胸痛鉴别1精编版

1、 8/2/20212 病因 o多见多见 至少有30种疾病 o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。 o急诊急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不 稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） o门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患 o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 8/2/20213 流 行 病 学 病因病因家庭医生家庭医生 （）（） 急救调度中急救调度中 心（）心（） 救护车救护车 （）（） 急诊室急诊室 （）（） 心源性心源性2020606069694545 骨骼与

2、肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414 肺源性肺源性4 44 44 45 5 胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6 精神疾患精神疾患11115 55 58 8 其他其他1616191918182626 8/2/20214 重 要 性 危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA） 急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI） 非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI） o肺栓塞肺栓塞(PE) o急性主动脉夹层急性主动脉夹层 o(气胸气胸) 8/2/20215 如何命中目标 o直觉直觉 o重点排除重点排除 o逐一扫描逐一扫描

3、o猜测 8/2/20216 确 定 与 排 除 明确病例特点 特征特征 o部位、范围 o性质、放散 o时间（发作和持续） o诱因、加重及缓解因素 o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮 疹) o与活动、呼吸的关系 o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 8/2/20217 查体查体 o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗 o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 o血管：血管：颈静脉怒张、脉搏 o神经系统神经系统：运动异常。 确 定 与 排 除 8/2/20218 重要的辅助检查重要的辅助检查 o必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片 o有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠

4、脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 确 定 与 排 除 8/2/20219 重要的辅助检验重要的辅助检验 o心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死） 肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高， TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性的特异性与敏感性 较高）较高） o血常规及血型血常规及血型 o凝血功能凝血功能 确 定 与 排 除 8/2/202110 o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组 o逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心

5、脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大 血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变 o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查 o确诊确诊 确 定 与 排 除 8/2/202111 重要的症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE o胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：汗：AMI o胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、 晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PE o突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、 脉搏

6、或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层 8/2/202112 重要的症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 o呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭 o呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 o上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反 流性疾病 8/2/202113 急性冠脉综合症（ACS） 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘 油后缓解 o典型的心绞痛典型的心绞痛 3个特点 o非典型的心绞痛非典型的心绞痛2个特点 o非心绞痛非心绞痛1个特点 8/2/202114 急性冠脉

7、综合症（ACS） 心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素 o年龄60岁、男性、有心梗病史。 o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。 8/2/202115 ACS可能性危险分层 评价项目评价项目 高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能 病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼 痛，既往证实的心绞痛再发，痛，既往证实的心绞痛再发， 已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括AMI 主要症状胸部或主要症状胸

8、部或 左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不 适，年龄适，年龄50岁岁 可能的缺血症状：可能的缺血症状： 近期应用可卡因近期应用可卡因 查体查体新发暂时性二尖瓣返流、低新发暂时性二尖瓣返流、低 血压、出汗、肺水肿或肺部血压、出汗、肺水肿或肺部 罗音罗音 心脏外血管疾病心脏外血管疾病触摸诱发胸部不触摸诱发胸部不 适适 心电图心电图新发或可能为新发暂时性新发或可能为新发暂时性 ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒波倒 置置0.2mv 固定的固定的Q波，未证波，未证 实为新发的实为新发的ST段段 或或T波改变波改变 T波平坦波平坦/以以R波为波为 主的导联主的导联T波倒置；波倒置； 正常心电图正常心电图 血

9、清心血清心 标志物标志物 TnT/TnI升高、升高、CK-MB升升 高高 正常正常正常正常 8/2/202116 8/2/202117 肺 栓 塞 o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、 呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 o危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、 恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 o血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁 血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。

10、 o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 临床表现临床表现 8/2/202118 肺 栓 塞(PE) 总分总分6分分 高度高度; 2-6分分 中度中度; 100次次/分钟分钟1.5 4W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5 DVT临床症状和体征临床症状和体征3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3 癌症癌症1 咯血咯血1 WellsWells评分评分 8/2/202119 肺 栓 塞(PE) 总分总分 9分分 高度；高度； 5-8分分 中度；中度； 4分分 低度低度 GENEVAGENEVA评分评分 项目项目评分评分项目项目评分评分 PE/DVT史史

11、2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制动制动3 年龄年龄 (岁岁) 60-79 80 1 2 胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高 1 1 8/2/202120 肺 栓 塞(PE) 评价评价PE可能可能 诊断策略诊断策略 D-dimer 下肢静脉超声下肢静脉超声 螺旋螺旋CT 治疗治疗 低中危险低中危险高危险高危险 肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断 8/2/202121 主动脉夹层主动脉夹层 o70岁以上的男性占75 o危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综 合症、结缔组织病、T

12、urner综合症、长期高 血压 o高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏 感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放 射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉 搏缺失 8/2/202122 o查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差 异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg， 主动脉反流等 o10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不 能排除主动脉夹层。 o没有单一的发现可以排除主动脉夹层 o突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96 的病例。的病例。

13、 主动脉夹层主动脉夹层 8/2/202123 自发性气胸自发性气胸 o胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 o危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、 基础肺部病变史和突发气压改变。 o症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 o查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 o胸片胸片：立位可明确诊断。 8/2/202124 o患者患者 o家庭医生家庭医生 o急诊调度中心急诊调度中心 o急救车救护急救车救护 o医院医院 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部 分分 8/2/202125 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部 分分 患者：患者： o开通AMI患者的梗死相关动

14、脉具有时间依赖性，开 始灌注越早，再灌注获益越大。 o症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对 胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。 o50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血 管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病 以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人 群，这些患者是宣教的重点。 o对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预 示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。 8/2/202126 家庭医生家庭医生 o根据医疗记录与简单的检查做出诊断， o当突发的症状及体征提示病情较重时，在转 诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、 减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等 治疗措施

15、 o如果患者不能在30内到达医院，有必要进 行院前的容栓。 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部 分分 8/2/202127 急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫) o确定症状的轻重程度 o确定急诊调度的先后次序 o电话通知有关医疗机构 o必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部 分分 8/2/202128 急救车救护急救车救护 o稳定病情，建立初步诊断 o立即开始治疗以缓解症状 o预防并发症 o入院前的ECG o降低院内延迟 o指导入院前的治疗 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部 分分 8/2/202129 医院医院 o急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流 动力学， o如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30 分钟内开始容栓治疗。 o如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并 在急诊室开始使用低分子肝素， o入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB， 有利于对患者进行危险分层