医学交流课件：抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗

1、抗血小板药物消化道损伤抗血小板药物消化道损伤的预的预防和防和 治疗治疗 中国专家中国专家共识共识(2012更新版）更新版） 共识主要内容共识主要内容 一一. .流行病学流行病学 二二. .阿司匹林阿司匹林和氯吡和氯吡格雷致格雷致消化道损伤的机制消化道损伤的机制 三三. .抗抗血小板药物所致的血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点消化道损伤的临床表现及特点 四四. .长期长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五五. .PPI与氯吡格雷的联合应用与氯吡格雷的联合应用 六六. .抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理 七七.

2、.抗抗血小板治疗患者的血小板治疗患者的内镜治疗内镜治疗 八八. .长期长期随访随访 阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的 基石基石，阿司匹林每治疗阿司匹林每治疗1000例患者每年减少例患者每年减少19例例 严重心脑血管事件严重心脑血管事件发生发生。 小剂量阿司匹林也小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，平均每可导致消化道损伤，平均每 5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，例呕血， 而而导致致命性消化道损伤比例很低导致致命性消化道损伤比例很低。 对消化道损伤高风险人群注意评估是否有必要服对消化道损伤高风险人群注意

3、评估是否有必要服 用阿司匹林进行一级预防。用阿司匹林进行一级预防。 一一. .流行病学流行病学 1 阿司匹林一级预防可显著降低严重血管事件的发生阿司匹林一级预防可显著降低严重血管事件的发生 Lancet.2009May30;373(9678):18491860 95000人，人，6个研究单位个研究单位 1 阿司匹林阿司匹林一级预防：胃肠道出血率很低一级预防：胃肠道出血率很低 累积发生率累积发生率% 1000例患者例患者 每年增加的每年增加的 致命性胃肠道出血致命性胃肠道出血 试验试验 ASA 对照对照 P 出血例数出血例数 ASA (n) 对照对照 BDT5 1.7 3 3 P

4、HS8 0.4 1 0 TPT1.70.8NR 1.3 0 1 HOT0.80.4NR 1.1 5 3 PPP0.80.4NR 1.5 0 0 WHS5 NR 2 3 BMD：英国男性医生试验；：英国男性医生试验； PHS：美国男性医师健康研究；：美国男性医师健康研究； TPT：血栓预防试验；：血栓预防试验； HOT：高血压最佳治疗国际研究；：高血压最佳治疗国际研究； PPP：一级预防方案：一级预防方案; WHS: 女性健康研究女性健康研究 每每1000例例患者服用患者服用1 1年阿司匹林增加年阿司匹林增加1例例消化道出血消化道出血 且多发生在出血倾向、溃疡病

5、、中重度肝病等患者且多发生在出血倾向、溃疡病、中重度肝病等患者 1 出血性事件总发生率出血性事件总发生率发生率比率发生率比率IRR 服用阿司匹林者服用阿司匹林者5.58/1000患者年 患者年 （95%CI 5.395.77） 1.55 未服用者未服用者3.60/1000患者年 患者年 （95%CI 3.483.72) （95%CI 1.481.63） 结论：基于人群的队列研究，服用阿司匹林与胃肠道大出血结论：基于人群的队列研究，服用阿司匹林与胃肠道大出血 或脑出血风险增加呈显著相关。或脑出血风险增加呈显著相关。 1 186425名低剂量阿司匹林名低剂量阿司匹林300mg服用患者，等数量不服药

6、匹配者服用患者，等数量不服药匹配者 中位随访期中位随访期5.7年年 (意大利某地区卫生机构意大利某地区卫生机构410万公民万公民) 阿司匹林阿司匹林一级预防：胃肠道出血风险一级预防：胃肠道出血风险 AJAJ JAMA.2012;307(21):2286-94 小剂量阿司匹林对胃肠道损伤小剂量阿司匹林对胃肠道损伤 WorldJGastroenterol.2013Mar21;19(11):1673-82 1 Chest.2012Feb;141(2Suppl):e637S-68S 1 抗血小板药物消化道损伤抗血小板药物消化道损伤专家共识专家共识 ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）可加重消化受体拮抗剂（如

