护士执行医嘱中应注意的问题

1、1 关于医嘱关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达 的医学指令。 是根据患者病情制订的诊疗计划， 是护士执行各项治疗的依据。 医嘱由医生护士共同完成。 2 医嘱的法律效力医嘱的法律效力 医嘱也是医疗事故处理条例 所规定的法庭证据。 侵权责任法的实施，已没有 主观病历和客观病历之分，患方可以 复印所有的病历资料！ 发生纠纷的病历中任何一个地方 （包括医嘱）被发现作假，整份病历 就会失去法律效力，医疗机构就会被 直接推定有错负全责！负全责！ 3 医嘱的分类医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径 分为长期医嘱、临时医嘱、书面 医嘱、口头医嘱等 口头医嘱、书面医嘱口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱、临时医

2、嘱长期医嘱、临时医嘱 4 长期医嘱的概念长期医嘱的概念 长期医嘱是指执行两次 以上的定期医嘱,有效时间在 24小时以上，当医生注明停 止时间后失效 5 规范的长期医嘱单设计及内容规范的长期医嘱单设计及内容 长期医嘱包括患者姓名、科别、 床号、住院（病历）号、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名 黑色黑色 6 长期医嘱内容的下达顺序长期医嘱内容的下达顺序 疾病护理常规、护理级别、 饮食、病重或病危（非病重病危 不写）、体位要求、特殊处理 （监测血压、脉搏、呼吸Q2h、 记录出入量、雾化等） 、常用 口服药、注射用药、静脉用药。 7 临时医嘱的概念

3、临时医嘱的概念 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间 在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断 性的一次性检查、处置、临时用药。 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、 手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等; 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。 8 规范的临时医嘱单设计及内容规范的临时医嘱单设计及内容 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床 号、住院（病历）号、页码、日期、下达 医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执 行时间、执行护士签名等。 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时 处置、临时治疗、病危病重、出院、转床 等执行记录。 红色红色 9 医嘱单

4、在病历中的排列位置医嘱单在病历中的排列位置 运行病历中医嘱单的排列顺序： 体温单长期医嘱单临时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排) 出院病历中医嘱单的排列顺序： -长期医嘱单临时医嘱单体温单 排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排) 10 关于执行医嘱关于执行医嘱 资质：取得护士执业资格的注 册护士方可处理和执行医嘱 执行医嘱是护理人员实施治疗、 护理主要职责，其正确与否直接关 系到患者的疗效、安全和康复 11 临床工作中常见的医嘱问题临床工作中常见的医嘱问题 一、医生、护士字迹潦草不规范 二、医嘱不规范、剂量不清楚 三、部分护理治疗未上长期医嘱执行单。 如：“雾化吸入”、“膀胱冲洗”

5、等。 四、取消医嘱不规范。 12 临床工作中常见的医嘱问题临床工作中常见的医嘱问题 五、临时医嘱未签字或代替执行医嘱 者签字现象普遍 六、处理见习期未取得执业医师资 格，又未经上级医师审阅签字的 医嘱 七、医师开医嘱时间随意性强 13 临床工作中常见的医嘱问题临床工作中常见的医嘱问题 八、漏执行医嘱： （1）护士执行时未逐行审阅 （2）医师下达医嘱后与护士沟通不及时 （3）医师忘开医嘱 九、执行错误医嘱或重复执行医嘱 （1）医生责任心、专业知识缺乏 （2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中 的错误 （3）因工作忙让实习医生代下医嘱 （4）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时 签字 1

6、4 临床工作中常见的医嘱问题临床工作中常见的医嘱问题 十、医护沟通不到位。皮试结果未十、医护沟通不到位。皮试结果未 及时反馈；外科医生上手术台及时反馈；外科医生上手术台 后，医嘱有偏差，医、护不能后，医嘱有偏差，医、护不能 及时沟通造成医嘱的执行延误及时沟通造成医嘱的执行延误 十一、收费错误十一、收费错误 15 护士执行医嘱中常见的问题护士执行医嘱中常见的问题 一、对医嘱概念模糊、随意执行。如：一、对医嘱概念模糊、随意执行。如： 口头医嘱的监控薄弱，多表现在夜口头医嘱的监控薄弱，多表现在夜 间或独立值班时，当患者出现不间或独立值班时，当患者出现不 适，报告当班医师，而后者拒绝探适，报告当班医师

7、，而后者拒绝探 视，从护士或陪护口中了解症状视，从护士或陪护口中了解症状 后，给护士下达口头医嘱，碍于情后，给护士下达口头医嘱，碍于情 面，护士未认真履行自已的监督职面，护士未认真履行自已的监督职 责，随意执行，事后未及时督促医责，随意执行，事后未及时督促医 师补开医嘱。师补开医嘱。 16 护士执行医嘱中常见的问题护士执行医嘱中常见的问题 二、用药过程中出现不良反应，未及时停二、用药过程中出现不良反应，未及时停 止医嘱，护士继续执行引起病情变化。止医嘱，护士继续执行引起病情变化。 三、因检查、转院、出院等特殊情况，医三、因检查、转院、出院等特殊情况，医 生医嘱不规范，导致护患纠纷。生医嘱不规范

