诊断学胸部和肺体格检查完整版

1、 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 Chest 指颈部以下和腹部以上的区域。 胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱 胸膜 肌肉 胸廓 皮肤 胸部体表标志 骨骼标志 自然陷窝 人工划线或分区 一、骨性标志skeletal landmarks 胸骨sternum 柄 manubrium sternum 体body 剑突xiphoid process No Image No Image 胸胸 骨骨 角角 （louis 角）角） 标志：标志：肋骨和肋间隙顺序（第肋骨和肋间隙顺序（第2肋骨）肋骨） 气管分叉气管分叉 心房上缘心房上缘 上下纵膈交界上下纵膈交界 第第4 4或第或第5 5胸椎水平胸椎水平 肋

2、骨 肋间隙 肩胛骨 肩胛下角 棘突 第7颈椎棘突 第第7 7颈椎颈椎 1212对肋骨对肋骨 肩胛骨肩胛骨 肋脊角肋脊角 后后 胸胸 廓廓 二、垂直线标志二、垂直线标志 1 1 前正中线前正中线(anterior midline) (anterior midline) 2 2 胸骨线（胸骨线（sternal linesternal line） 3 3胸骨旁线胸骨旁线(parasternal line)(parasternal line) 4 4锁骨中线锁骨中线(midclavicular line)(midclavicular line) 5 5 腋前线腋前线(anterior axillary

3、 line) (anterior axillary line) 6 6 腋后线腋后线(posterior axillary line) (posterior axillary line) 7 7 腋中线腋中线(midaxillary line) (midaxillary line) 8 8 后正中线后正中线(posterior midline) (posterior midline) 9 9 肩胛线肩胛线(scapular line) (scapular line) 三、自然陷窝和解剖区域三、自然陷窝和解剖区域 1 1 胸骨上窝（胸骨上窝（suprasternal fossa)supraste

4、rnal fossa) 2 2 锁骨上窝锁骨上窝(supraclavicular fossa)(supraclavicular fossa) 3 3 锁骨下窝锁骨下窝(infraclavicular fossa)(infraclavicular fossa) 4 4 腋窝腋窝(anxillary fossa)(anxillary fossa) 5 5 肩胛上区肩胛上区(suprascapular region)(suprascapular region) 6 6 肩胛下区肩胛下区(infrascapular region)(infrascapular region) 7 7 肩胛间区肩胛间区(

5、interscapular region)(interscapular region) 第二节第二节 胸壁、胸廓胸壁、胸廓 一、胸壁一、胸壁 (一一) 静脉静脉 当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充 盈或曲张。盈或曲张。 (二二) 皮下气肿皮下气肿 气体存积于皮下时，称为皮下气肿。气体存积于皮下时，称为皮下气肿。 见于：肺、气管、胸膜受伤时见于：肺、气管、胸膜受伤时 (三三) 胸壁压痛胸壁压痛 (四四) 肋间隙肋间隙 二、胸廓二、胸廓 前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 正正 常常 胸胸 廓廓 胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于

6、左右径 瘦长体型者瘦长体型者 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 （一）（一）扁平胸扁平胸 Flat chest (Barrel Chest) 胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:1 1:1 COPD COPD 老年人老年人 矮胖体型矮胖体型 （二）桶（二）桶 状状 胸胸 (三三)佝偻病胸佝偻病胸(rachitic chest) 1 漏斗胸漏斗胸(funnel chest) 2 佝偻病串珠佝偻病串珠(rachitic rosary) 3 鸡胸鸡胸(pigeon chest) 4 肋膈沟肋膈沟(Harrisons groove) （四）胸廓一侧变形（四）胸廓一侧变形 膨隆：大量胸