7、氯吡格雷）可加重消化 道损伤。道损伤。 1 与单用阿司匹林相比双抗治疗上消化道出血率增加与单用阿司匹林相比双抗治疗上消化道出血率增加 Trenk.InternationalJournalofClinicalPharmacologyandTherapeutics.2009;47(1):1-10. 患者比例（患者比例（%） 消化道出血消化道出血 严重出血严重出血 患者比例（患者比例（%） 一项包含一项包含24个随机对照试验的荟萃分析，评价消化道出血发生率个随机对照试验的荟萃分析，评价消化道出血发生率 与长期阿司匹林使用的关系与长期阿司匹林使用的关系 1 消化道出血患者与双抗治疗呈时间依赖性消化道出

8、血患者与双抗治疗呈时间依赖性 所有消化道出血所有消化道出血 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 0 0.5 1 1.5 2 2.5 100% 99% 98% 97% 96% 95% 无消化道出血事件无消化道出血事件(%) ArroyoR,etal.Heart.2012;98:718-723 年 一项一项观察研究，观察研究，1219名名PCI治疗患者接受双抗和治疗患者接受双抗和/或或PPI治疗治疗， 随访随访记录消化道出血的发生情况记录消化道出血的发生情况 1 消化道出血增加双抗治疗患者的死亡率消化道出血增加双抗治疗患者的死亡率 死亡死亡 患者患者比例比例 (%) 上消化道出血上

9、消化道出血无上消化道出血无上消化道出血 P=0.024 一一项观察研究项观察研究，1219名名 PCI治疗患者接受双抗和治疗患者接受双抗和/或或PPI治疗治疗， 随访随访记录消化道出血及死亡发生情况记录消化道出血及死亡发生情况 ArroyoR,etal.Heart.2012;98:718-723 1 二二. 阿司匹林致消化道损伤的机制阿司匹林致消化道损伤的机制 2 阿司匹林阿司匹林 对黏膜的保护作用对黏膜的保护作用 血流量，黏液和血流量，黏液和HCOHCO3 3- -合成合成/ /分泌分泌 前列腺素合成前列腺素合成 环氧化酶（环氧化酶（COX） 白三烯等细胞毒性物质释放白三烯等细胞毒性物质释放

10、 直接刺激直接刺激GI黏膜黏膜 其他因素其他因素：如：如HP感染感染等等 消化道黏膜损伤消化道黏膜损伤 NSAIDs 原有溃疡原有溃疡 出血危险性出血危险性 急性、浅表性急性、浅表性 胃黏膜糜烂出血胃黏膜糜烂出血 慢性溃疡慢性溃疡 大剂量、长时间大剂量、长时间 较大剂量较大剂量 小剂量小剂量 抑制抑制PG合成合成 直接损伤直接损伤 黏膜损伤黏膜损伤 Attack factors-NSAIDs 2 氯吡格雷致消化道氯吡格雷致消化道损伤损伤的的机机制制 非竞争性抑制非竞争性抑制ADPADP受体受体 血小板聚集血小板聚集促血管生成因子合成促血管生成因子合成 血小板源性生成因子释放血小板源性生成因子释

11、放 血管内皮生长因子合成血管内皮生长因子合成 新生血管形成新生血管形成 胃肠黏膜损伤修复受阻胃肠黏膜损伤修复受阻 其他因素其他因素：如如HP感染感染 消化道损伤加剧、出血消化道损伤加剧、出血 J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1502-1517 2 三三. .抗血小板药物所致消化道损伤临床表现及特点抗血小板药物所致消化道损伤临床表现及特点 3 常见症状：常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、腹泻、 呕血呕血、黑便等。、黑便等。 常见病变：常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、溃疡及威胁食管炎、胃肠道糜烂、溃疡及威胁 生命的胃肠穿孔及消化道出血等。生命

