后 早发甲减：大多发生于治疗后2 26 6个月，约个月，约2/32/3 的病人经的病人经2 24 4个月可恢复正常。个月可恢复正常。 晚发甲低：大多为永久性甲低，需甲状腺激素 晚发甲低：大多为永久性甲低，需甲状腺激素 替代治疗，多无不

12、良反应。替代治疗，多无不良反应。 甲低也出现于手术和甲低也出现于手术和ATDATD治疗后，多数由于自身治疗后，多数由于自身 免疫导致甲状腺破坏；免疫导致甲状腺破坏； 甲低将以每年甲低将以每年3%3%的比例发生，与甲亢自身免疫的比例发生，与甲亢自身免疫 性疾病的转归有关。性疾病的转归有关。 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 分化型甲状腺癌碘分化型甲状腺癌碘-131-131治疗治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 l 分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTCDTC）病理类型病理类型 甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌 甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌

13、甲状腺乳头甲状腺乳头/ /滤泡混合型癌滤泡混合型癌 病理类型病理类型 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 手术手术 甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗 131 131I I去除治疗 去除治疗 手术复发率手术复发率32%32%，手术，手术+ +替代治疗替代治疗11%11%，手术，手术 + +替代治疗替代治疗+ +131 131I I治疗 治疗2.7%2.7%： 死亡率较单一手术治疗降低死亡率较单一手术治疗降低3.8-5.23.8-5.2倍。倍。 治疗方法治疗方法 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v T1T1 肿瘤直径肿瘤直径2 cm 2

14、cm v T2 T2 原发肿瘤直径为原发肿瘤直径为2-4 cm 2-4 cm v T3T3 原发肿瘤直径原发肿瘤直径4 cm4 cm，肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外。，肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外。 v T4a T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外，并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外，并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉 返神经。返神经。 v T4b T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管。肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管。 v N0 N0 无淋巴结转移。无淋巴结转移。 v N1a N1a 肿瘤转移至肿瘤转移至VI VI 区区 气管前、

15、气管旁和喉前淋巴结气管前、气管旁和喉前淋巴结 。 v N1b N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结。肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结。 v M0 M0 无远处转移灶。无远处转移灶。 v M1 M1 有远处转移灶。有远处转移灶。 肿瘤肿瘤TNMTNM分期分期 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 肿瘤分期肿瘤分期 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v美国美国ATAATA最新指南推荐最新指南推荐 、期患者期患者 小于小于4545岁的所有岁的所有期患者（期患者（M1M1有转移）有转移） 大于大于4545岁的大部分岁的大部

16、分期患者（期患者（T: 2-4cmT: 2-4cm） 经过选择的经过选择的期患者（多灶性、更具侵袭性组期患者（多灶性、更具侵袭性组 织类型等）织类型等） 131I131I治疗的条件治疗的条件 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v低危低危 l没有颈部转移或远处转移没有颈部转移或远处转移 l手术完全切除所有原发病灶手术完全切除所有原发病灶 l原发病灶没有周围侵润原发病灶没有周围侵润 l原发病灶的组织学检查无侵袭性、原发病灶的组织学检查无侵袭性、无无血管侵润血管侵润 l首次首次131 131I I治疗仅见甲状腺少量残留组织、未见转 治疗仅见甲状腺少量残留组织、未见转 移灶

17、。移灶。 甲状腺癌的危险度分级甲状腺癌的危险度分级 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v中危中危 v原发病灶对周围组织的轻度侵润原发病灶对周围组织的轻度侵润（镜下）（镜下） v131 131I I治疗清甲后，有摄 治疗清甲后，有摄131 131I I转移病灶； 转移病灶； v原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润 v高危高危 v原发病灶对周围明显侵润（肉眼原发病灶对周围明显侵润（肉眼） v手术没有完全切除所有原发病灶手术没有完全切除所有原发病灶 v有远处转移有远处转移 v131 131I I治疗后转移灶与 治疗后转移灶与Tg

18、Tg不成比例，不成比例，TgTg异常升高异常升高 甲状腺癌的危险度分级甲状腺癌的危险度分级 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v妊娠妇女、哺乳期妊娠妇女、哺乳期DTCDTC患者患者 v血象过低，血象过低，WBSWBS低于低于3.0 3.0 10109 9/L/L；肝肾功能严；肝肾功能严 重损害者。重损害者。 v术后创口未愈合者术后创口未愈合者 v计划半年内怀孕者计划半年内怀孕者 v合并其他高危疾病或其他恶性肿瘤合并其他高危疾病或其他恶性肿瘤 131131I I治疗的禁忌症 治疗的禁忌症 上海交通大学医学院

19、附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v低碘饮食低碘饮食2-42-4周周 v停服停服L-TL-T4 4 3-6 3-6周，使周，使TSHTSH增高（增高（ 30 mU/L30 mU/L） v完善相关辅助检查完善相关辅助检查 甲状腺功能全套（包括甲状腺功能全套（包括TgTg、TgAbTgAb、PTHPTH等）、肝肾等）、肝肾 功能、电解质、血、尿常规等功能、电解质、血、尿常规等 甲状腺扫描、颈部甲状腺扫描、颈部B B超、胸部超、胸部CTCT、心电图、骨扫描等、心电图、骨扫描等 131131I I治疗前的准备 治疗前的准备 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 131