8、，导致护患纠纷。 四、无医嘱，擅自处理。四、无医嘱，擅自处理。 五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能 力差，安全意识谈薄。力差，安全意识谈薄。 17 护士执行医嘱中常见的问题护士执行医嘱中常见的问题 六、执行时间有误 七、项目填写不全 （1）不及时填写执行时间造成重复执行 （2）药敏未及时填写实试结果。 八、电子医嘱常见输入问题，忽视查对制度 输入对象错误；输入药物名称、单位、 用法、剂量错误；医嘱多输或少输入 18 发生相关医嘱不良事件的原因分析发生相关医嘱不良事件的原因分析 1 1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到

9、位 2 2、法律意识淡薄、法律意识淡薄 对对护士条例护士条例、医疗医疗 事故处理条例事故处理条例学习掌握不够，对怎样防学习掌握不够，对怎样防 止医疗纠纷未引起充分重视。止医疗纠纷未引起充分重视。 19 发生相关医嘱不良事件的原因分析发生相关医嘱不良事件的原因分析 3 3、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保 护意识差。护意识差。 典型违规医嘱：药物剂量错误、药物浓度错误、典型违规医嘱：药物剂量错误、药物浓度错误、 给药途径错误、药物配物错误、溶媒使用错误、给药途径错误、药物配物错误、溶媒使用错误、 药物名称错误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、药物名称错

10、误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、 医嘱前后矛盾、漏开医嘱等医嘱前后矛盾、漏开医嘱等 违规使用口头医嘱违规使用口头医嘱 违规使用尚未认可的治疗方法违规使用尚未认可的治疗方法 20 发生执行医嘱不良事件的原因分析发生执行医嘱不良事件的原因分析 4 4、医嘱阅读不详查对不严，不能严格、医嘱阅读不详查对不严，不能严格 把关把关 5 5、签名签时不严谨，缺乏三严作风、签名签时不严谨，缺乏三严作风 6 6、责任心差、粗心大意、责任心差、粗心大意 7、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 8 8、护士缺乏基本药学知识，临床经验、护士缺乏基本药学知识，临床经验 不足不足 21 发生执行医嘱不良事件的原因分析发生执行

11、医嘱不良事件的原因分析 9 9、护士对医嘱中问题习以为常。、护士对医嘱中问题习以为常。 1010、医生对医嘱中的问题不够重视。、医生对医嘱中的问题不够重视。 11 11、护士缺乏严谨的工作态度，将错误的、护士缺乏严谨的工作态度，将错误的 认识和人际关系应用的工作当中，该认识和人际关系应用的工作当中，该 抵制的不良医嘱行为未抵制，该坚持抵制的不良医嘱行为未抵制，该坚持 原则的未坚持。原则的未坚持。 22 存在的安全隐患存在的安全隐患 1、提高了护患纠纷的发生率、提高了护患纠纷的发生率 2、降低了护理工作的可信度、降低了护理工作的可信度 3、破坏了医患之间严谨的协作关系、破坏了医患之间严谨的协作关

12、系 4、降低了患者的满意度、降低了患者的满意度 23 学习学习侵权责任法侵权责任法 自2002年起，医疗案件就适用举证责任 倒置，医疗机构的举证一直处于被动和压 力状态。 侵权责任法对此做了改革，这对医 疗机构是一个好消息。但我们也要注意， 当出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁” 病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否 正确，直接推定医疗机构有过错，必须承 担法律责任。而衡量“伪造”、“篡改”、 “销毁”的标准就是是否遵守法定书写和 修改制度。 24 学习学习侵权责任法侵权责任法 侵权责任法对医疗损害规定两 种举证责任，即： 一般情况下由患者承担过错举证 责任，特殊情况下推定医方有过错， 也就是

13、加重医方的举证责任。 侵权责任法第58条就是过错 推定责任。 25 落实落实护士条例护士条例 护士条例护士条例护士义务中关于违法违规医嘱 的规定成为护理管理的热点。护士如执行了 违法违规医嘱有无责任？如有，将如何定性？ 两方观点： A：护士执行违法违规医嘱，明显违背护 士条例关于护士义务十七条之规定，应承 担一切相应后果。 B：如非明确错误医嘱，或者护士已经提出 疑问而由于医师拒绝等原因而导致继续执行 而产生后果，护士无责任。 26 落实落实护士条例护士条例 护士条例为护士应对违法违规 医嘱明确了应对方向，相关案例则 为护理管理敲响了警钟，对违法违 规医嘱的监管势在必行。否则，等 待我们的，很