12、的胃肠穿孔及消化道出血等。 溃疡特点：溃疡特点：用药史；用药史； 老年老年女性多见；女性多见； 多多为无痛为无痛性：性：50%-80% GU较较DU更多见；更多见； 易易发生出血及穿孔。发生出血及穿孔。 阿司匹林长期使用的最佳剂量为阿司匹林长期使用的最佳剂量为75-100mg/d, 小剂量阿司匹林也小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同可导致消化道损伤，不同 剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血 的危险无明显差异。的危险无明显差异。 抗血小板药物所致消化道损伤专家共识抗血小板药物所致消化道损伤专家共识 3 阿斯匹林抗血小板治疗胃肠道损伤阿斯匹林抗血小板治

13、疗胃肠道损伤 3 氯吡格雷抗血小板治疗患者中的上消化道病变氯吡格雷抗血小板治疗患者中的上消化道病变 25.7 10.1 53.2 23.9 32.1 25.5 38.738.7 0 10 20 30 40 50 60 糜烂性食管炎糜烂性食管炎出血点出血点糜烂糜烂消化性溃疡消化性溃疡 检出率检出率 (%) 阿司匹林阿司匹林 (n=109) P=0.366 P=0.004 P=0.040 P=0.027 内镜检查215例 胃十二指肠病变胃十二指肠病变 T.J. Tsai, et al. Iournal of the Formosan Medical Association 2012 3 氯吡格雷和

14、阿司匹林所致消化性溃疡的特点氯吡格雷和阿司匹林所致消化性溃疡的特点 阿司匹林阿司匹林(n=26) %氯吡氯吡格雷格雷(n=41) %P 大小大小(mm)73.1117.10.001 大小大小0.044 1cm30.858.5 数目数目0.767 单发单发19.224.4 多发多发80.875.6 部位部位0.341 胃溃疡胃溃疡69.278 十二指肠溃疡十二指肠溃疡15.44.9 复合复合溃疡溃疡 15.417 T.J. Tsai, et al. Iournal of the Formosan Medical Association 2012 氯吡格雷及阿司匹林使用者中的大部分消化性溃疡为胃溃

15、疡氯吡格雷及阿司匹林使用者中的大部分消化性溃疡为胃溃疡 3 LuisA,etal.RiskofUpperGastrointestinalComplicationsAmongUsersofTraditional NSAIDsandCOXIBsintheGeneralPopulation.Gastroenterology2007;132:498506 服药后月服药后月1月至月至1年内为消化道损伤的高发阶段年内为消化道损伤的高发阶段 消化道消化道 副作用与用药时间有关副作用与用药时间有关 3 用药时间和用药时间和UGIB的危险性的危险性 用药时间用药时间 OR95%CI 31-90day15.86.

16、8-36.8 1year3.12.5-3.8 LanasA,etal.Gut2006;55:1731-8 3 服药初服药初3个月是消化道副作用高发期个月是消化道副作用高发期 Lanasetal.Gut2006;55:1731-8 上消化道出血的相对危险度上消化道出血的相对危险度（OR) ASA服用时间服用时间 3 阿司匹林所致消化道损伤与剂量相关阿司匹林所致消化道损伤与剂量相关 上消化道出血的相对危险度上消化道出血的相对危险度 剂量剂量 Lanasetal.Gut2006;55:1731-8 建议建议-最低有效剂量最低有效剂量 3 WalkerJ,etal.InteractCardiovasc

17、ThoracSurg.2007 FranciscoJdeAbajo.BMCClinicalPharmacology2001 消化道消化道副作用副作用与与Aspirin剂型剂型无无关关 平片平片肠溶片肠溶片泡腾片泡腾片 RR值 值 (65岁的患者发生率更高岁的患者发生率更高 A.S.Taha,etal.AlimentPharmacolTher2008,87885 3 75岁以上高龄人群发生岁以上高龄人群发生GI穿孔穿孔30天内死亡率天内死亡率最高最高 TahaAS,etal.AlimentPharmacolTher.2008 3 消化道溃疡史是发生副作用的独立危险因素消化道溃疡史是发生副作用的独

