中国慢性便秘诊治指南

1、中国慢性便秘诊治中国慢性便秘诊治 1 内内 容容 前言 1.病因及病理生理 2.诊断和鉴别诊断 3.肠道动力、肛门直肠功能的检测 4.治疗 5.特殊人群便秘的治疗原则 6.分级诊治 2 前前 言言 3 便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。 排便次数减少指每周排便少于排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、次。排便困难包括排便费力、 排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。 慢性便秘的病程至少为慢性便秘的病程至少为6个月。个月。 4 中国社区人群流行病学中国社区人

2、群流行病学 一 般 人 群：4-6% 60岁 以上 人群：22% 男女患病率之比：1:1.221:4.56 5 慢性便秘的诱因慢性便秘的诱因 慢性便秘患病率农村高于城市。 工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁 及不良生活事件等）有关。 女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密 集区者更易发生便秘。 低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性 便秘发生的可能性。 滥用泻药可加重便秘 6 便秘危害便秘危害 肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠 脱垂等）关系密切 在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、 阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起 重要的作用 在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病 中，过度用力排便甚至可导致死亡 生

3、存质量下降，医疗费用增加 7 1.1.病因及病理生理病因及病理生理 8 慢性便秘常见病因及相关因素慢性便秘常见病因及相关因素 病因病因相关因素相关因素 功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合症 器质性疾病 肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、 肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌 综合征、痉挛性肛门直肠痛）； 内分泌和代谢性疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲亢、多发内分泌 腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、 慢性肾病、尿毒症）； 神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发 性硬化、帕金森

4、病、脊髓损伤）； 肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化） 药物 抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉 药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经 药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻剂、非甾体抗炎药 9 功能性疾病所致便秘的病理生理学机制功能性疾病所致便秘的病理生理学机制 病理生理亚型病理生理亚型主要特点主要特点 1.慢传输型便秘 (STC) 结肠运输时间延长 进食后结肠高振幅推进性收缩减少 与肠神经元神经递质及氯离子通道等有关 2.排便障碍型便秘 排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆 底肌肉不能有效的协调运动，直肠推进力 不足，感觉功能

5、下降，从而导致直肠排空 障碍。 3.正常传输型便秘(NTC)多见于IBS-C,发病与精神心理异常等有关 4.混合型便秘 患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障 碍的证据 10 2.2.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 11 2.2.1 1 慢性便秘的诊断慢性便秘的诊断 基于症状的诊断基于症状的诊断 可借鉴罗马可借鉴罗马标准中功能性便秘所述症状标准中功能性便秘所述症状 和病程和病程 慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏 便意、想排便而排不出（空排）、排便费 时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、 肛门直肠疼痛等不适。 IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获 改善。 12 疾病名称疾病名称诊断标准诊断

6、标准 功能性便秘 1.必须包括下列2项或2项以上： 至少25%的排便感到费力， 至少25%的排便为干球粪或硬粪， 至少25%的排便有不尽感， 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感， 至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、 盆底支持)，每周排便少于3次 2.不用泻药时很少出现稀便 3.不符合肠易激综合征的诊断标准 罗马III标准中功能性便秘的诊断标准 注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6 6个月，且近个月，且近3 3个月症状符合以上诊断标准个月症状符合以上诊断标准 13 详细详细 询问询问 病史病史 详细询问病史：全面询问便秘的症状、 严重程度以及患者对便秘症状的感受

7、、 便秘对患者生活质量的影响。 便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。 患者合并的慢性基础疾病和用药史可能 是导致和加重便秘的主要原因。 患者饮食结构、对疾病的认知程度、精 神心理状态等 进行进行 体格体格 检查检查 全身检查 腹部检查 腹部压痛 腹部包块 肛门直肠指检 模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛 如手指被夹紧，提示可能存在不协调收缩 14 2.2.2 2 慢性便秘鉴别诊断慢性便秘鉴别诊断 对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变 化者 对象：年龄40岁、有报警征象者 报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫 血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直 肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。 15 2.2.3 3