14、可能会登上法律的审 判台。 27 落实落实护士条例护士条例 护士条例护士条例关于对违法违规医嘱的规定关于对违法违规医嘱的规定 明确指出护士对合作伙伴医生的诊疗 方案具有监管的责任具有监管的责任。护士执行有违反法 律、法规、规章或诊疗技术规范规定的医 嘱，由此产生后果的，护士应承担相应的 法律责任。 医生执意不改，护士应及时报告。若继 续执行该错误医嘱导致后果的，护士同样 须承担连带责任。 28 落实落实护士条例护士条例 责任轻重判断责任轻重判断行政处分： 责令改正给予警告暂停执业 活动吊销其护士执业证书 造成医疗事故的，按照医疗事 故处理条例相关规定处理。 29 规范执行医嘱与保障患者安全规范

15、执行医嘱与保障患者安全 临床医疗工作是分别由几 个不同的工作职责岗位共同完 成的，要保证每个环节安全无 误才能最后保证患者安全，所 以无论在什么情况下，临床各 环节的人员有效配合和沟通是 保证患者安全的重要环节。 30 规范执行医嘱与保障患者安全规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可遇到一些特殊情况， 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱； 正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱， 而患者又急需处理；患者突然出现病情变 化，医生不能立即到达现场给患者紧急处 理。在这些特殊情况下，医生可以使用口 头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医 疗安全，对此要有严格的管

16、理措施。 31 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之二：严格执行在特殊情 况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱。 主要措施: 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行 有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 用口头或电话通知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医 嘱，护士应向医生重述，在执行时实 施双重检查。32 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医 务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医 嘱。 主要措施: 3、接获口头或电话通

17、知的患者“危急值”或 其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进 行复述确认无误后方可提供医师使用。 33 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 患者安全目标之五：提高用药安全 主要措施： 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 2、有误用风险的药品管理制度规范。 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应 有严格核对程序，且有签字证明。 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要 注意药物配伍禁忌。 34 患者安全目标中与执行医嘱有关的目标患者安全目标中与执行医嘱有关的目标 5、输液操作规范与安全管理制度，有预防输液 反应措施，

18、医院能集中配制或病区有配制专 用设施。 6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度 和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证明。 7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药 的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服 务指导。 8、合理使用抗菌药物。 35 病历书写基本规范病历书写基本规范对医嘱的相关规定对医嘱的相关规定 医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应 当只包含一个内容、并注明下达时间，应当 具体到分钟。 1医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容，并注明下达时间， 采用24小时制应当具体到分钟。 2静脉输入多种药物时

19、，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”字样，医生签全名，并 通知护士。 36 病历书写基本规范病历书写基本规范对医嘱的相关规定对医嘱的相关规定 4.长期医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏 内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每 执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注 明执行时间。 5.临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的 临时医嘱应严格在指定时间内执行。（即刻 医嘱执行时间不超过15分钟）。过期尚未执 行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注 明执行时间并签名。 37 护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱 因抢

20、救急危重患者需要下达口头医嘱时， 医生准确的下达，护士复述一便，医护双 方确认无误，双重检查，护士执行。 护士执行后将相关物品留存。（药物、安 瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记 录本中。 抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补 记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。 38 护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要

21、用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。 39 护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱 3、护士是医嘱的直接执行者，应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认，现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后，应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证， 以备核查。 40 护士怎样正确执行口头医嘱护士怎样正确执行口头医嘱 4、应在抢救结束后，尽快完成已 执行的口头医嘱的补记工作，在2h 内据实补记. 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名，执 行护士确认签字后医生方可离开。 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。 41 护士怎样正确执行口头医嘱护士怎

22、样正确执行口头医嘱 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时 使用。 7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱的正确实施，保证患者安全，同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。 42 严格执行核心制度严格执行核心制度 执行医嘱制度、查对制度、交接班执行医嘱制度、查对制度、交接班 制度、给药制度、抢救工作制度、医务人制度、给药制度、抢救工作制度、医务人 员沟通制度等员沟通制度等 人人知晓制度人人知晓制度 工作中落实工作中落实 43 正确认识理解医嘱内容正确认识理解医嘱内容 护士执行医嘱时首先应逐行审阅、辨别，当医嘱中 有含糊不清的内容或医嘱字迹不清楚、医嘱有疑问或违 反超常规

23、医嘱等，要及时与医生沟通，查清无误后方可 执行。必要是让其更改医嘱。 病人对正执行医嘱有疑问时，护士应核实无误后方 可执行。 护士在同一时间段有大量待处理医嘱时，应首先判 断或与医生做好沟通，根据医嘱的轻重缓级，合理及时 的安排执行顺序，保证即刻医嘱以最快的速度执行。 对执行医嘱的范畴敢于坚持原则，不讲人情观念， 认真履行自已的职责，才能杜绝在执行医嘱过程中的安 全隐患。 44 提高护士识别错误医嘱、违规医嘱的能力提高护士识别错误医嘱、违规医嘱的能力 科室经常组织护士学习安全知识、科室经常组织护士学习安全知识、 相关的法律法规、相关的法律法规、护士条例护士条例 、 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 、从法律的高、从法律的高 度认识职业的责任、权利和义务；用度认识职业的责任、权利和义务；用 法律知识规范自已的护理行