18、立危险因素 A.Lanasetal.AlimentPharmacolTher.2002;16:,779-786 3 HP感染感染加重加重胃肠道损伤胃肠道损伤 多个病例对照临床研究提示多个病例对照临床研究提示：HP是是服用小剂量服用小剂量 阿司匹林患者溃疡和溃疡出血的重要危险因素阿司匹林患者溃疡和溃疡出血的重要危险因素 A.Lanasetal.AlimentPharmacolTher.2002;16:,779-786 3 消化性溃疡发生比例（消化性溃疡发生比例（%） NSAIDS服用者服用者 （16个研究，个研究，1625人）人） 溃疡出血风险增加倍数溃疡出血风险增加倍数 6个研究，个研究，12

19、97人人 Lancet.2002Jan5;359(9300):14-22. HP感染感染和服用和服用NSAIDS对消化性溃疡发生的影响对消化性溃疡发生的影响 Meta分析分析 3 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 4 规范抗血小板治疗的适应证，对规范抗血小板治疗的适应证，对消化道损伤消化道损伤 高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹 林进行林进行一级预防。一级预防。 对于对于长期长期服服用抗血小板药物的用抗血小板药物的高危人群应筛高危人群应筛 查查并根除并根除HP，可可联合应用联合应用PPI或或H

20、2RA进行防进行防 治，首选治，首选PPI。 年龄年龄=65岁岁 消化道溃疡或出血病史消化道溃疡或出血病史 合并合并HP感染感染 联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合抗血小板治疗或抗凝治疗 联合使用联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物、糖皮质激素类药物 治疗的患者治疗的患者 识别消化道识别消化道出血的高危人群出血的高危人群 4 评估抗血小板治疗的适应症评估抗血小板治疗的适应症 评估消化道出血的风险（评估消化道出血的风险（符合下列符合下列=1项）项）： l 消化性溃疡及并发症病史消化性溃疡及并发症病史 l 消化道出血史消化道出血史 l 双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 预

21、防性使用预防性使用PPI或或H 2RA 检测检测HP，如阳性如阳性 则给予治疗则给予治疗 下列下列=2项危险因素：项危险因素： l 年龄年龄=65岁岁 l 使用糖皮质激素使用糖皮质激素 l 消化不良或胃食管消化不良或胃食管反流反流病病 是是 否否 减少抗血小板治疗患者消化道损伤处理流程减少抗血小板治疗患者消化道损伤处理流程 4 2008年年ACCF、ACG和和AHA联合共识推荐联合共识推荐: 有溃疡病史的患者，在开始进行长期抗血小有溃疡病史的患者，在开始进行长期抗血小 板治疗之前，检测并根除幽门螺杆菌。板治疗之前，检测并根除幽门螺杆菌。 DeepakLetal.Circulation.2008

22、;118:1894-1909 4 AlimentPharmacolTher2005;21:14111418. HP根除根除对服用对服用NSAIDS病人预防消化性溃疡作用病人预防消化性溃疡作用 Meta分析分析 4 PPI有效预防有效预防NSAID消化性溃疡的发生消化性溃疡的发生 （VENUS 研究）研究） 4 PPI制剂减少双抗患者消化道出血制剂减少双抗患者消化道出血 一项基于人群的、巢式病例对照研究，共包括一项基于人群的、巢式病例对照研究，共包括2049个个UGIB和和20,000 个对照者，个对照者， 对比一般人群和抗血栓及抗炎人群采取不同措施预防上消化道出血的疗效对比一般人群和抗血栓及抗

23、炎人群采取不同措施预防上消化道出血的疗效 KueiyuJoshualin,etal.Gastroenterology.2011;141:7179. 4 Endoscopic lesions at 12 weeks FAMOUS 试验：试验：H2RA对服用小剂量阿司匹林对服用小剂量阿司匹林 病人消化道黏膜的保护病人消化道黏膜的保护 Lancet2009;374:119-125 服用服用LDA的患者，分为法莫替丁（的患者，分为法莫替丁（204人）组和人）组和安慰剂安慰剂 (200人人)组，随访组，随访12周周 4 FAMOUS研究结果研究结果 进展为进展为PU和和/或或EE者，法莫替丁组：安慰剂组

