盆腔炎性疾病(PID)诊治指南解读汇编

1、 2 中华医学会妇产科感染学组：中华医学会妇产科感染学组： 中国盆腔炎症性疾病诊治规范中国盆腔炎症性疾病诊治规范 (中华妇产科杂志中华妇产科杂志2008-07) 3 为什么要制定为什么要制定PID的诊治规范的诊治规范 对致病原的认识不统一对致病原的认识不统一 缺乏明确诊断的手段，诊断不统一缺乏明确诊断的手段，诊断不统一 治疗不规范，体现在疗程不够，抗菌谱不广，抗治疗不规范，体现在疗程不够，抗菌谱不广，抗 生素使用混乱，缺乏性伴诊治意识生素使用混乱，缺乏性伴诊治意识 缺乏中国的循证医学资料缺乏中国的循证医学资料 4 对于对于PID我们应该怎么办？我们应该怎么办？ 重视和加深对重视和加深对PID的

2、认识的认识 规范规范PID的诊治的诊治 增强对各种微生物的了解增强对各种微生物的了解 熟悉微生物菌群的变化熟悉微生物菌群的变化 掌握众多抗菌药物的知识掌握众多抗菌药物的知识 5 中国中国PID多中心研究多中心研究 2008最新结果 支原体阳性占支原体阳性占32.4% 厌氧菌阳性厌氧菌阳性25.0% 衣原体检查阳性占衣原体检查阳性占19.9% 需氧菌阳性占需氧菌阳性占18.8%（其中以大肠埃希菌最（其中以大肠埃希菌最 多，其次为金色葡萄球菌、链球菌和表皮多，其次为金色葡萄球菌、链球菌和表皮 葡萄球菌）葡萄球菌） 淋菌阳性占淋菌阳性占10.1% 一项全国多中心、前瞻性研究对一项全国多中心、前瞻性研

3、究对477477例例PIDPID患者微生物测定的结果患者微生物测定的结果 6 New guidelines : 7 1.内源性病原体内源性病原体: 来自原寄居于阴道内的菌群来自原寄居于阴道内的菌群 包括需氧菌及厌氧菌包括需氧菌及厌氧菌 可以仅为需氧菌感染可以仅为需氧菌感染 也可以仅为厌氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染 但以需氧菌及厌氧菌但以需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染多见多见 8 2.外源性病原体：外源性病原体： 沙眼衣原体沙眼衣原体 支原体支原体 人型支原体人型支原体 生殖支原体生殖支原体 解脲支原体解脲支原体 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 9 淋球菌和沙眼衣原体分别占淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病

4、原体的病原体的53%和和31%。 LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959 美国美国PID病原体分布病原体分布 10 中国中国PID病原体分布病原体分布（天津）（天津） 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的病原体的 10%、26%、47.5%和和3% 郑钟洁郑钟洁 天津医药天津医药 2003年年5月第月第3卷第卷第5期期 11 中国中国PID病原体分布病原体分布（青岛）（青岛） 孙道媛孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0 1

5、2 New guidelines: 13 一直以来: PID症状和体征三联征 盆腔痛盆腔痛 宫颈举痛宫颈举痛 发热发热 14 新特征: 症状轻微或没有任何症状症状轻微或没有任何症状! 有泌尿生殖道的症状有泌尿生殖道的症状仅可提示仅可提示PID! 包括包括:下腹痛、下腹痛、 阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、 寒战和泌尿道症状寒战和泌尿道症状! 15 New guidelines: 诊断标准诊断标准 最低最低 支持支持 特异特异 16 宫颈举痛宫颈举痛或或 子宫压痛子宫压痛或或 附件压痛附件压痛 最低诊断标准(minimum criteria)

6、17 PID的诊断: 若符合三项最低诊断标若符合三项最低诊断标 准中的一项，准中的一项， 如果同时有泌尿生殖道如果同时有泌尿生殖道 症状的患者，症状的患者， 应考虑应考虑PID的诊断的诊断(诊断的诊断的 特异性明显增加特异性明显增加) 根据患者的根据患者的STD危险因素危险因素 决定治疗方案决定治疗方案 18 如患者出现腹痛如患者出现腹痛 而没有其他引起腹痛的疾病存在而没有其他引起腹痛的疾病存在 同时患者为年轻女性或同时患者为年轻女性或STD的高危人群的高危人群 19 支持PID诊断的附加标准 (Additional criteria) 体温超过体温超过38.3（口表）（口表） 宫颈或阴道异常

7、粘液脓性分泌物宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 20 大多数大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道 分泌物镜检有白细胞增多分泌物镜检有白细胞增多. 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无 白细胞，则白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考诊断成立的可能性不大，需要考 虑其他可能引起下腹痛的病因虑其他可能引起下

8、腹痛的病因. 21 特异标准（specific criteria） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗， 输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵 管卵巢肿块管卵巢肿块 腹腔镜检查发现腹腔镜检查发现PID征象征象 22 New guidelines: 23 PID治疗原则治疗原则 绝大多数盆腔炎经恰当的绝大多数盆腔炎经恰当的 抗菌治疗能彻底治愈抗菌治疗能彻底治愈 如不能彻底清除致病菌或如不能彻底清除致病菌或 治疗不能足量足疗程治疗不能足量足疗程,容容 易引起后遗病变易引

9、起后遗病变! 5R: Right patient Right time Right antibiotics Right dose Right duration 24 由于急性盆腔炎的病原体由于急性盆腔炎的病原体 多为需氧菌、厌氧菌及衣多为需氧菌、厌氧菌及衣 原体的混合感染，需氧菌原体的混合感染，需氧菌 及厌氧菌又有革兰阴性及及厌氧菌又有革兰阴性及 革兰阳性之分革兰阳性之分 All treatment regimens should be effective against CT. 及时正确的抗生及时正确的抗生 素治疗可清除病素治疗可清除病 原体，改善症状原体，改善症状 及体征，减少后及体征，减

