课件化脓性脑膜炎汇编

1、 2 概述概述 定义定义：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症 临床特点临床特点：急性发热、惊厥、意识障碍、：急性发热、惊厥、意识障碍、 颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性 改变改变 3 致病菌和入侵途径致病菌和入侵途径 最常见病原菌最常见病原菌： 肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌 入侵途径入侵途径： l血行感染血行感染 l邻近组织器官感染邻近组织器官感染 l与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道 4 临床表现临床表现 感染中毒症状感染中毒症状：发热，皮肤瘀点瘀斑：发热，皮肤瘀点瘀斑 脑功能障碍症状脑

2、功能障碍症状：意识改变或惊厥：意识改变或惊厥 颅内压增高表现颅内压增高表现：头痛、呕吐，前囟饱满、：头痛、呕吐，前囟饱满、 颅缝增宽、视乳头水肿颅缝增宽、视乳头水肿 脑膜刺激征脑膜刺激征：颈项强直，：颈项强直，Kernig 征（征（+），）， Brudzinski （+） 5 化脑不典型表现化脑不典型表现 3个月以内小婴儿，临床表现不典型个月以内小婴儿，临床表现不典型： 体温可高可低或不发热，甚至体温不升体温可高可低或不发热，甚至体温不升 颅内压增高表现可不明显颅内压增高表现可不明显 惊厥可不典型，多为微小发作惊厥可不典型，多为微小发作 脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显 6 诊断诊断 病史病史

3、 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 7 体格检查体格检查 一般情况一般情况：生命体征、神志：生命体征、神志 皮肤皮肤：破溃感染、瘀斑瘀点破溃感染、瘀斑瘀点 头颅头颅：前囟张力、头围、瞳孔：前囟张力、头围、瞳孔 神经系统神经系统：脑膜刺激征，颅神经麻痹：脑膜刺激征，颅神经麻痹 8 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 9 实验室检查实验室检查 脑脊液脑脊液：确诊本病的重要依据确诊本病的重要依据 血培养血培养：帮助寻找致病菌：帮助寻找致病菌 皮肤瘀斑瘀点涂片皮肤瘀斑瘀点涂片：确诊脑膜炎双球菌：确诊脑膜炎双球菌 血常规血常规：间接反映细菌感染：间接反映细菌感染 血清降钙素原

4、血清降钙素原：细菌感染的参考指标：细菌感染的参考指标 MRI增强显影显示脑膜强化增强显影显示脑膜强化 影像学检查影像学检查 11 鉴别诊断鉴别诊断 病原学鉴别病原学鉴别 n 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 n 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 n 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 12 鉴别诊断鉴别诊断 症状鉴别症状鉴别 n 热性惊厥热性惊厥 n 脑脓肿脑脓肿 n 颅内出血颅内出血 n 肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎 13 治疗治疗 n 抗生素治疗抗生素治疗 n 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 n 对症支持治疗对症支持治疗 14 抗生素治疗抗生素治疗 用药原则用药原则 n 早期早期 n 足量足量 n 足疗程足疗

5、程 n 静脉用药静脉用药 n 易通过血脑屏障药物易通过血脑屏障药物 15 病原不明病原不明 n 首选头孢噻肟首选头孢噻肟（200mg/kgd）、头孢曲、头孢曲 松松（l00mg/kgd） n 疗效不理想时可联用万古霉素疗效不理想时可联用万古霉素（60mg/ kgd） n 对对内酰胺类药物过敏者可改用氯霉素内酰胺类药物过敏者可改用氯霉素 （l00mg/kgd） 抗生素治疗抗生素治疗 16 抗生素治疗抗生素治疗 病原明确病原明确 肺炎链球菌肺炎链球菌：青霉素：青霉素40万万60万万U/kgd 脑膜炎球菌脑膜炎球菌：首选青霉素，剂量同前：首选青霉素，剂量同前 少数耐青霉素者需选用前述第三代头孢菌素少

6、数耐青霉素者需选用前述第三代头孢菌素 17 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌：氨苄青霉素：氨苄青霉素200mg/kgd， 耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗 培南培南 抗生素治疗抗生素治疗 18 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素疗程抗生素疗程： 肺炎链球菌肺炎链球菌: : 流感嗜血杆菌脑膜炎：流感嗜血杆菌脑膜炎： 脑膜炎球菌：脑膜炎球菌：7天天 1014天天 19 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素疗程：抗生素疗程： 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：10101414天天 革兰阴性杆菌脑膜炎：革兰阴性杆菌脑膜炎：10101414天天 若有并发症或经过不正规治疗的患者，还应若有