24、者，法莫替丁组：安慰剂组=5.4% vs 32.5%; OR=0.12, 95% CI 0.060.23; p0.0001 15% 3.4% OR,0.20, 95% CI 0.090.47; p=0.0002); 8.5% 0.5% OR 0.05, 0.010.40; p=0.0045) TahaAS,etal.Lancet2009;374:119-125 法莫替丁对服用法莫替丁对服用LDA的患者可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎的患者可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎 Primary endoscopic endpoints at 12 weeks 4 Gastroenterology.

25、2011;141:7179. PPI优于优于H2RA PPI和和H2RA降低抗血栓及抗炎病人消化道出血风险降低抗血栓及抗炎病人消化道出血风险 4 指南指南/专家共识推荐：抗血小板治疗及专家共识推荐：抗血小板治疗及NSAID 使用人群应用使用人群应用PPI降低消化道出血风险降低消化道出血风险 PPIs降低上消化道出血风险，推荐降低上消化道出血风险，推荐 存在多种消化道出血风险因素但需存在多种消化道出血风险因素但需 进行抗血小板治疗的患者使用进行抗血小板治疗的患者使用PPIs Deepak L. Bhatt, et al. Circulation. 2008; 118: 1894-1909. 2.

26、NeenaS.Abraham,etal.Circulation.2010;122:2619-2633.1.GlennN.Levine.JAmCollCardiol.2011;58:255083. 4 双双联抗血小板治疗时，如需合用联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议，建议 连续使用不超过连续使用不超过6个月，此后可换用个月，此后可换用H2RA或或 间断使用间断使用PPI。 4 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤预防长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤预防 CurrOpinGastroenterol.2012Nov;28(6):615-20 长期使用长期使用PPI可能的副作用可能的副作用 B12

27、缺乏缺乏 低镁血症低镁血症 反弹酸分泌过多反弹酸分泌过多 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 胃类癌胃类癌 心血管疾病风险（氯吡格雷相互作用）心血管疾病风险（氯吡格雷相互作用） 骨折骨折 肠道感染肠道感染 呼吸道感染呼吸道感染 4 五五. .PPI与氯吡格雷的联合应用与氯吡格雷的联合应用 5 服用服用氯吡格雷的患者需氯吡格雷的患者需联合使用联合使用PPI时，时， 尽量尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。 兰索拉唑兰索拉唑 CYP2C19 羟基羟基-兰索拉唑兰索拉唑 磺基磺基-兰索拉唑兰索拉唑 CYP3A4 AlimentPharmacolTher.1999Aug;13(S

28、uppl3):27-36. 不同不同PPI制剂在体内经制剂在体内经P450代谢途径不同代谢途径不同 雷贝拉唑硫醚雷贝拉唑硫醚 非酶代谢非酶代谢 磺基磺基-雷贝拉唑雷贝拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 去甲基去甲基-雷贝拉唑雷贝拉唑 CYP2C19 CYP3A4 3-羟基羟基 -奥美拉唑奥美拉唑 5-O-乙基乙基 -奥美拉唑奥美拉唑 磺基磺基-奥美拉唑奥美拉唑 奥美拉唑奥美拉唑 CYP2C19 CYP2C19 CYP3A4 CYP3A4 5-羟基羟基-奥美拉唑奥美拉唑 羟羟磺基奥美拉唑磺基奥美拉唑 CYP3A4 CYP2C19 泮托拉唑泮托拉唑 CYP2C19 脱烷基代谢产物脱烷基代谢产物 磺基磺基-泮托

29、拉唑泮托拉唑 CYP3A4 磺基转移酶磺基转移酶 硫酸泮托拉唑硫酸泮托拉唑 5 氯吡格雷在体内氯吡格雷在体内经肝药酶经肝药酶P450代谢途径代谢途径 JACCCardiovascInterv2011;4:365-380 5 在使用氯吡格雷的患者中，不同在使用氯吡格雷的患者中，不同PPI对主要心血管事件的影响对主要心血管事件的影响 不一致的不一致的Meta分析分析 5 5 不同不同PPI对氯吡格雷使用者的主要心血管事件影响对氯吡格雷使用者的主要心血管事件影响 5 不同不同PPI对氯吡格雷使用者的主要心血管事件影响对氯吡格雷使用者的主要心血管事件影响 埃索美拉唑或奥美拉唑与氯吡格雷同时应用较埃索美