10、少后 遗症（遗症（24-48小小 时）时） 一经诊断，一经诊断， 立即治疗立即治疗! 选择治疗方案：选择治疗方案： 应综合考虑有效应综合考虑有效 性、费用、患者性、费用、患者 依从性和药物敏依从性和药物敏 感性等因素感性等因素 给药方法：静脉给药方法：静脉 给药和非静脉给给药和非静脉给 药以及是否需要药以及是否需要 住院治疗由医生住院治疗由医生 的判断力决定的判断力决定 25 PID抗生素具体选择抗生素具体选择 针对需氧菌（淋）、厌氧菌：针对需氧菌（淋）、厌氧菌： 广谱青霉素类广谱青霉素类:氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林；氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林； 头孢菌素类头孢菌素类:头孢曲松头孢

11、曲松(菌必治菌必治)，大观霉素，大观霉素(淋必治淋必治)； 氨基糖苷类：庆大霉素氨基糖苷类：庆大霉素 1.喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧氟、喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧氟、 等；等； 对厌氧菌效果差对厌氧菌效果差 同时对需氧菌同时对需氧菌 和厌氧菌有效和厌氧菌有效 26 针对厌氧菌针对厌氧菌: 硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 针对沙眼衣原体、支原体：针对沙眼衣原体、支原体： 四环素类：强力霉素四环素类：强力霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素； 喹诺酮类：喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星 27 具体方案具体方案 静脉给药静脉给药 28 静脉

12、给药方案1 第二代头孢菌素或第三代头孢菌素第二代头孢菌素或第三代头孢菌素: 如：头孢替坦如：头孢替坦2g，静滴，静滴，1次次/12h; 头孢西丁头孢西丁2g，静滴，静滴，1次次/6h 加用加用 多西环素多西环素100mg，口服，口服，1次次/12h14 或米诺环素或米诺环素100mg，口服，口服,1次次/12h14 ； 或阿奇霉素或阿奇霉素0.5，静滴或口服，静滴或口服，1次次/d 29 静脉给药方案2 克林霉素克林霉素900mg， 静滴，静滴，1次次/8h 庆大霉素负荷剂量庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴，维持剂量，静滴，维持剂量 (1.5mg/kg)，1次次/8h 加用加用 30 静

13、脉给药方案3 喹诺酮类喹诺酮类药物与甲硝唑药物与甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星400mg，静滴，次，静滴，次12小时小时,或左或左 氧氟沙星氧氟沙星500mg，静滴，静滴，1次次/日日 加用加用 甲硝唑甲硝唑500mg，静滴，每，静滴，每8小时小时1次次 莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴静滴,1次次/d 不用加用不用加用 甲硝唑甲硝唑 31 静脉给药方案4 青霉素类药物青霉素类药物 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦3g，静滴，静滴，1次次/6h, 加用加用 多西环素多西环素100mg，口服，口服，1次次/12h或或 米诺环素米诺环素100mg，口服，口服,1次次/12h；或；或 阿

14、奇霉素阿奇霉素0.5，静滴或口服，静滴或口服，1次次/d。 32 非静脉给药非静脉给药 症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件， 可在门诊给予非静脉抗生素治疗。可在门诊给予非静脉抗生素治疗。 33 非静脉药物治疗方案1 氧氟沙星氧氟沙星400mg，口服，口服，2次次/d，或，或 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg，口服，口服，1次次/d， 加用加用 甲硝唑甲硝唑500mg，口服，口服，2次次/d，共，共14d； 莫西沙星莫西沙星400mg，口服，口服，1次次/d，共，共14d 不用加用甲硝唑不用加用甲硝唑 34 非静脉药物治疗方案2 头孢曲松头孢曲松250m

15、g肌注，单次给药；或肌注，单次给药；或 头孢西丁头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次；或，口服，均单次；或 其他三代头孢类药物其他三代头孢类药物 均需加用均需加用 多西环素多西环素100mg，口服，口服，1次次/12h；或；或 米诺环素米诺环素100mg，口服，口服，1次次/12h；共；共14d 可加用可加用 甲硝唑甲硝唑500mg，口服，口服，2次次/d，共，共14d 35 重视性伴侣的治疗 对对PID患者出现症状前患者出现症状前60日内接触过的性伴进行日内接触过的性伴进行 检查和治疗检查和治疗 无论无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者患者分离的病原体如何，

16、均应建议患者 的性伴进行的性伴进行STI的检测和治疗的检测和治疗 在女性在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避患者治疗期间应避免无保护屏障（避 孕套）的性交孕套）的性交 这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其 性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，且男性性伴常无症状性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，且男性性伴常无症状 36 重视PID治疗的随访 药物治疗患者，应在药物治疗患者，应在72小时内小时内随诊，明确有无临床情况的改随诊，明确有无临床情况的改 善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、善如退热、腹部压痛或反跳痛

17、减轻、子宫及附件压痛减轻、 宫颈举痛减轻宫颈举痛减轻 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗 建议对于建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的的PID患者，还应在患者，还应在 治疗结束后治疗结束后4-6周时重新筛查周时重新筛查上述病原体上述病原体 37 掌握手术指征： 药物治疗无效药物治疗无效 输卵管卵巢脓肿（输卵管卵巢脓肿（TOA ）或盆腔脓肿经药物治疗）或盆腔脓肿经药物治疗 48-72小时小时 脓肿持续存在脓肿持续存在 经药物治疗病情有好转但持续存在经药物治疗病情有好转但持续存在 脓肿破裂脓肿破裂 一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时一旦怀