8、 功能性便秘的诊断功能性便秘的诊断 首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘， 且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准。 IBS-C也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符 合IBS的诊断标准和分型标准。 16 2.4 2.4 功能性便秘的分型及临床特点功能性便秘的分型及临床特点 （据动力和肛门直肠功能改变特点）（据动力和肛门直肠功能改变特点） 病理生理亚型病理生理亚型主要特点主要特点 1.慢传输型便秘 (STC) 结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少 粪便干硬、排便费力 2.排便障碍型便秘 （功能性排便障碍） 排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠 堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等 有肛

9、门直肠排便功能异常的客观证据，分 为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。 3.混合型便秘 患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障 碍的证据 4. 正常传输型便秘 (NTC） IBS-C多属于这一型，患者的腹痛腹部不适 与便秘相关 17 罗马III标准中功能性排便障碍的诊断标准 注：诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。 疾病疾病 名称名称 诊断标准诊断标准 功能性排便障碍 1、必须符合功能性便秘的诊断标准 2、在反复尝试排便过程中，至少包括以下3项中的 2项： 球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱 压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉（如 肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调

10、性排便收缩或括 约肌基础静息压松弛率72h:肠传输减慢 停留直肠:出口梗阻 22 72h: 0% 85% above sigmoid 正常： 4872h时 大部排出 23 24 肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力 感觉有无障碍 25 Manometric Patterns-Attempted Defecation Manometric PatternsManometric Patterns- -Attempted DefecationAttempted Defecation Normal Dyssynergic Defecation Type I Type IIType III Rectal A

11、nal AnalAnal RectalRectal Rectal Anal 0 mm Hg 50 Rao et al, Am J Gastroenterol 2001;96(9):A99 26 X线排粪造影 分辨率不高 透视下进行，离子辐射 仅限于观察肛门直肠的结构及功能 27 4.4.治治 疗疗 28 便秘治疗总则便秘治疗总则 目的：缓解症状，目的：缓解症状，恢复正常肠道动力恢复正常肠道动力 和排便生理功能。和排便生理功能。 总原则：个体化的综合治疗总原则：个体化的综合治疗 合理膳食、正确排便、合理膳食、正确排便、 调整心态调整心态 病因治疗病因治疗 、避免滥用、避免滥用 、手术慎重、手术慎

12、重 29 4.1 4.1 调整生活方式调整生活方式 基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运 动、建立良好的排便习惯。 膳 食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日) 的摄入 适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益 排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患 者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减 少外界因素的干扰。 30 便秘患者的膳食治疗便秘患者的膳食治疗 2010年年WGO，不建议将膳食作为一线方案，不建议将膳食作为一线方案， 但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入，但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入， 膳食纤维推荐剂量为每天膳食纤维推荐剂量为每天2

13、5g 每天至少喝水每天至少喝水1.5-2.0L 2010年年AGA指南同样建议指南同样建议 增加膳食中纤维剂量为每天增加膳食中纤维剂量为每天25g-35g 31 膳食纤维摄入标准 世界粮农组织世界粮农组织: : 膳食纤维最低警戒线膳食纤维最低警戒线2727克克/ /日日 中国营养学会中国营养学会: : 膳食纤维摄入膳食纤维摄入25-3025-30克克/ /日日 美国癌症协会美国癌症协会: : 膳食纤维摄入膳食纤维摄入20-3520-35克克/ /日日 32 33 便秘患者的适量运动 久坐职业的人群便秘发病久坐职业的人群便秘发病 率是普通人群的率是普通人群的3倍倍 经常跑步者易发生腹泻经常跑步者

