肾性骨营养不良

1、2021/3/231 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD) 2021/3/232 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症: 矿物（矿物（Ca、P）VitD和和PTH的紊乱的紊乱; 骨代谢异常骨代谢异常; 骨骼外（血管或软组织）钙化骨骼外（血管或软组织）钙化; CKD-矿物和骨病（矿物和骨病（CKD-MBD） 2021/3/233 肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类 高运转骨病（高运转骨病（high turnover bone disease） 纤维性骨炎（纤维性骨炎（ost

2、eitis fibrosa） 低运转骨病（低运转骨病（low turnover bone disease） 骨软化（骨软化（osteomalacia） 无力性骨病（无力性骨病（adynamic bone disease,ABD） 铝相关骨病（铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病（混合性骨病（mixed bone disease） 2021/3/234 纤维性骨炎纤维性骨炎 由甲状旁腺功能亢进所致由甲状旁腺功能亢进所致,故又称故又称甲旁亢骨病甲旁亢骨病; PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃破骨细胞和成骨细胞代谢活跃,故称高故称高 运转型骨病运转型骨

3、病; 破骨细胞活性强于成骨细胞破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用强于骨骨吸收作用强于骨 形成作用形成作用囊腔形成囊腔形成纤维组织填充纤维组织填充纤维囊性骨纤维囊性骨 骨炎。骨炎。 2021/3/235 肾性骨病的病理分型:正常骨组织 汪关煜等 中华内科杂志 1993,32（7）:448 2021/3/236 肾性骨病的病理分型高运转骨病 2021/3/237 纤维性骨炎纤维性骨炎的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 1,25(OH)2D3缺乏缺乏 CRF时时,肾实质和健存肾单位减少肾实质和健存肾单位减少 1 羟化酶羟化酶 缺乏缺乏 1,25(OH)2D3 生成不足生成不足; 1,25(OH)

4、2D3 可抑制甲状旁腺细胞可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录基因转录 和和mRNA信息的表达信息的表达抑制抑制PTH的合成与分泌的合成与分泌; 该抑制作用强于该抑制作用强于Ca 2+ 对对PTH分泌的抑制作用分泌的抑制作用, 且作用更持久。且作用更持久。 2021/3/238 纤维性骨炎的纤维性骨炎的病因及发病机制（病因及发病机制（） 甲状旁腺细胞甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（受体（VDR）减少）减少及对及对 1,25(OH)2D3 作用的抵抗作用的抵抗 Merke 发现发现:双肾全切双肾全切 6天天,大鼠或狗大鼠或狗甲状旁腺甲状旁腺 细胞细胞VDR数量仅为对照动物的数量仅为对照动物的

5、 50% Naveh 报告报告:正常大鼠喂饲正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂可引起剂 量依赖的甲状旁腺量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调表达上调 提示提示:1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体可调节其甲状旁腺细胞上受体 的数量的数量 2021/3/239 纤维性骨炎纤维性骨炎的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 弥漫型（早期）和结节型（中晚期）弥漫型（早期）和结节型（中晚期） 甲状旁腺增生甲状旁腺增生VDR密度下降密度下降 钙敏感受体（钙敏感受体（calcium-sensing receptor, CaSR） 结节性增生甲状旁腺结节性增生甲

6、状旁腺VDR和和CaSR密度较弥漫性增生者更低密度较弥漫性增生者更低 自分泌机制自分泌机制:即甲状旁腺即甲状旁腺 PTH 的分泌不受高水平的分泌不受高水平Ca或药理剂量或药理剂量 的的1,25(OH)2D3的抑制的抑制 甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的 50-100倍）倍）,PTH大量分泌大量分泌 2021/3/2310 Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy 2021/3/2311 纤维性骨炎纤维性骨炎的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 低钙血症和钙调定点低钙血症和钙

