卒中预防中的分层策略PPT学习教案

1、会计学1 卒中预防中的分层策略卒中预防中的分层策略 0 5 10 脑血管病：全球第二位死因脑血管病：全球第二位死因（19901990） 总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比 病因病因 缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管病脑血管病 下呼吸道感染下呼吸道感染 腹泻性疾病腹泻性疾病 新生儿期疾病新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 结核结核 麻疹麻疹 交通事故交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾疟疾 先天性疾病先天性疾病 寿命损失年寿命损失年 死亡死亡 第1页/共38页 第2页/共38页 第3页/共38页 中国城市急诊卒中登记研究（中

2、国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房房 颤颤 高血压高血压 心肌梗心肌梗 死死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟 地区地区 中国中国 加拿加拿 大大 构成比（构成比（ ） 高高 危危 因因 素素 0.0 10. 0 20. 0 30. 0 40. 0 50. 0 60. 0 70. 0 8. 8 13. 0 58. 5 56. 0 13. 0 16. 3 22. 0 17. 9 29. 0 41. 5 20. 0 16. 9 21. 0 第4页/共38页 小小血管疾病血管疾病 颅内出血颅内出血 卒

3、中常见病因卒中常见病因 心源性栓子心源性栓子 大动脉疾病大动脉疾病 第5页/共38页 你的危险程度有多高？你的危险程度有多高？ 中危中危 高危高危 极高危极高危 第6页/共38页 第7页/共38页 123456 7 891 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 危险因素危险因素值值年年累积风险累积风险 性别（性别（M/F)M12.3% 年龄年龄(岁）岁）6424.9% 收缩压收缩压(mmHg)18637.6% 正在降压治疗正在降压治疗(Y=1 N=0)0411.2% 糖尿病糖尿病(Y=1 N=0)0515.1% 吸烟吸烟(Y=1 N=0)1616.6% 心血管疾

4、病心血管疾病(Y=1 N=0)0723.5% 房颤房颤(Y=1 N=0)0828.9% 左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1% 10年累积风险年累积风险1036.3% 累计卒中风险累计卒中风险 随访时间（年）随访时间（年） DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43 个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后） Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP) 0 身高身高71.0 体重体重190.026.5 体重指数体重指数26.5（超重）（超重） 注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米 第8页/共38页 Circula

5、tion. 2006;113:e873-e923 第9页/共38页 危险因素危险因素高危高危中危中危低危低危 血压血压140/90 或或 我不清楚我不清楚 120-139/80-89240 或或 我不清楚我不清楚 200-239200 糖尿病糖尿病是是临界临界否否 吸烟吸烟我仍在吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我尝试戒烟我不吸烟我不吸烟 房颤房颤我经常心律不齐我经常心律不齐我不清楚我不清楚我的心律正常我的心律正常 饮食饮食我超重我超重我轻微超重我轻微超重我的体重正常我的体重正常 运动运动我从不运动我从不运动我偶尔运动我偶尔运动我经常运动我经常运动 我的家族成员有卒我的家族成员有卒 中史中史 是是不清楚

6、不清楚否否 评分（每格评分（每格1） 第10页/共38页 房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF) Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危险因素危险因素 记记 分分 CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%) CHADS2 1 华法令华法令 AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+ 第11页/共38页 年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法令华法令 低危个体

7、如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令 Chest 2004;126;429-456 一言以蔽之：一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用岁以下无危险因素者不用，其余均用 第12页/共38页 华法令抗凝强度华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）（房扑同房颤） 华法令华法令 卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞、全身栓塞 2个以下因素（个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、糖尿病 ） 阿司匹林阿司匹林 325mg 或华法令或华法令 以下任意一个因素（以下任意一个因素（ 65岁、女性、高血压、

8、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、糖尿病、CAG） 第13页/共38页 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 高危高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据 中危中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、 糖尿病或血管性疾病 低危低危 年龄65岁，无中危或高 危因素 华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d 华法令禁忌症？ 有 无 华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0) 当个体危险因素变化时，重新进行危险分层 1

9、2 第14页/共38页 199320011988 NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239 2004 第15页/共38页 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 危险因素：危险因素： 吸烟吸烟 高血压（高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）或正在使用抗高血压药物） 低低HDL-C（40mg/dL) 早发冠心病家族史（男性首发早发冠心病家族史（男性首