14、易发生腹泻 运动可刺激胃肠运动、促进排便运动可刺激胃肠运动、促进排便 34 每天定时排便，每天定时排便， 利用生理规律建立排便条件反射利用生理规律建立排便条件反射 结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃 建议晨起或餐后建议晨起或餐后2小时内尝试排便小时内尝试排便 排便每次时间不超过五分钟排便每次时间不超过五分钟 用力度用力度5-7分（最大力度为分（最大力度为10分）分） 集中注意力，减少外界因素的干扰集中注意力，减少外界因素的干扰 建立良好的排便习惯 35 4.2 4.2 便秘的药物治疗便秘的药物治疗 分类分类主要主要产品及产品及特点特点 1.通便药 容积性泻药（欧车

15、前、聚卡波非钙、麦麸） 渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、盐类） 刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油） 2.促动力药 作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗 抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道 动力，对STC有较好的疗效。有研究表明，高选择 性5-HT4受体激动剂普芦卡比利安全性耐受性良好。 3.促分泌药 刺激肠液分泌，促进排便。包括鲁比前列酮、利 那洛肽 4.灌肠药和栓剂 润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、 嵌塞患者临时使用。合并痔者可用复方角菜酸酯 制剂 36 常用通便药的特点及注意事项常用通便药的特点及注意事项 分类分类药物药物特点及主要事项特点及主要事项 容积性

16、泻药容积性泻药欧车前欧车前、 聚卡波非钙聚卡波非钙、 麦麸麦麸 滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积， 主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液 体体 渗透性泻药渗透性泻药聚乙二醇聚乙二醇、 乳果糖乳果糖、 盐类（硫酸镁）盐类（硫酸镁） 肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积， 刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者 聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少； 乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用乳果糖可促进生理性细菌的生长

17、；过量应用 盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减 退者应慎用退者应慎用 刺激性泻药刺激性泻药比沙可啶（便比沙可啶（便 塞停）塞停）、 酚酞（果导）酚酞（果导）、 蒽醌类（大黄蒽醌类（大黄、 芦荟、番泻叶）芦荟、番泻叶） 蓖麻油蓖麻油 作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠 道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效 的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用， 该药已被撤出市场（该药已被撤出市场（19991999年美国年美国FDAFDA） 动物实验显示

18、，长期使用刺激性泻药可能导动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导 致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠 黑变病（与肿瘤关系存争议）黑变病（与肿瘤关系存争议） 建议短期间断使用刺激性泻药建议短期间断使用刺激性泻药 37 药物药物推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级 容积性泻药容积性泻药 欧车前欧车前 级级 B B级级 甲基纤维素甲基纤维素 级级 C C级级 聚卡波非钙聚卡波非钙 级级 C C级级 麦麸麦麸 级级 C C级级 渗透性泻药渗透性泻药 聚乙二醇聚乙二醇 级级 A A级级 乳果糖乳果糖 级级 B B级级 刺激性泻药刺激性泻药 比沙可啶比沙可啶 级级

19、 B B级级* * 番泻叶番泻叶 级级 C C级级 促动力药促动力药普普洛卡必利洛卡必利 级级 A A级级* * Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am2009;19:11739 * * 由目前的便秘指南评审组改编由目前的便秘指南评审组改编 便秘治疗药物的循证医学证据便秘治疗药物的循证医学证据 38 4.3 4.3 精神心理治疗精神心理治疗 对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理 指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理 状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。 避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。 39 便秘的精神心理治疗 建立良好的医患关建立良好的医患关

20、 系系 关注便秘症状和心关注便秘症状和心 理因素的联系理因素的联系 认知疗法认知疗法 认知行为疗法认知行为疗法 催眠疗法催眠疗法 n暗示疗法暗示疗法 n松弛训练松弛训练 n生物反馈疗法生物反馈疗法 (biofeedback) n精神分析疗法精神分析疗法 n药物治疗药物治疗 TCAs SSRI 40 认知行为治疗 向患者说向患者说 明想法明想法 和态度和态度 如何影如何影 响情绪响情绪 和行为和行为 41 建议精神专科处理 严重抑郁和严重抑郁和/ /或自杀倾向或自杀倾向 慢性顽固性疼痛慢性顽固性疼痛 严重的生活能力丧失严重的生活能力丧失 非适应性疾病行为非适应性疾病行为 医患交流困难医患交流困难