7、调定点(set-point)的升高的升高 低低Ca 2+ PTH ,高高Ca 2+ PTH 钙调定点钙调定点:最大最大PTH分泌量下降分泌量下降50时的血清时的血清 钙水平钙水平, 正常人为正常人为1.0mmol/L,慢性肾衰慢性肾衰 病人为病人为1.26mmol/L 2021/3/2312 纤维性骨炎的病因及机制（纤维性骨炎的病因及机制（） 磷潴留（直接作用磷潴留（直接作用,转录后水平）转录后水平） 刺激刺激PTH的合成与分泌的合成与分泌 可能机制可能机制: 影响影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分甲状旁腺细胞膜磷脂成分 影响细胞内外影响细胞内外钙的流通钙的流通 降低降低VDRVDR 刺激刺激甲状旁腺

8、细胞增生甲状旁腺细胞增生,VDR密度降低密度降低,使其对使其对 1,25(OH)2D3的作用产生抵抗的作用产生抵抗 2021/3/2313 纤维性骨炎纤维性骨炎的病因及发病机制的病因及发病机制() 磷潴留（间接作用）磷潴留（间接作用） 低钙血症低钙血症 CaPTH分泌分泌 抑制抑制1 羟化酶活性羟化酶活性 1 羟化酶活性羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水水 平平 PTH合成和分泌合成和分泌 2021/3/2314 纤维性骨炎纤维性骨炎的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 骨骼对骨骼对PTH作用的抵抗作用的抵抗 磷潴留磷潴留 1,25(OH)2D3水平水平 PTH受体受体 其它其它PTH片

9、段（片段（PTH7-4）的作用）的作用 2021/3/2315 纤维性骨炎纤维性骨炎的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 其它其它 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 酸中毒酸中毒尿钙排泄尿钙排泄负钙平衡负钙平衡CaPTH; 酸中毒酸中毒 1 羟化酶活性羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水平水平 PTH合成和分泌合成和分泌 2021/3/2316 骨软化骨软化 概念概念 骨形成率和矿化率均降低骨形成率和矿化率均降低,但骨矿化作用明显但骨矿化作用明显 落滞后于骨形成作用落滞后于骨形成作用,即主要表现为骨的矿化即主要表现为骨的矿化 障碍障碍,而致板层骨样组织堆积。而致板层骨样组织堆积。 2021/3/2

10、317 肾性骨病的病理分型低运转骨病 2021/3/2318 骨软化骨软化的病因及发病机制的病因及发病机制 铝沉积铝沉积 抑制羟磷灰石的形成和生长抑制羟磷灰石的形成和生长 抑制骨细胞的增殖抑制骨细胞的增殖 抑制骨细胞的活性抑制骨细胞的活性 1,25(OH)2D3的缺乏。的缺乏。 2021/3/2319 无力型骨病无力型骨病 无力型骨病又称再生不良性骨病（无力型骨病又称再生不良性骨病（aplastic bone disease,ABD）; 骨转化率和矿化度降低骨转化率和矿化度降低,且骨矿化障碍与骨形成障碍相平且骨矿化障碍与骨形成障碍相平 行行,故骨样组织量不增加故骨样组织量不增加; 本病首先报告

11、于本病首先报告于20世纪世纪80年代年代,90年代以来年代以来,其发病率进其发病率进 行性上升。近年报告行性上升。近年报告,透析患者透析患者ABD的发病率介于的发病率介于15- 60%之间之间,透析前患者可高达透析前患者可高达30%。 2021/3/2320 无力型骨病无力型骨病的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 其确切的发病机理尚不明确其确切的发病机理尚不明确,可能相关因素可能相关因素: 相对甲状旁腺功能低下（或相对甲状旁腺功能低下（或PTH的过度抑制）的过度抑制） 钙盐摄入过多钙盐摄入过多 透析液钙浓度过高透析液钙浓度过高 活性使用过度活性使用过度 2021/3/2321 无力型骨病无