7、腔积液膨隆：大量胸腔积液 气胸气胸 严重代偿性肺气肿严重代偿性肺气肿 平坦或下陷：肺不张平坦或下陷：肺不张 肺纤维化肺纤维化 广泛性胸膜增厚粘连广泛性胸膜增厚粘连 肺和胸膜肺和胸膜 一、视诊一、视诊 内容：内容： 呼吸运动呼吸运动 呼吸频率呼吸频率 呼吸节律呼吸节律 (一一)呼吸运动呼吸运动 呼吸运动有两种类型：呼吸运动有两种类型： 胸式呼吸胸式呼吸以肋间肌运动为主的呼吸以肋间肌运动为主的呼吸 腹式呼吸腹式呼吸以膈肌运动为主的呼吸以膈肌运动为主的呼吸 男性及儿童：以腹式呼吸为主男性及儿童：以腹式呼吸为主 女性：胸式呼吸为主女性：胸式呼吸为主 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强

8、 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 ( (二二) )呼吸频率和深度呼吸频率和深度 正常成人静息状态下，呼吸频正常成人静息状态下，呼吸频 率率12201220次次/ /分分 呼吸与脉搏的比例为呼吸与脉搏的比例为 1 1：4 4 呼吸过缓：呼吸频率呼吸过缓：呼吸频率12 2020次次/ /分分 见于发热、疼痛、甲亢及心衰等见于发热、疼痛、甲亢及心衰等 体温升高体温升高1 1，呼吸约增加，呼吸约增加4 4次次/ /分分。 （1 1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓 肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病肠

9、、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、，（肺炎、 胸膜炎、胸腔积液及气胸）胸膜炎、胸腔积液及气胸） （2 2）呼吸深快：）呼吸深快：KussmaulKussmaul呼吸呼吸 （三）节律（三）节律 潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration)(Cheyne-Stokess respiration) 间停呼吸间停呼吸(Biots respiration)(Biots respiration) 机理：呼吸中枢的兴奋性降低机理：呼吸中枢的兴奋性降低 见于：中枢神经疾病见于：中枢神经疾病 某些中毒某些中毒 No Image 特点：呼吸运动呈波特点：呼吸运动呈波 浪状增大或减小，

10、并浪状增大或减小，并 与呼吸暂停交替出现与呼吸暂停交替出现 浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢 停停 潮式呼吸潮式呼吸 No Image 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等吸每次深度相等 间停呼吸间停呼吸 二、触诊二、触诊 胸廓扩张度胸廓扩张度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 两手置胸廓下份前侧胸壁两手置胸廓下份前侧胸壁 拇指指向剑突拇指指向剑突 胸廓扩张度胸廓扩张度 ()、胸廓扩张度、胸廓扩张度 (thoracic expansion) 即呼吸动度即呼吸动度 一侧呼吸动度减弱：一侧呼吸动度减弱： 见于大量胸腔积液、气胸、胸膜

11、增厚、见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、 大叶性肺炎等大叶性肺炎等 双侧呼吸动度减弱：双侧呼吸动度减弱： 见于肺气肿、见于肺气肿、 双侧胸膜炎及支气管肺双侧胸膜炎及支气管肺 炎等炎等 (二二)语音震颤语音震颤(vocal fremitus) 让受检查者发出声音，声波沿支气管，让受检查者发出声音，声波沿支气管， 支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可 以用手掌触及，又称为触觉语颤以用手掌触及，又称为触觉语颤 (tactile fremitus)，简称语颤。，简称语颤。 No Image No Image 语颤增强：语颤增强： (1)肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞肺部炎

12、性浸润：肺实变、肺梗塞 (2) 肺组织内有大空腔接近胸壁，且肺组织内有大空腔接近胸壁，且 与支气管相通时与支气管相通时 语颤减弱：语颤减弱： (1)肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病；肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病； (2)支气管阻塞：阻塞性肺不张支气管阻塞：阻塞性肺不张 (3)胸腔积液、积气胸腔积液、积气 (4)胸膜显著增厚胸膜显著增厚 (5)胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿 (三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus) 原理：原理： 胸膜上有炎症、纤维蛋白沉着或胸膜上有炎症、纤维蛋白沉着或 其它原因使胸膜变得粗糙，呼吸时壁其它原因使胸膜变得粗糙，呼吸时壁 层