30、拉唑或奥美拉唑与氯吡格雷同时应用较 右旋兰索拉唑或兰索拉唑更明显降低了氯吡格右旋兰索拉唑或兰索拉唑更明显降低了氯吡格 雷的血小板抑制功能。雷的血小板抑制功能。 5 奥美拉唑降低双抗治疗抗血小板聚集的疗效奥美拉唑降低双抗治疗抗血小板聚集的疗效 100 80 60 40 20 0 NS P0.0001 奥美拉唑奥美拉唑安慰剂安慰剂 血小板反应指数血小板反应指数(%) 第第1天天第第7天天 -43.3 -32.6 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 P0.0001 奥美拉唑奥美拉唑安慰剂安慰剂 RCT研究：研究：124名患者接受冠脉内支架植入术后服用阿司匹林名患者接受冠脉内支

31、架植入术后服用阿司匹林(75mg/天天)和氯吡格雷和氯吡格雷 (负荷剂量继以负荷剂量继以75mg/天天)，随机接受奥美拉唑，随机接受奥美拉唑20mg/天天( N=64)或安慰剂或安慰剂(N=60)7天，天， 通过测定血小板反应指数评估氯吡格雷疗效通过测定血小板反应指数评估氯吡格雷疗效 MartineGilard,etal.JAmCollCardiol.2008 血小板反应指数变化血小板反应指数变化(%) 5 欧洲医药管理局欧洲医药管理局(2010.3) 关于关于氯吡格雷与氯吡格雷与PPI制剂相互作用发表公开声制剂相互作用发表公开声 明明 PPI制剂与氯吡格雷联合使用中，只有奥美拉唑和埃索美拉唑

32、不被推荐使用制剂与氯吡格雷联合使用中，只有奥美拉唑和埃索美拉唑不被推荐使用 EUROPEANMEDICINESAGENCY.2010.3 5 2010年年10月月FDA 再次提醒再次提醒 避免氯吡格雷与奥美拉唑合用避免氯吡格雷与奥美拉唑合用 /Drugs/DrugSafety/ucm231161.htm 5 抗血小板治疗及防治消化道出血的主要研究结果及推荐意见抗血小板治疗及防治消化道出血的主要研究结果及推荐意见 Statements of the Malaysian, 2012 (JournalofDigestiveDiseases2013) A. 抗血小板治

33、疗的说明抗血小板治疗的说明 1.在急性冠脉综合征（在急性冠脉综合征（ACS）和冠脉介入治疗（）和冠脉介入治疗（PCI）患者中，氯吡格雷和阿司匹林）患者中，氯吡格雷和阿司匹林 治疗治疗 在在 减少心血管事件上优于单独使用阿司匹林，但双抗治疗增加了大出血的风险。减少心血管事件上优于单独使用阿司匹林，但双抗治疗增加了大出血的风险。 2.应用普拉格雷或替卡格雷联合阿司匹林的双抗治疗较氯吡格雷联合阿司匹林更能有效应用普拉格雷或替卡格雷联合阿司匹林的双抗治疗较氯吡格雷联合阿司匹林更能有效 预预 防防 PCI后的后的ACS患者出现重大心血管事件，但同时也增加了大出血的风险。患者出现重大心血管事件，但同时也增