12、力型骨病的病因及发病机制（的病因及发病机制（） 无力型骨病的可能相关因素无力型骨病的可能相关因素: 老年老年; 糖尿病糖尿病; 尿毒症毒素尿毒症毒素; 某些生长因子和细胞因子的作用。某些生长因子和细胞因子的作用。 2021/3/2322 铝相关骨病铝相关骨病 由于铝在骨中沉积由于铝在骨中沉积,影响骨的矿化和生长影响骨的矿化和生长: 骨软化骨软化; 无力型骨病无力型骨病 90年代中期以前年代中期以前,发病率可高达发病率可高达50-66%; 近些年来近些年来,由于减少了含铝磷结合剂的使用和透由于减少了含铝磷结合剂的使用和透 析用水的改善析用水的改善,使其发病率已大为降低使其发病率已大为降低,仅为仅

13、为4%。 2021/3/2323 肾性骨病的病理分型 铝线 汪关煜,朱萍等,中华内科杂志,1996,35（1）:36-40 2021/3/2324 铝相关骨病的原因及发病机制铝相关骨病的原因及发病机制 可能与下列因素有关可能与下列因素有关 铝的排泄障碍铝的排泄障碍; 含铝磷结合剂的应用含铝磷结合剂的应用; 透析用水铝污染透析用水铝污染; 铁缺乏铁缺乏,可增加铝中毒的危险可增加铝中毒的危险; 其它。其它。 2021/3/2325 肾性骨营养不良的临床表现（肾性骨营养不良的临床表现（） 慢性肾病早期慢性肾病早期,常无明显症状常无明显症状; 晚期可表现为晚期可表现为: 肌肉酸痛、无力肌肉酸痛、无力,

14、 骨骼疼痛、病理性骨折或变形骨骼疼痛、病理性骨折或变形, 关节疼痛关节疼痛, 自发性跟腱断裂自发性跟腱断裂; 2021/3/2326 肾性骨营养不良的临床表现（肾性骨营养不良的临床表现（） 转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围、转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围、 眼和内脏等）眼和内脏等）; 皮肤瘙痒皮肤瘙痒,严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿 毒症性小动脉钙化病（毒症性小动脉钙化病（ 即即“钙化防御钙化防御” ） 儿童生长发育迟缓。儿童生长发育迟缓。 2021/3/2327 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 骨组织活检骨组织活检 诊断肾性骨营养不

15、良金标准诊断肾性骨营养不良金标准; 具有创伤性具有创伤性,患者不易接受患者不易接受; 需配备有一定经验的专业技术人员需配备有一定经验的专业技术人员; 因此因此,作为肾性骨病的临床诊断方法作为肾性骨病的临床诊断方法,骨活检未骨活检未 能得到普及能得到普及,亦未能成为肾性骨营养不良的常亦未能成为肾性骨营养不良的常 规检查规检查; 2021/3/2328 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 骨组织活检骨组织活检 若出现以下情况若出现以下情况,则应考虑骨活检检查则应考虑骨活检检查,有利于骨病的有利于骨病的 诊断诊断: 非外伤骨折非外伤骨折; 怀疑铝相关骨病怀疑铝相关骨病; PTH在在400

16、-600pg/ml时时,发生持续性高钙血症。发生持续性高钙血症。 2021/3/2329 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 影像学检查影像学检查 放射线放射线 双能双能X线吸光测定法线吸光测定法(DEXA) 、定量、定量CT(QCT) 具有精确度高、时间短及射线量低等特点具有精确度高、时间短及射线量低等特点,常用于骨密常用于骨密 度的检测度的检测; 但是但是,骨密度与骨组织形态学改变的相关性差骨密度与骨组织形态学改变的相关性差,因此放因此放 射线检查对肾性骨病的诊断帮助不大射线检查对肾性骨病的诊断帮助不大;且其敏感性又不且其敏感性又不 如甲状旁腺激素（如甲状旁腺激素（PTH）等生