13、和脏层胸膜就会产生摩擦，触诊时层和脏层胸膜就会产生摩擦，触诊时 就会感受到。就会感受到。 特点：特点： 以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失 最常见部位：胸廓下前侧部最常见部位：胸廓下前侧部 见于：见于： 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 肺梗塞肺梗塞 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 尿毒症尿毒症 严重脱水严重脱水 三、叩诊三、叩诊 (一一)叩诊音的种类叩诊音的种类 (二二)正常肺部的叩诊音正常肺部的叩诊音 (三三)肺下界叩诊肺下界叩诊 (四四) 肺下界移动范围肺下界移动范围 清音清音 实音实音 浊音浊音 鼓音鼓音 正常叩诊音分布正常叩诊音分布 (二二)肺部的异常叩诊音肺部的异常叩诊

14、音 正常肺脏叩诊为清音，如在清音区出正常肺脏叩诊为清音，如在清音区出 现浊音、实音、过清音或鼓音时，则现浊音、实音、过清音或鼓音时，则 为异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理为异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理 改变改变 浊音或实音：浊音或实音：肺组织含气量减少肺组织含气量减少 肺内不含气的病变肺内不含气的病变 胸腔积液、胸膜增厚胸腔积液、胸膜增厚 胸壁疾病：如水肿、肿瘤胸壁疾病：如水肿、肿瘤 鼓音：鼓音：肺内有空洞形成（腔径大于肺内有空洞形成（腔径大于34cm，且靠近胸壁），且靠近胸壁） 气胸气胸 过清音：过清音：见于肺气肿见于肺气肿 (三三)肺下界叩诊肺下界叩诊 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于：

15、两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于： 锁骨中线锁骨中线第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线第第8肋间隙肋间隙 肩胛下角线肩胛下角线第第10肋间隙肋间隙 可有生理差异可有生理差异 临床意义：临床意义： (1)肺下界降低：肺气肿肺下界降低：肺气肿 腹腔内脏腹腔内脏 下垂下垂 (2)肺下界上升：肺萎缩肺下界上升：肺萎缩 膈肌上升膈肌上升 (四四) 肺下界移动范围肺下界移动范围 又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。 1 检查方法检查方法 2 正常值：正常值： 68cm 表示胸膜光滑表示胸膜光滑 肺组织弹性良好肺组织弹性良好 3临床意义：移动范围临床意义：移动范围低于低于

16、4cm，为动度减弱为动度减弱 肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱 肺组织萎缩肺组织萎缩 肺组织炎症水肿肺组织炎症水肿 局部胸膜粘连局部胸膜粘连 胸腔大量积液、积气及胸膜广泛粘连时，患侧胸腔大量积液、积气及胸膜广泛粘连时，患侧 肺下界及移动范围不能叩出。膈神经麻痹时肺肺下界及移动范围不能叩出。膈神经麻痹时肺 下界移动度亦消失下界移动度亦消失 四、听四、听 诊诊 (Auscultation of lungs) 听诊内容听诊内容 (一一)正常呼吸音正常呼吸音 1支气管呼吸音支气管呼吸音 (bronchial breath sound) 2支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular

17、 breath sound) 3肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound) 4)气管呼吸音气管呼吸音 (Tracheal breath sound） No Image No Image 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及细支气管及 肺叶处肺叶处 正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布 支气管呼吸音支气管呼吸音 (bronchial breath sound) 产生机理产生机理:支气管湍流支气管湍流 特点：特点：“ha-ha”音音 呼气呼气强强、高、高、

18、长长 insp. exp. 部位部位：喉部、胸骨上窝、背部第：喉部、胸骨上窝、背部第67 颈椎和颈椎和1、2胸椎附近胸椎附近 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound) 产生机理产生机理:气流的变化，肺泡弹性变化气流的变化，肺泡弹性变化 特点：特点： “fu-fu” 吸气吸气强强、高、高、长长 insp. exp. 部位部位：大部分肺野：大部分肺野 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 特点：特点： 是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音， 兼有二者的性质兼有二者的性质 in