7、并发症或经过不正规治疗的患者，还应 适当延长疗程适当延长疗程 20 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 机制机制：抑制炎症因子产生、降低血管通透：抑制炎症因子产生、降低血管通透 性、减轻脑水肿性、减轻脑水肿 用法用法：地塞米松地塞米松0.6mg/（kgd），分分4次静次静 脉注射，一般连续用脉注射，一般连续用23天 强调强调：在首剂抗生素应用之前或应用同时在首剂抗生素应用之前或应用同时 使用使用 21 对症支持治疗对症支持治疗 严密监测生命体征严密监测生命体征 及时处理颅内高压及时处理颅内高压, ,预防脑疝发生预防脑疝发生 控制惊厥发作控制惊厥发作 维持体内水电解质和酸碱平衡维持体内水电解质和酸碱平

8、衡 22 并发症并发症 硬脑膜下积液硬脑膜下积液 脑室管膜炎脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水脑积水 各种神经功能障碍各种神经功能障碍 23 硬脑膜下积液硬脑膜下积液 发生率发生率：约：约3060 好发年龄好发年龄：1岁以内婴儿岁以内婴儿 病原菌病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链 球菌较多球菌较多 发病机制发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通透：桥静脉炎性栓塞及血管通透 性增加性增加 24 硬膜下积液硬膜下积液 治疗治疗4872h后体温不退或热退数后体温不退或热退数 日后复升日后复升 治疗治疗4872h后出现进行性前囟饱后出现进行性前囟

9、饱 满、颅缝分离、头围增大、呕吐、满、颅缝分离、头围增大、呕吐、 惊厥、意识障碍等惊厥、意识障碍等 25 硬膜下积液硬膜下积液 颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳 性性 硬膜下穿刺放液，积液大于硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋，蛋 白质定量白质定量 0.4gL CT 、MRI 检查见硬膜下积液特征检查见硬膜下积液特征 26 硬膜下积液硬膜下积液 27 脑室管膜炎脑室管膜炎 临床表现临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压持续发热，惊厥频繁、颅内压 增高、意识障碍、感染中毒症状重增高、意识障碍、感染中毒症状重 诊断诊断： （1）脑室穿刺：白细胞数）脑室穿刺：白细胞数 50

10、106L、糖、糖 400mgL （2）CT、MRI检查：脑室稍扩大检查：脑室稍扩大 28 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 病因病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导炎症累及下丘脑和垂体后叶，导 致抗利尿激素不适当分泌致抗利尿激素不适当分泌 临床表现临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低钠血症、血浆渗透压降 低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识 碍、甚至昏迷碍、甚至昏迷 29 脑积水脑积水 交通性脑积水交通性脑积水：脑室内：脑室内CSF通路阻塞通路阻塞 非交通性脑积水非交通性脑积水：CSF吸收障碍吸收障碍 临床表现临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、：惊厥、头围

11、增大、呕吐、 烦躁不安，头皮静脉扩张烦躁不安，头皮静脉扩张 30 脑积水脑积水 脑积水脑积水 31 并发症治疗并发症治疗 n硬膜下积液硬膜下积液：穿刺放液，每次、每侧：穿刺放液，每次、每侧 不超过不超过15ml15ml。个别迁延不愈者，需外。个别迁延不愈者，需外 科手术引流科手术引流 n脑室管膜炎脑室管膜炎：选择合适抗生素鞘内注：选择合适抗生素鞘内注 射或脑室内注入射或脑室内注入 32 n抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征：适当：适当 限制液体入量，低钠血症严重者酌情限制液体入量，低钠血症严重者酌情 补充钠盐补充钠盐 n脑积水脑积水：手术治疗：手术治疗 并发症治疗并发症治疗 33

12、 死亡率死亡率相关因素相关因素： n病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高） n年龄（年龄（6个月）个月） n脑脊液中细菌量脑脊液中细菌量 n治疗前惊厥持续时间（治疗前惊厥持续时间（4天）天） n伴有昏迷或局灶性神经系统体征伴有昏迷或局灶性神经系统体征 预后预后 34 1. .化脓性脑膜炎常见致病菌化脓性脑膜炎常见致病菌 2. .致病菌入侵途径致病菌入侵途径 3. .简述化脑典型临床表现简述化脑典型临床表现 4. .试述化脑不典型表现试述化脑不典型表现 5. .诊断化脑的重要的实验室依据诊断化脑的重要的实验室依据 6. .哪些脑膜炎需要与化脑鉴别，如何鉴别哪些脑膜炎需要与化脑鉴别，如何鉴别 7. .化脑常见并发症化脑常见并发症 思考题思考题 35 8. .什么情况下考虑硬膜下积液的可能