17、化指标）等生化指标; 2021/3/2330 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 影像学检查影像学检查 放射线放射线 双能双能X线吸光测定法线吸光测定法(DEXA) 、定量、定量CT(QCT) 所以临床工作中对肾性骨病的诊断所以临床工作中对肾性骨病的诊断,放射学检查的放射学检查的 应用并不多应用并不多,大多用于对有骨痛等症状患者的检查大多用于对有骨痛等症状患者的检查; X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的 作用。作用。 2021/3/2331 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 超声、超声、MRI及及CT等等 对甲状旁腺

18、对甲状旁腺,除检测血清除检测血清PTH水平以了解其功能状态外水平以了解其功能状态外,尚可通过尚可通过 超声、超声、MRI及及CT等影像学技术评估其形态和大小等影像学技术评估其形态和大小; 甲状旁腺腺体体积的大小可预测继发甲状旁腺功能亢进的轻重和对甲状旁腺腺体体积的大小可预测继发甲状旁腺功能亢进的轻重和对 治疗的敏感程度。一般地治疗的敏感程度。一般地,若腺体的体积超过若腺体的体积超过0.5 cm3 或直径超过或直径超过 1cm 者者,活性维生素活性维生素D的治疗常不能缩小增生的腺体的治疗常不能缩小增生的腺体,并且难以控制并且难以控制 血清血清PTH 水平水平; 因此因此,甲状旁腺腺体大小的评估可

19、预测甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺腺体大小的评估可预测甲状旁腺功能亢进和/或骨病或骨病 的预后及对维生素的预后及对维生素D类似物的治疗反应。类似物的治疗反应。 2021/3/2332 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 生化指标生化指标 PTH PTH是影响骨代谢的重要生长因子之一是影响骨代谢的重要生长因子之一, PTH水平的高低与骨运转状态直接相关水平的高低与骨运转状态直接相关; PTH150-200pg/ml,诊断高运转骨病时诊断高运转骨病时, 敏感性为敏感性为93%,特异性为特异性为77%; 2021/3/2333 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 生化指标生化指标

20、 PTH PTH200pg/ml,同时同时Ca10.0mg/dl时时,诊断高运转骨病时诊断高运转骨病时,敏感性敏感性 为为85%,特异性可达特异性可达100%; PTH20ng/ml,高度提示高转运骨病高度提示高转运骨病; BAP12.9 ng/ ml时时,诊断低转运骨病的敏感性为诊断低转运骨病的敏感性为100%,特异性为特异性为 93.7%; 其它其它:骨钙素（骨钙素（BGP） 、型前胶原羧基前肽（型前胶原羧基前肽（PICP）及）及型胶原型胶原 羧基调聚肽（羧基调聚肽（ICTP ) 。 2021/3/2336 肾性骨营养不良的诊断（肾性骨营养不良的诊断（） 去铁胺试验去铁胺试验 诊断铝相关骨

21、病的可靠指标诊断铝相关骨病的可靠指标; 机理机理 去铁胺为一螯合剂去铁胺为一螯合剂,可与三价阳离子如可与三价阳离子如Al3 或 或Fe3 离子结合形成 离子结合形成 复合物。因此复合物。因此,当予患者摄入一定量的去铁胺后当予患者摄入一定量的去铁胺后,去铁胺可与组织内去铁胺可与组织内 多余的铝结合而进入循环中多余的铝结合而进入循环中; 常用方法常用方法 是以去铁胺是以去铁胺40mg/kg体重加入体重加入5%葡萄糖液葡萄糖液200ml中于透系析后中于透系析后30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注,测定此次透析前（给去铁胺前）和下次透析前（即测定此次透析前（给去铁胺前）和下次透析前（即 给药给药44小时

22、后）的血清铝含量小时后）的血清铝含量,两者差值超过两者差值超过150g/L者为试验阳性。者为试验阳性。 2021/3/2337 肾性骨营养不良肾性骨营养不良的治疗的治疗 治疗目标治疗目标: 维持正常或理想的维持正常或理想的Ca、P和和CaP及及PTH水平水平; 防治或逆转继发性甲状旁腺亢进防治或逆转继发性甲状旁腺亢进; 防治骨软化和无力性骨病防治骨软化和无力性骨病; 防治转移性钙化防治转移性钙化 2021/3/2338 K/DOQI慢性肾病临床实践指南血慢性肾病临床实践指南血iPTH、 Ca、P和和CaP的目标值的目标值 CKD GFR iPTH Ca P CaP Stage (ml/min)