34、加了大出血的风险。 B. 抗血小板治疗与消化道出血抗血小板治疗与消化道出血 1.抗血小板药物增加消化道出血的风险抗血小板药物增加消化道出血的风险 2.对阿司匹林诱发溃疡的一、二级预防中，对阿司匹林诱发溃疡的一、二级预防中，PPIs效果优于效果优于H2RA 3.对具有对具有GI出血高风险患者，在开始长期阿司匹林治疗前，出血高风险患者，在开始长期阿司匹林治疗前，推荐进行推荐进行HP检查检查及根除治疗及根除治疗 4.对正进行阿司匹林治疗的对正进行阿司匹林治疗的患者，患者，HP根除根除后，继续后，继续 PPIs维持治疗能更好预防溃疡再出血维持治疗能更好预防溃疡再出血 5.有上消化道出血史的患者，为预防

35、溃疡再出血，抗血小板治疗同时应加上有上消化道出血史的患者，为预防溃疡再出血，抗血小板治疗同时应加上PPIs治疗治疗 6.对具有消化道出血高风险的患者，如果需要抗血小板，应进行长期对具有消化道出血高风险的患者，如果需要抗血小板，应进行长期 PPIs治疗治疗 C. PPI-氯吡格雷的相互作用氯吡格雷的相互作用 1.体外研究发现体外研究发现PPIs通过通过CYP2C19途径抑制氯吡格雷的活性途径抑制氯吡格雷的活性 2.到底哪种到底哪种PPI与氯吡格雷相互作用更明显，目前尚无一致的结论与氯吡格雷相互作用更明显，目前尚无一致的结论 D. 出血后仍推荐抗血小板治疗出血后仍推荐抗血小板治疗 1.虽然存在消化

36、道出血风险，仍推荐早期应用阿司匹林以减低心血管事件的致死率虽然存在消化道出血风险，仍推荐早期应用阿司匹林以减低心血管事件的致死率 内容内容 与单用氯吡与单用氯吡 格雷比较格雷比较 P值值临床意义临床意义 血小板反应指数血小板反应指数 （PRI） 更低更低 P 0.00001 联合应用联合应用PPI可降低氯吡格雷可降低氯吡格雷 体内药效学，即降低其抗血小体内药效学，即降低其抗血小 板作用板作用 ADP诱导血小板诱导血小板 聚集抑制作用聚集抑制作用 更低更低 P=0.003 P2Y12反应单位反应单位 （PRU） 更高更高 P=0.0002 氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗更高更高 OR: 2.49 (9

37、5% CI: 1.494.14) 主要不良心血管主要不良心血管 事件事件 无统计学差异无统计学差异 OR: 1.07 (95% CI: 0.442.59) 没有足够的证据表明联合应用没有足够的证据表明联合应用 PPI和氯吡格雷能增加主要不和氯吡格雷能增加主要不 良心血管事件的风险良心血管事件的风险 胃肠道不良事件胃肠道不良事件显著降低显著降低 OR: 0.16 (95% CI: 0.040.62) RCT研究表明研究表明PPI与氯吡格雷与氯吡格雷 联用可降低胃肠道事件发生联用可降低胃肠道事件发生 JieChen,etal.Clin.Cardiol.2013 PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响对

38、氯吡格雷抗血小板作用的影响 RCTs研究荟萃研究荟萃 5 JeremiahP.D.CurrOpinCardiol2012 JeremiahP.D.CurrOpinCardiol2012 对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建 议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹 林联合林联合PPI治疗。治疗。 6 六六. .抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理 复发溃疡出血发生率（复发溃疡出血发生率（%） 随访（月）随访（月） 阿司匹林阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）（埃索美拉唑） 024681012 2 4 6

39、8 10 氯吡格雷氯吡格雷 0.7% 8.6% ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44. 1/159 +11.3倍倍 P=0.001 6 有出血史的患者有出血史的患者, ASAPPI效果优于氯吡格雷效果优于氯吡格雷 抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理 6 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡 患者的血栓和出血风险患者的血栓和出血风险 出血稳定后尽早恢复抗血小板出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗治疗 In patients who receive low-dose ASA and develop acute ulcer bleeding, ASA therapy should be restarted as soon as the risk for cardiovascular complication is thought to outweigh the risk for bleeding.(Agree, 100% Vote: a, 70%; b, 30%. Grade: Moderate,1b, “do it”) Among aspirin users with high cardiothromboti