20、131I I治疗包括两个关系密切的阶段 治疗包括两个关系密切的阶段: : v131 131I I清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织阶段 清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织阶段 - -简称为清甲简称为清甲 v131 131I I治疗甲状腺癌转移病灶阶段 治疗甲状腺癌转移病灶阶段 - -简称为清灶简称为清灶 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v清甲剂量：清甲剂量：30 100mCi30 100mCi（高危：（高危：100-200mCi100-200mCi） v淋巴、软组织转移灶剂量：淋巴、软组织转移灶剂量：100 150mCi100

21、150mCi 颈部淋巴结明显肿大和软组织肿块应优先手术切除颈部淋巴结明显肿大和软组织肿块应优先手术切除 v肺转移：肺转移：150 175mCi150 175mCi v骨转移：骨转移：175200mCi175200mCi 孤立的骨转移灶仍应优先手术切除孤立的骨转移灶仍应优先手术切除 7070岁以上患者岁以上患者131 131I I剂量不可超过 剂量不可超过200mCi200mCi 治疗剂量治疗剂量 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 131131I I去除残甲组织的意义 去除残甲组织的意义 减少复发率及死亡率减少复发率及死亡率 提高转移灶摄碘功能，有利于发现及提高转移灶

22、摄碘功能，有利于发现及 治疗转移灶。治疗转移灶。 便于随访，提高便于随访，提高TgTg对复发和转移灶的对复发和转移灶的 检出。检出。 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 前位前位前位前位后位后位后位后位 清甲前清甲前清甲后清甲后 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 双肺弥漫性转移双肺弥漫性转移 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 颈部淋巴结、肺、骨多发转移颈部淋巴结、肺、骨多发转移 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医

23、学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 滤泡性甲状腺癌骨转移滤泡性甲状腺癌骨转移 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v颈部反应：肿胀、疼痛颈部反应：肿胀、疼痛 v胃肠道反应：恶心、呕吐胃肠道反应：恶心、呕吐 v腮腺反应：肿胀腮腺反应：肿胀 v甲减反应：甲减反应： 远期反应远期反应 l放射性肺炎或肺纤维化放射性肺炎或肺纤维化 l 骨髓抑制：少见骨髓抑制：少见 l生育力及后代的影响问题，尚未见报告。生育力及后

24、代的影响问题，尚未见报告。 常见副反应及处理常见副反应及处理 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗 vATAATA新指南推荐新指南推荐TSHTSH抑制的程度抑制的程度 v高危患者：高危患者： 0.1 mU/L 0.1 mU/L v中危患者：中危患者： 0.1 mU/L 0.1 mU/L v低危患者：低危患者：0.1-0.5 mU/L0.1-0.5 mU/L 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v临床没有发现复发或者转移灶。临床没有发现复发或者转移灶。 v在无干扰性在无干扰性TgAbTgAb的情况下，无法检测到的

25、情况下，无法检测到TgTg。 TSHTSH抑制情况下（服用抑制情况下（服用L-TL-T4 4），），TgTg测量灵敏度较低；测量灵敏度较低； TSHTSH刺激情况下（停用刺激情况下（停用L-TL-T4 43 3周以上），灵敏度较高周以上），灵敏度较高 Cut-offCut-off值值: : TgTg-off 0.5-off 0.5、1.01.0、2.02.0、5.05.0、10.0ng/ml10.0ng/ml v无存在肿瘤的影像学证据。无存在肿瘤的影像学证据。 131131I I全身显像结果阴性 全身显像结果阴性 颈部颈部B B超结果阴性超结果阴性 临床治愈标准临床治愈标准 上海交通大学医学院

26、附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v低危患者清甲后，低危患者清甲后，1 1年内随访年内随访TgTg阴性，则每年阴性，则每年 随访一次随访一次TgTg。 v低危患者清甲后，诊断性低危患者清甲后，诊断性131 131I I扫描阴性、 扫描阴性、TgTg阴阴 性（无性（无TgAbTgAb影响），以后不推荐影响），以后不推荐131 131I I扫描。 扫描。 v中危和高危患者清甲后，建议使用中危和高危患者清甲后，建议使用123 123I I或低剂 或低剂 量量131 131I I， ，每每6-126-12个月行个月行131 131I I扫描，以及 扫描，以及TgTg测定。测定。 随访随访 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 v随访中超声检查发现肿大淋巴结随访中超声检查发现肿大淋巴结的的最短径超过最短径超过 5-8mm5-8mm，应应进行活检穿刺和进行活检穿刺和TgTg测定。测定。 v若若肿大淋巴结的最长径小于肿大淋巴结的最长径小于5-8mm5-8mm，不必进行，不必进行 活检穿刺，宜密切监测超声变化和活检穿刺，宜密切监测超声变化和TgTg测定。测定。 v18 18FDG-PET FDG-PET的应用条件：的应用条件：TgTg阳性而阳性而131 131I I扫描