23、 (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 正常正常 2.7-4.6 55 4 15-29 70-110 正常正常 2.7-4.6 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 or dialysis 2021/3/2339 纤维性骨炎的治疗 2021/3/2340 一、减少磷潴留一、减少磷潴留,纠正高磷血症纠正高磷血症 血磷靶值血磷靶值: 3.50-5.50 mg/dl or 4.03-4.95 mg/dl ? 2021/3/2341 限制饮食中磷的摄入限制饮食中磷的摄入 600800 mg/d 当当GFR 7.0

24、 mg/dl 时使用时使用,使用一般不超过使用一般不超过4-6周。周。 2021/3/2343 磷结合剂的应用（磷结合剂的应用（） 1980-90s 钙盐钙盐:碳酸钙碳酸钙(40%)、醋酸钙、醋酸钙(25%) 剂量剂量(元素钙元素钙): 9.5mg/dl 可达可达3.6g, 若血若血 Ca11.0mg/dl）发生率高）发生率高, 22-50% 2021/3/2344 磷结合剂的应用（磷结合剂的应用（） 非含钙和铝的肠道磷结合剂非含钙和铝的肠道磷结合剂 盐酸司维拉姆（盐酸司维拉姆（Sevelamer hydrochloride,RenaGel ） 阳离子聚合物阳离子聚合物; 高钙血症发生率低高钙

25、血症发生率低,5%; 降低降低LDL-C,升高升高HDL-C。 2021/3/2345 磷结合剂的应用（磷结合剂的应用（） 非含钙和铝的肠道磷结合剂非含钙和铝的肠道磷结合剂 碳酸镧（碳酸镧（lanthanum carbonate） 稀有土壤元素稀有土壤元素 疗效等同疗效等同Al(OH)3 ,优于碳酸钙或优于碳酸钙或RenaGel ; 剂量剂量1500-3000mg/d; 可有恶心、呕吐等反应可有恶心、呕吐等反应,但逐渐消失但逐渐消失;长长 期服用的不良反应尚不清楚。期服用的不良反应尚不清楚。 2021/3/2346 磷结合剂的应用（磷结合剂的应用（） 非含钙和铝的肠道磷结合剂非含钙和铝的肠道磷

26、结合剂 镁盐镁盐,氢氧化镁、碳酸美氢氧化镁、碳酸美 疗效相对差疗效相对差; 胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使 其剂量受到限制其剂量受到限制,进而影响其疗效进而影响其疗效 常需要调整透析液镁的浓度常需要调整透析液镁的浓度 2021/3/2347 透析模式的调整透析模式的调整 常规血液透析（常规血液透析（ 小时次小时次,次周次周,Qb 200-300ml/min,Qd 500ml/min） 清除约清除约900mg/次次 常规血液透析滤过常规血液透析滤过 清除约清除约1030-1700mg/次次 短时每日透析（短时每日透析（ 1.5-2.5小时次小

27、时次,6-7次周次周,Qb 450ml/min,Qd 500ml/min ） 缓慢夜间透析缓慢夜间透析（ 6-8小时次小时次,6-7次周次周,Qb 150-300ml/min,Qd 300ml/min ） 可以更有效的清除磷酸盐可以更有效的清除磷酸盐,治疗治疗5个月后可以停用磷结合剂个月后可以停用磷结合剂 2021/3/2348 二、纠正低钙血症二、纠正低钙血症 据据GFRGFR血钙水平决定补钙的剂量血钙水平决定补钙的剂量 GFR 40-10ml/minGFR 40-10ml/min, , 1.2-1.5g/d1.2-1.5g/d GFR GFR10ml/min10ml/min, , 1.0-

