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文档简介

1、医院患者麻醉合同病历号码： _病人，性别 _，_年_月 _日生，因患需实施手术，经贵院医师（由医师亲自签名） 详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式。二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）。_贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意， 手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。此致医院（诊所）立同意书人： _签章： _身份证号码： _地址： _电话： _与病人的关系： _年 _月 _日附注一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的， “与病

2、人的关系栏”应填写与病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。麻醉说明书一、由于您的病情，手术是必要的治疗。 正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外， 可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。2对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。3紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等 )的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。4对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。5由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。6区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。7其他偶发的病

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