19、sp. exp. 部位部位：肩胛间区第：肩胛间区第3、4胸椎和胸骨角处胸椎和胸骨角处 （胸骨两侧第（胸骨两侧第1、2肋间隙）肋间隙） (二二)异常呼吸音异常呼吸音 1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 2异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限胸廓活动受限 呼吸肌疾病呼吸肌疾病 呼吸运动呼吸运动 支气管阻塞支气管阻塞 通气量通气量 压迫性肺膨胀不全压迫性肺膨胀不全 肺泡弹性肺泡弹性 腹部疾病腹部疾病 (2) 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 运动运动 代谢亢进代谢亢进 呼吸运

20、动呼吸运动 严重贫血严重贫血 通气量通气量 酸中毒酸中毒 肺泡弹性肺泡弹性 部分肺疾病部分肺疾病 (3) 呼气音延长呼气音延长 机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。 支气管哮喘支气管哮喘 肺气肿肺气肿 (4) 断续性呼吸音断续性呼吸音( ( 机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均 匀或小的炎症灶匀或小的炎症灶 吸气音不连续，短促不规则间歇吸气音不连续，短促不规则间歇 肺结核肺结核 肺炎肺炎 注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别 (5)粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音 机制：支气管狭窄或不光滑机制：支气管狭窄或不光滑

21、气流进出不畅气流进出不畅 呼吸音杂乱或不清晰呼吸音杂乱或不清晰 支气管炎支气管炎 肺炎早期肺炎早期 2异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管 呼吸音（管样呼吸音呼吸音（管样呼吸音) 支气管与病变部位相通支气管与病变部位相通 见于：肺组织实变见于：肺组织实变 肺内大空腔肺内大空腔 压迫性肺不张压迫性肺不张 3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范围内听到支气管肺泡在正常肺泡呼吸音的范围内听到支气管肺泡 呼吸音，称之。呼吸音，称之。 发生机理发生机理: 范围较小范围较小 实变部分较深实变部分较深 见于：支气管肺

22、炎见于：支气管肺炎 肺结核肺结核 大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨 胀不全胀不全 (三三)音音(rale) 正常胸部听不到，但随呼吸音同时正常胸部听不到，但随呼吸音同时 出现的附加音出现的附加音(adventitious sound)。 干干音音 湿湿音音 1干干音音 乐性乐性音音 发生机理：发生机理： 空气通过狭窄的支气管腔发生湍流所产生的空气通过狭窄的支气管腔发生湍流所产生的 声响声响 气流通过支气管时使管内的粘稠分泌物震动气流通过支气管时使管内的粘稠分泌物震动 或移动而产生的声音或移动而产生的声音 分类：分类：鼾音鼾音 哨笛音哨笛音 No Image

23、No Image 干啰音干啰音 特点：特点： 持续时间长持续时间长 音调较高音调较高 吸、呼均可听见吸、呼均可听见 易变易变 临床意义：临床意义： 满布全肺野：满布全肺野： 弥漫性支气管炎、支气弥漫性支气管炎、支气 管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。 局部而较固定存在：局部而较固定存在：是局限性支气管狭是局限性支气管狭 窄的特征，窄的特征，可见于支气管结核或肿瘤。可见于支气管结核或肿瘤。 2 湿湿音音(moist rale) 发生机理发生机理 气体通过带有稀薄分泌物气体通过带有稀薄分泌物(如渗出物、粘如渗出物、粘 液、脓液、血液液、脓液、血液)的支气管或空洞时，引的支气管或空洞时，引 起液体震动或水泡破裂产生的声音起液体震动或水泡破裂产生的声音 吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或 肺泡壁所产生的爆裂音肺泡壁所产生的爆裂音 分类：分类： 粗湿粗湿音音(coarse rales)：大水泡音：大水泡音 形成于大气管、主支气管内或空洞内形成于大气管、主支气管内或空洞内 “气管性肺泡性罗音气管性肺泡性罗音”或或“痰鸣音痰鸣音”