28、2.0g/d1.0-2.0g/d 2021/3/2349 三、活性维生素三、活性维生素D制剂的应用制剂的应用 最常用者最常用者: :1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 、 、1-(OH)D1-(OH)D3 3 1-(OH)D1-(OH)D3 3主要经肝脏主要经肝脏25-25-羟化酶的作用转化为羟化酶的作用转化为 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3而起作用而起作用 作用作用: :增加肠道增加肠道CaCa、P P的吸收的吸收; ; 抑制抑制PTHPTH的合成与分泌的合成与分泌; ; 抑制骨的吸收和促进骨的矿化。抑制骨的吸收和促进骨的矿化。 用于用于: :CKDCKD

29、高运转骨病和顽固性低钙血症高运转骨病和顽固性低钙血症 2021/3/2350 ( (一一) )传统传统1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3口服疗法口服疗法 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 0.25-1.0g qd po 0.25-1.0g qd po; ; 1-(OH)D1-(OH)D3 3 0.25-1.5g qd po 0.25-1.5g qd po; ; 应用时机应用时机:PTH 150pg/ml(:PTH 150pg/ml(正常值高限的正常值高限的 3 3 倍倍);); 此法用于治疗继发性甲旁亢（此法用于治疗继发性甲旁亢（SHPTSHPT）及肾性骨病已

30、有数十年）及肾性骨病已有数十年; ; 对轻中度对轻中度SHPTSHPT有一定疗效有一定疗效, ,并可增加骨质及骨密度而治疗肾性骨病并可增加骨质及骨密度而治疗肾性骨病; ; 但对某些严重但对某些严重SHPTSHPT及严重纤维性骨炎或骨软化来说及严重纤维性骨炎或骨软化来说, ,长期服用长期服用 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3,常由于发生高钙血症而不得不减量或停用常由于发生高钙血症而不得不减量或停用, ,因而难以获因而难以获 得满意的疗效得满意的疗效 2021/3/2351 (二二) 1,25(OH)2D3冲击疗法冲击疗法 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次次/

31、周周 po 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次次/周周 iv 应用时机应用时机:PTH :PTH 正常值高限的正常值高限的 5-6 5-6 倍倍 优点优点:迅速达到血迅速达到血1,25(OH)2D3峰值浓度峰值浓度; 疗效更快、更好疗效更快、更好; 高钙、高磷血症发生率更低高钙、高磷血症发生率更低; 对大部分严重或顽固性对大部分严重或顽固性SHPT仍然有效仍然有效 2021/3/2352 K/DOQI慢性肾病临床实践指南推荐的慢性肾病临床实践指南推荐的 1,25(OH)2D3用法用法 1,25(OH)2D3 iPTH Ca P CaP 静脉静脉 口服口服 (pg/ml) (m

32、g/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) (g/次次,3/w) (g/次次,3/w) 0.5-1.5 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1.0-4.0 600-1000 9.5 5.5 1000 10.0 5.5 300 pg/mlPTH 300 pg/ml时开始应用。时开始应用。 2021/3/2354 五、甲状旁腺局部注射五、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3（） 适应症适应症 腺体直径腺体直径1cm 或体积或体积0.5cm3,PTH水平难以控制水平难以控制, 1,25(OH)2D3冲击治疗常有抵抗冲击治疗常有抵抗; 方法方法 超声引导下超声引

33、导下; 局部局部1,25(OH)2D3溶液溶液(1g/ml) , 3次次/周周(非透析日非透析日); 注射的溶液量为增注射的溶液量为增 生腺体容积的生腺体容积的70-90%,; 2周后继以周后继以1,25(OH)2D3口服冲击治疗。口服冲击治疗。 2021/3/2355 甲状旁腺局部注射甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3 （） 优点优点 抑制抑制PTHPTH合成和分泌的作用更强合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低高钙高磷血症的发生率更低 不足不足 有一定创伤性有一定创伤性 局部注射局部注射1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3的剂量及疗程的剂量及疗程 ? ? 2021