21、 对健康特殊的认识对健康特殊的认识 其它明确的精神疾病其它明确的精神疾病 如躯体化障碍、严重焦虑等如躯体化障碍、严重焦虑等 42 4.4 4.4 生物反馈治疗生物反馈治疗 能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量 适用于：适用于： 盆底肌功能障碍所致的便秘（盆底肌功能障碍所致的便秘（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据） STCSTC：有条件者可使用：有条件者可使用 混合型便秘：混合型便秘： 先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药 43 便秘患者的生物反馈治疗 可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗可提高大

22、脑神经支配的结肠活动，治疗STC 有一定疗效有一定疗效 Chiarioni等一项随机对照研究等一项随机对照研究 （1）正常传输型）正常传输型 盆底肌功能障碍便秘有效盆底肌功能障碍便秘有效 （2）STC无效无效 始于六十年代始于六十年代 松弛疗法与生物反馈技术的结合松弛疗法与生物反馈技术的结合 广泛应用于功能性的结直肠病中广泛应用于功能性的结直肠病中 44 Visual/Audio/Verbal Feedback 生物反馈生物反馈-看看 听听 语言语言 45 近期疗效满意近期疗效满意 62.4-93.6% 远期疗效较少报道远期疗效较少报道 国内一组资料总有效率国内一组资料总有效率70.7% 影响

23、疗效因素：影响疗效因素： 生理：直肠膨出生理：直肠膨出 盆底肌下降等盆底肌下降等 心理：依从性心理：依从性 心理社会干预等心理社会干预等 人口学：年龄人口学：年龄 性别性别 病程等病程等 生物反馈治疗的疗效 46 4.5 4.5 其他治疗方法其他治疗方法 益生菌益生菌 中药中药 针灸针灸STCSTC、焦虑抑郁、焦虑抑郁 按摩推拿按摩推拿促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动 骶神经刺激等等骶神经刺激等等 47 便秘的非药物治疗便秘的非药物治疗-中药外治法中药外治法 中药敷脐疗法中药敷脐疗法 （大黄（大黄 金银花等）金银花等） 位埋线疗法位埋线疗法 针刺疗法针刺疗法 耳穴疗法耳穴疗法 综合疗法综合疗法 48

24、4.6 4.6 手术治疗手术治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。 当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时 间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗， 但一定要全面评估，充分了解，但一定要全面评估，充分了解， 掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式 手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术 后应给予必要的药物治疗。后应给予必要的药物治疗。 仅有极少数的患者可获益仅有极少数

25、的患者可获益 于治疗便秘的结肠造瘘术。于治疗便秘的结肠造瘘术。 令人 失望 49 5.5.特殊人群便秘的治疗原则特殊人群便秘的治疗原则 50 5.1 5.1 老年人老年人 便秘原因：缺乏运动、服用药物便秘原因：缺乏运动、服用药物 通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严，对于严 重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。 51 5.2 5.2 妊娠妇女妊娠妇女 增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措 施。施。 容积性泻药（麦麸等）、容积性泻药（麦麸等）、乳果糖乳果糖、聚乙二醇

26、安全、聚乙二醇安全 性好，可选用。性好，可选用。 比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛 应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。 52 5.3 5.3 儿儿 童童 基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。 容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且 耐受性良好。耐受性良好。 粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温 氯化钠溶液灌肠。氯化钠溶液灌肠。 53 5.4 5.4 糖尿病患者糖尿病患者 便秘是糖尿病患者常见的消化道症状便秘是糖尿病患者常见的消化道症状 糖尿病便秘少有特异性的治疗措施糖尿病便秘少有特异性的治疗措施 可尝试使用容积性、渗透性、