10、发55岁，女性岁，女性65岁）岁） 年龄（男性年龄（男性 45岁，女性岁，女性55岁）岁） 第16页/共38页 危险性分层危险性分层 LDL-C目标目标(mg/dL) 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 100 多重多重(2+)危险因素危险因素 130 0-1个危险因素个危险因素 160 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 第17页/共38页 NCEP ATP III后的后的5个研究个研究 HPS（辛伐他汀）（辛伐他汀） Heart Protection Study PROSPER（普伐他汀）（普伐他汀） Prospective Study of

11、Pravastatin in the Elderly at Risk ALLHAT-LLT（普伐他汀）（普伐他汀） Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial - Lipid-Lowering Trial ASCOT-LLA（阿托伐他汀）（阿托伐他汀） Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid-Lowing Arm PROVE IT (TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀）（普伐他汀、阿托伐他汀） Pravastatin or

12、Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22. | ALLHAT-LLT. JAMA 2002;288:2998-3007. | ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | PROVE-I

13、T Study Group. N Engl J Med 2004;350 第18页/共38页 极高危极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降至水平降

14、至 20% 中度高危中度高危 (Moderately high risk) 2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%) 中度危险中度危险 (Moderate risk) 2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%) 低度危险低度危险 (Low risk) 0-1危险因子危险因子 第19页/共38页 LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的 LDL-C水平水平 低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL （160-189mg/dL：考虑用药）：考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素个及以上危险因素 （10年

15、危险性年危险性10 %） 130mg/dL 160mg/dL 中危病人：中危病人：2个及以上危险因素个及以上危险因素 （10年危险性年危险性10-20%） 130mg/dL 可选择目标可选择目标20 %） 100mg/dL 可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）：考虑用药） 极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL *极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长 期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL

16、，伴有 HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人 第20页/共38页 危险等级危险等级TLC 开始开始(mg) 药物治疗开始药物治疗开始 (mg) 治疗目标值治疗目标值 (mg) 低危低危:（10年危险性年危险性 240 LDL-C160 TC280 LDL-C190 TC240 LDL-C200 LDL-C130 TC 240 LDL-C 160 TC200 LDL-C 160 LDL-C 100 TC 160 LDL-C 100 TC160 LDL-C160 LDL-C100 TC 160 LDL-C 100 TC120 LDL-C80 *极高危病人缺血性心血管疾病 极高危病人

17、缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)糖尿病糖尿病 第21页/共38页 第22页/共38页 全人群动脉粥样硬化筛查全人群动脉粥样硬化筛查 50,000,000美国人 男性年龄45-75岁 存在风险且无临床症状 女性年龄55-75岁 低危低危 中危中危 中等高危中等高危 高危高危 极极 高高 危危 每年有500,000例首发心脏事件 接受筛查的易损人群接受筛查的易损人群 第23页/共38页 有危险因素的健康人群 动脉粥样硬化评分动脉粥样硬化评分 Step 1 确定疾病 阴性阳性 无危险因素有危险因素 45岁、女性55岁 低危所有75岁者均接受治疗 冠脉钙化评分冠脉钙

18、化评分or CIMT 46(1):81-82. 第29页/共38页 危险因素危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险危险 （每年% ） 有症状患者有症状患者 （“二级二级”预防）预防） 无症状患者无症状患者 （“一级一级”预防）预防） 处方（昂贵）药物的临界线处方（昂贵）药物的临界线 高危（高危（ 4% 每年）每年） 中危（中危（2-4% 每年）每年） 低危（低危（ 2% 每年）每年） 仅改变生活方式的临界线仅改变生活方式的临界线 2% 4% 第30页/共38页 2% 4% 阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（无症状高危（ATT, 2002） 有症状患者有症

19、状患者 （“二级二级”预防）预防） 无症状患者无症状患者 （“一级一级”预防）预防） 危险因素危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险危险 （每年% ） 第31页/共38页 2% 4% 氯吡格雷氯吡格雷 卒中、卒中、MI、PAD（CAPRIE） 阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT） 无症状高危（无症状高危（ATT） 有症状患者有症状患者 （“二级二级”预防）预防） 无症状患者无症状患者 （“一级一级”预防）预防） 危险因素危险因素 动脉硬化血栓形成的 危险危险 （每年% ） 第32页/共38页 2% 4% 氯吡格雷氯吡格雷 + 阿司匹林阿司匹林 ACS、支架（、支架（CURE, CLARITY, COMMIT） 氯吡格雷氯吡格雷 卒中、卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH） 阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD、AF（ATT） 无症状高危（无症状高危（ATT） 有症状患者有症状患者 （“二级二级”预防）预防） 无症状患者无症状患者 （“一级一级”预防）预防）