34、/3/2356 六、甲状旁腺局部注射乙醇（六、甲状旁腺局部注射乙醇（） 机理机理 硬化增生的腺体组织硬化增生的腺体组织, ,抑制抑制PTHPTH的合成和的合成和/ /或分泌及或分泌及 甲状旁腺组织增生甲状旁腺组织增生; ; 增加甲状旁腺组织对增加甲状旁腺组织对1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3治疗的敏感性。治疗的敏感性。 方法方法 超声引导下甲状旁腺注射乙醇超声引导下甲状旁腺注射乙醇; ; 注射剂量注射剂量: :甲状旁腺体积的甲状旁腺体积的70%,70%,若腺体直径超过若腺体直径超过 1cm,1cm,则为其体积的则为其体积的50%,50%,每周一次每周一次, ,可重复注射可重复

35、注射; ; 2021/3/2357 甲状旁腺局部注射乙醇疗法（甲状旁腺局部注射乙醇疗法（） 若各个腺体均增大若各个腺体均增大,首次注射甲状旁腺增生首次注射甲状旁腺增生 最显著者最显著者, ,并按大小顺序分别注射乙醇。并按大小顺序分别注射乙醇。 监测监测PTHPTH水平变化水平变化, ,必要时可续以必要时可续以1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 口服冲击疗法口服冲击疗法; ; 乙醇注射疗法的适应症及注射次数和剂量等乙醇注射疗法的适应症及注射次数和剂量等 有待进一步研究有待进一步研究。 2021/3/2358 七、甲状旁腺次全切除术七、甲状旁腺次全切除术（） 指征指征 合并顽固性高

36、钙血症合并顽固性高钙血症; ; PTHPTH水平严重升高伴难以控制的瘙痒水平严重升高伴难以控制的瘙痒; ; 明显的软组织钙化明显的软组织钙化( (尤其是心血管钙尤其是心血管钙 化、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者化、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者) ); ; 缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者。缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者。 2021/3/2359 七、甲状旁腺次全切除术七、甲状旁腺次全切除术(II) 术后宜注意术后宜注意 低钙血症低钙血症, ,宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活 性维生素性维生素D D3 3治疗治疗; ; 低磷血症低磷血症(3.0mg/dl),(

37、3.0mg/dl),宜停用磷结剂宜停用磷结剂; ; 甲状旁腺功能减低甲状旁腺功能减低, ,可能与手术切除甲状旁腺组织可能与手术切除甲状旁腺组织 过多或甲状旁腺全切除有关过多或甲状旁腺全切除有关, ,较少见较少见; ; 甲旁亢复发甲旁亢复发, ,较多见较多见, ,可能与手术余留的甲状旁腺可能与手术余留的甲状旁腺 组织增生有关组织增生有关, ,需予活性需予活性D D3 3治疗或再次手术治疗治疗或再次手术治疗 2021/3/2360 八、其它八、其它 降钙素降钙素(calcitonin,CT)(calcitonin,CT)的应用的应用 CTCT可促进钙向骨转移可促进钙向骨转移, ,增强骨的矿化作用增强骨的矿化作用; ; 减轻骨痛减轻骨痛, ,该作用可能与增加内菲肽分泌有关该作用可能与增加内菲肽分泌有关; ; 钙离子阻滞剂的应用钙离子阻滞剂的应用, ,阻滞阻滞PTHPTH促进钙离子的促进钙离子的 细胞内沉积作用细胞内沉积作用; ; 析液钙浓度的调节析液钙浓度的调节; ; 肾上腺能阻滞剂的应用肾上腺能阻滞剂的应用: :如心得安如心得安, ,可降低血可降低血 PTHPTH水平水平, ,其机制尚不清楚其机制尚不清楚; ; 转基因治疗转基因治疗 2021/3/2361 铝相关骨病的治疗铝相关骨病的治疗 2021/3/2362 减少铝的摄入减少铝的摄入 避免使用含铝磷结合